【学习目标】
熟悉 炭疽、布鲁氏菌病、森林脑炎的防治原则。
了解 炭疽、布氏菌病、森林脑炎的病因、流行病学、临床表现和诊断
炭疽（anthrax）是由炭疽芽胞杆菌引起的一种人与动物共患传染病，是《中华人民共和国传染防治法》规定的乙类传染病，其中肺炭疽按照甲类传染病管理。人间炭疽病例以皮肤炭疽最为常见，多为散发病例，肺炭疽及肠炭疽病死率高。牛、羊等食草动物为主要传染源，人类主要通过接触炭疽病畜毛皮和食肉而感染，也可以通过吸入含有炭疽芽胞的粉尘或气溶胶而感染。
我国自然疫源地分布广泛，建国初期炭疽病发病率较高，为0.576／10万（20世纪50年代）；随后在国家“预防为主”卫生工作方针指导下，加强了炭疽病的防治研究和管理，采取了一系列有效防治措施，使我国炭疽发病率逐年下降。近年全国每年发病人数在300～1000人之间（发病率0.023／10万～0.077／10万）。劳动者在生产劳动及各种职业活动中，因接触患炭疽的牲畜或被炭疽芽胞杆菌污染的皮、毛、肉等发生的炭疽称为职业性炭疽，是国家法定职业病。
【病因及发病机制】
炭疽芽胞杆菌（Bacillus anthracis），简称为炭疽杆菌，为革兰染色阳性，呈竹节状的粗大杆菌，有荚膜无鞭毛。炭疽芽胞杆菌以繁殖体和芽胞体两种形式存在于自然界。繁殖体存在于人、畜体内，芽胞体则是在体外干、热等不良环境中形成的休眠体。
炭疽杆菌 炭疽杆菌 炭疽杆菌
炭疽芽胞杆菌在人和动物体内或含有血清的培养基上有荚膜形成。荚膜由D-谷氨酸多肽组成，与细菌的毒力有关。炭疽芽胞杆菌在人工培养基或外界环境中易形成芽胞。芽胞自内至外依次由核心、内膜、芽胞壁、皮质层、外膜和芽胞壳等6层结构共同将芽胞核心层层包裹成坚实的球形体，它对外界环境具有极强的抵抗力。在自然条件下能存活数十年，在清水或粪尿、腐败的血液和泥土中均能长期生存，芽胞在皮、毛制品中可存活90年。因此，炭疽芽胞一旦形成则极难清除。但煮沸10～15分钟、110℃高压蒸汽5～10分钟、l0％甲醛15分钟可将芽胞杀灭。芽胞对碘敏感，在l：2500碘液中10分钟即可被杀灭。新配制的20％石灰乳、20％含氯石灰浸泡48小时亦可将芽胞杀灭。本菌的繁殖体抵抗力弱，60℃加热30分钟或一般消毒剂有较好杀灭效果。
炭疽杆菌 炭疽杆菌
炭疽芽胞杆菌含有荚膜抗原、菌体抗原、保护性抗原和芽胞抗原等多种抗原，其中保护性抗原为一种蛋白质，有很强的免疫原性，注射至动物体内可产生免疫力。炭疽芽胞杆菌的主要致病物质是其荚膜和外毒素。荚膜能抵抗吞噬细胞的吞噬作用，有利于该菌在机体内的生存、繁殖和扩散。因此，有荚膜形成的炭疽芽胞杆菌致病性较强。炭疽芽胞杆菌繁殖体分泌的炭疽外毒素是由水肿因子（EF）、保护性抗原（PA）和致死因子（LF）组成的复合体，具有强毒性。炭疽外毒素主要损害微血管内皮细胞，增强血管壁的通透性，减小有效血容量和微循环灌注量，增高血液黏滞度，从而可导致弥散性血管内凝血（DIC）和感染性休克。
最近研究发现，在致病性炭疽芽胞杆菌细胞内并存有pX01和pX02两种质粒，它们编码细菌的荚膜和外毒素等主要致病因子，其作用是调节荚膜和外毒素的合成。
【流行病学】
动物炭疽流行全球，多见于牧区，呈地方性流行。由于畜牧业及毛皮加工业的发展，炭疽暴发亦见于城市。20世纪60年代，我国建立了严格的皮毛检疫制度，加强了消毒措施，对易感人群实施疫苗接种等，目前我国工业型炭疽已大大减少，但农业型炭疽仍有流行。近年来发病率逐年下降，2010年卫生部报告全国共发生298例炭疽，比上年减少了17.8％，死亡6人。两部10个监测省区的发病人数约占全国发病总人数的90％，属高发地区。炭疽病全年均有发病，7～9月为流行高峰。
