危重症患者镇静镇痛治疗

一、概述

疼痛未能有效缓解疼痛和应激对ICU（Intensive Care Unit）患者的负面影响是显著和持久的。疼痛是ICU患者最为关注的问题之一，也是造成患者睡眠不足的主要原因。所谓镇静镇痛治疗，是指通过应用药物的手段，缓解或消除患者疼痛，减轻或预防患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺利性遗忘的治疗。由于疾病本身的影响，加上不良心理刺激，危重症患者经常会有焦虑、痛苦、绝望、躁动、不合作的情绪反应。为了消除或减轻患者的痛苦及躯体或心理不适感，使其能顺利接受各种检查或治疗，对机械通气患者和部分非机械通气患者采取镇痛镇静措施，使其不感知或遗忘在病情危重阶段的各种痛苦，有利于疾病的恢复，体现了人性化的医疗服务。目前，镇静及镇痛治疗已成为危重症患者综合治疗的重要组成部分。

危重症患者应用镇静镇痛药物的治疗的获益：降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤，减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，诱导遗忘，提高舒适度和安全感；保证床边诊疗措施的及时实施，降低并发症和意外情况的发生；对于机械通气患者，缓解人机对抗，可改善通气；合理的镇静镇痛还可预防和治疗谵妄和认知障碍。

二、危重症患者的疼痛管理策略。

     国外相关指南认为ICU的疼痛发生率非常高，ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理时，经常经历疼痛，心脏外科患者疼痛甚为常见，且未得到良好治疗，且女性疼痛甚于男性；成人ICU中操作性疼痛甚为常见。

目前国内临床上使用的疼痛评估量表很多，数字疼痛强度量表（NRS）就是比较常用的评估量表，但此类量表都需要患者具有一定的自我报告及沟通能力。当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛。IPAD指南推荐对所有ICU成人患者常规进行疼痛监测；除脑损伤外的ICU患者外，若患者运动功能完善，具有可观察的行为，又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为检测尺度是行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）和重症疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）。

危急重患者的疼痛治疗原则，提倡对ICU患者进行其它有创性或可能造成疼痛的操作时，须进行预镇痛或/和非药物干预缓解疼痛。建议治疗重症患者非神经病性疼痛时，考虑以静脉用阿片类药做一线选择；同时联合应用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或完全不用阿片类药），以减轻阿片类药物相关副作用。

 三、临床常用的镇静镇痛药物

（一）镇静药物

丙泊酚（propofol）是一种新型的静脉麻醉药，具有良好的镇静和催眠作用，但无止痛作用。它是一种脂溶性制剂，起效快，静脉给药后1～2分钟内起效；苏醒快，中断用药后患者可迅速恢复意识；在体内几乎无蓄积；与咪达唑仑合用，被推荐用于ICU内的短时间（24小时）镇静。不良反应为低血压和心肌抑制。丙泊酚对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气患者的镇静。单次静脉注射剂量：1～2mg/kg；持续静注剂量：0.5～1.5mg/(kg·h)；对呼吸与循环呈剂量依赖性抑制。长期应用有引起高脂血症的危险，对于使用脂肪乳剂的静脉营养患者，一定要加强血脂浓度的监测。

右美托咪定是高选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑制，还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。可用于气管内插管重症患者的镇静、围术期麻醉合并用药和有创检查的镇静。

(二) 阿片类镇痛药物

阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和舒芬太尼，主要起镇痛作用，配合镇静药物使用能增强镇静作用，具有较强的镇咳和呼吸抑制作用，但不能产生确切的遗忘作用。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性。最新指南推荐对ICU 患者镇痛应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。

阿片类药物的优点是起效快、易调控、用药量少、代谢产物蓄积较少等。不良反应主要是呼吸抑制、血压下降和肠蠕动减弱，对于老年患者尤其明显。

四 护理措施

1．心理护理，做好患者的疼痛相关宣教

加强对患者的心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻患者对疾病和疼痛的压力与恐惧。向清醒患者及家属说明镇痛治疗的目的、镇痛治疗的注意事项，向患者宣教疼痛评估方法，确保患者能够正确报告自己的疼痛；向患者说明早期活动、深呼吸、咳嗽的重要性。

2.正确评估疼痛并记录

针对不同患者选择合适的疼痛评估工具，除了评估患者静息时的疼痛评分，也需要注意评估活动时的疼痛，如咳嗽、呼吸、翻身、起床时评分。应提高对患者疼痛治疗与护理的认识，对监护室的患者进行客观全面的疼痛评估。具有交流能力患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准，但当患者在较深镇静麻醉或者接受肌松剂情况，常常不能主观表达疼痛的强度，在此情况下，患者疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压呼吸频率）的变化也可反映疼痛的强度。只有对患者疼痛程度的正确评估，才能帮助医疗团队制定正确的镇痛计划，并给予正确的镇痛措施。

3. 镇痛药用药护理

医护人员在实施操作时动作应准确、轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激。患者因病情需要需要进行有创操作时，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制患者身体和心理的应激反应，使患者耐受相关操作和治疗，如：气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。使用镇痛物后、术后和侵入性操作后回病房时，护士要对患者进行疼痛评估；当镇痛治疗方案更改后；或当患者出现疼痛主诉时，护士需要及时报告医生。