1．传染源 炭疽芽胞杆菌最易感染绵羊、牛、马、山羊等食草动物，其传染源主要是病人、病畜及其尸体和携带炭疽芽胞杆菌的食草动物。
炭疽病循环流程图
2．传播途径 炭疽芽胞杆菌可经皮肤、呼吸道和消化道三种途径进入人体，职业性炭疽是劳动者在职业活动过程中直接接触病畜或其产品，病菌主要通过破损的皮肤和呼吸道侵入人体而发病。①劳动者在职业活动中由于个体防护不周，擦破皮肤或搔痒抓伤皮肤而引起感染。病菌毒力强可直接侵袭完整暴露的皮肤，皮肤炭疽最容易发生的区域是手臂、面部等。②在工作中拣、翻、整理或捆扎干皮张等操作可产生含炭疽芽胞杆菌的粉尘、飞沫等气溶胶，在缺乏除尘设备或通风不良的情况下，吸入带有炭疽芽胞杆菌气溶胶的空气而感染，主要可造成肺炭疽。③经口摄入被炭疽芽胞杆菌污染的食物（病畜肉类、奶类等）和饮水等亦可感染炭疽；此外，使用未消毒的毛刷或被带菌昆虫叮咬偶可致病。
炭疽的传播途径
吸入炭疽 消化道炭疽
3．易感人群 人群对本病普遍易感。农牧民、猎人、食草类家畜和野生动物饲养管理人员，屠宰及皮毛加工人员，兽医及畜牧产品检疫人员等接触机会较多，其发病率也较高。人患炭疽后免疫力一般不超过1年。
【临床表现】
潜伏期1～5天，短至12小时。长至18天不等。可分为五型：
1．皮肤型 最常见，约占炭疽病例的95％。病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤。其一般发病过程：起初皮肤出现丘疹或斑疹。第2天形成水疱，周围组织水肿。至第3～4天病灶中心出血坏死，周围可见成群小水泡，水肿范围不断扩展。第5至7天坏死灶形成小溃疡，血性分泌物干涸结成黑痂，痂下有肉芽组织形成。黑痂坏死区直径约1～150px不等。水肿区直径则可达5～500px。皮肤炭疽最显著的特点是病灶坚实、无明显疼痛、不化脓。大约在水肿消退后1～2周内，黑痂自行脱落，再经1～2周愈合形成瘢痕。起病1～2天后体温升高，伴有头痛、局部淋巴结及脾大。少数病例眼睑、颈、大腿等组织较疏松的部位可出现大面积水肿而无黑痂形成（即恶性水肿型）。患处透明而坚韧，水肿迅速向周围组织扩展，全身毒血症明显，病情危重，治疗不及时可因循环衰竭而死亡。
皮肤型炭疽 皮肤型炭疽
2．肺型 吸人炭疽芽胞杆菌芽胞所致。多为原发性，也可继发于皮肤炭疽。经2～4天低热、干咳、身痛、乏力等类流感症状后，症状加重，突起寒战、高热、气急、呼吸困难、咳血样痰、胸痛。体检可见喘鸣、发绀或颈、胸部皮下水肿、肺内散在湿哆音或胸膜斑体征。胸部X射线检查可见纵隔增宽、胸腔积液形成或肺炎改变。
3．肠型 潜伏期12～18天不等。又分急性胃肠炎型和急腹症型。前者表现为剧烈呕吐、腹痛、水样腹泻，数日内治愈，预后较好。后者起病急骤，持续性呕吐、腹痛，伴有血水样腹泻和严重的毒血症状。腹部有压痛或呈腹膜炎体征。救治不及时，往往因并发败血症于数天内死亡。
4．脑膜炎型 大多继发于伴有败血症的各型炭疽，偶可原发。临床表现与其他原因所致的急性化脓性脑膜炎类似，但脑脊液常呈血性，涂片易找到竹节状大杆菌。
5．败血型 多继发于肺型、肠型，皮肤型较少并发败血症。临床表现为原发型炭疽症状体征，伴有高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克或DIC等。
【诊断】
职业性炭疽参照我国卫生行业标准《炭疽诊断标准》(WS 283-2008)，主要依据职业接触史、临床表现、职业流行病学调查资料以及病原学和特殊实验室检查结果，综合分析，排除其他原因所致类似疾病方可确诊。标准中炭疽的诊断可分为疑似炭疽、临床炭疽和确定炭疽。确定炭疽有赖从病灶分泌物、痰液、脑脊液、呕吐物或粪便等标本中细菌分离培养获炭疽芽胞杆菌或血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍或4倍以上升高。
【防治原则】
1．隔离治疗、控制传染源 原则上炭疽病人从疑似诊断时起，即在诊断地点或家中就地隔离治疗，避免远距离转移病人。隔离治疗时间应至痂皮脱落或症状消失，分泌物及排泄物相隔5日培养一次，连续两次阴性为止。从作出疑似炭疽的诊断开始就应当按照炭疽进行治疗，治疗开始时首先应采集标本，以备确定诊断。治疗基本原则是早期抗生素治疗，同时采取以抗体克、抗DIC为主的疗法。治疗药物首选青霉素，成人一般剂量为每天160万～320万单位，分2～4次肌内注射或静滴，疗程5～7天。肺炭疽、败血症型炭疽或脑膜炎型炭疽病人，剂量增至每日1000万单位以上，静脉滴注。不能使用青霉素的病人，或出现耐青霉素菌株，首先考虑采用氯霉素或大环内酯类抗生素，然后根据抗生素敏感试验的结果，选取有效抗生素进行治疗。值得注意的是抗生素只能杀死人体组织内的部分热胞子和细菌，不能消除胞子和细菌在体内产生的大量毒素。毒血症严重者可肌内注射或静注抗炭疽血清，或静滴氢化可的松。皮肤型炭疽患部可用1：2000高锰酸钾液冲洗，涂以无刺激性抗生素软膏，5％磺胺软膏，切忌挤压或切开病灶，以免病灶扩散。
2．确定感染来源、切断传播途径 病人被确诊患炭疽后，应尽力确定其感染来源，并加以适当的处理，以避免继续发生感染。其步骤和方法是：①接诊疑似炭疽的病人时须尽可能地询问其发病前的接触史，从而发现可疑的感染来源；②对可疑的感染来源应采样进行细菌学检验，以确定是否确为炭疽芽胞杆菌污染。在动物组织标本中，镜检发现炭疽芽胞杆菌或在各种来源的标本中分离培养获得炭疽芽胞杆菌，可以确定为感染的来源。对已确定的感染来源应做及时处理，切断传播途径。
（1）处死或隔离治疗病畜；严禁销售病畜肉、乳品和皮毛。
（2）炭疽病人和牲畜的排出物宜使用新配制的含氯消毒剂乳液消毒，可使用二倍量的20％含氯石灰，或6％次氯酸钙（漂粉精）与排出物混合，作用12小时后再行处理。
（3）污染物体的坚固表面，如墙面、地面、家具等，可用氯消毒剂，如5％～10%二氯异氰尿酸钠（优氯净）或氧化剂，如2％过氧乙酸（每平方米表面8m1）喷雾或擦洗消毒。
（4）污染毛皮、衣物或纺织品消毒：低价值的污染物品应尽可能焚毁，可耐高压消毒的可用高压灭菌器灭菌，无法用高压处理的，可装入密闭的塑料袋内，每立方米加入50g环氧乙烷消毒。
（5）污染水体消毒：被炭疽芽胞污染的水源应停止使用。常使用氯消毒剂（有效氯浓度达200mg／L）消毒，经检测不再存在炭疽芽胞杆菌后方可恢复使用。
（6）病房终末消毒：病人出院或死亡，病房应以甲醛熏蒸处理。紧闭门窗后，按0.8kg／m。甲醛加热蒸发，次日经通风处理后才能恢复使用。
消毒效果必须通过取样进行细菌分离培养确定，连续三次取样，不能检出具有完整毒力的炭疽芽胞杆菌时，方可认为已消除了炭疽芽胞杆菌的污染。
3．保护易感者 高危人群接种无毒活菌苗。对在污染地区内或其周围活动的所有牲畜实施免疫接种，每年早春进行一次。
