【学习目标】
熟悉 有机粉尘的来源和分类，有机粉尘对健康的主要职业危害；
职业性变态反应性肺泡炎、有机粉尘毒性综合症、棉尘病的概念；
了解 职业性变态反应性肺泡炎、有机粉尘毒性综合症、棉尘病的
发病机理、临床表现、诊断与处理。
第四章 第六节 有机粉尘及其所致肺部疾患
第四章 第五节、第六节、第七节 视频
课程思政融合点
生产性粉尘根据其理化特性和作用特点不同，可以引起人体不同疾病。其中尘肺是我国最常见的职业病，且其缺乏特效治疗方法，因此国家对尘肺的防控十分重视。本章节以“张海超开胸验肺”新闻事件为切入点，引发学生对职业卫生事业发展的思考，融入《职业病防治法》的颁布、实施和修订完善的整个过程，让学生了解经济发展、职业危害和职业人群健康之间的关系，培养预防医学专业学生的职业素养和法制思维意识。在以后工作中进行职业病诊断和鉴定时应当严格遵循“科学、公平、公正、及时和便民”的原则，用国家的法律法规规范自己的职业行为，培养学生高尚的道德情操。
当前，世界各国都在采取措施，响应国际劳工组织和世界卫生组织共同提出的《ILO/WHO全球消除矽肺国际规划》的号召，力争通过10-15年的努力，基本实现消除矽肺危害的目标。我国按照国家卫生健康委等10部门《关于印发尘肺病防治攻坚行动方案的通知》的要求，提出了加强职业病防治技术支撑体系建设的指导意见，为落实尘肺的防治工作提供了重要保障。本章节的教学过程中，将国内外的行动方案和实施的治理工作融入到课程中，让学生了解我国的方针政策，强化学生预防为主的理念。
以下为参考资料：
第四章 第五节、第六节、第七节 课件 更新
职业性棉尘病的诊断 GBZ56-2016 全文：
职业性过敏性肺炎的诊断 GBZ60-2014 全文：
有机粉尘 (Organic dusts) 是指以有机物质为主、具有一定生物活性、吸入后能引起一系列反应的粉尘。
有机粉尘主要引起呼吸系统疾病，包括：呼吸系统急慢性炎症、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、变态反应性肺泡炎、有机粉尘毒性综合征、棉尘病等。还可引起混合性尘肺和肿瘤等，如皮毛工混合性尘肺、木工鼻腔癌及副鼻腔癌。
（一）有机粉尘的来源和分类
来源主要为工业生产、农业生产及废物处理等。如粮食、烟草、茶叶、棉花收获加工，饲料制作、木材加工、木器制造和造纸；家禽饲养、动物皮毛的纺织和加工处理，骨质处理、加工和利用；塑料、合成橡胶、合成纤维、有机染料的生产、储存、运输及其使用。
按其来源主要分为三类：
（1）植物性粉尘 (vegetable dusts) 如谷物粉尘、植物纤维尘、茶叶粉尘等。
（2）动物性粉尘 (animal dusts) 皮毛粉尘、丝尘、含动物蛋白、血清蛋白等粉尘。
（3）人工合成有机粉尘：合成纤维粉尘、合成橡胶粉尘等。
（二）有机粉尘对健康的危害
1．职业性变态反应性肺泡炎（Occupational allergicalveolitis） 是在职业活动中吸入被真菌、细菌或血清蛋白污染的有机粉尘（如枯草、甘蔗及鸽、鸡、鹦鹉等禽类的羽毛和粪便）而引起的可逆性间质肉芽肿性肺炎，也称为过敏性肺炎。常见的有：农民肺（farmer’slung）、甘蔗肺（bagasosis）、蘑菇肺（mushroom worker’s lung）、鸟饲养工肺（birdbreeder’s lung）等。
致病因子主要有嗜热性放线菌、干草小多孢菌、烟曲霉菌、蘑菇孢子、鸟或家禽类蛋白等。
【病理改变】
表现为急性、亚急性及慢性形式。急性期表现为肺泡和间质的淋巴细胞炎症，肺泡腔中淋巴细胞聚集，浆细胞和巨噬细胞增多。亚急性期可出现与结节病相似的非干酪化肉芽肿。反复发作可发展为慢性期，出现不同程度的肺间质纤维化。
【发病机制】
本病的发病机制目前认为是Ⅲ型变态反应和Ⅳ型变态反应共同起作用的结果。
【临床表现】
急性期：常于接触致病因子后4-8h后，患者发生畏寒、发热、气急伴咳嗽，此外可有头痛、食欲减退、全身乏力、四肢酸痛等表现。体温多在38.5℃左右。有些病例可咳粘痰，严重时可痰中带血。两肺底可闻及细湿性啰音或捻发音。常于脱离接触后2-3h症状自行消失，易误诊为“感冒”。
亚急性期：接触2-3个月或急性症状反复发作后，患者出现咳嗽、气急、胸闷加重，伴有头痛、低热、食欲减退、体重下降等表现。多因呼吸困难加重就诊。体检发现紫绀、轻度肺气肿，两肺可闻及湿性啰音，以两下肺较多。X线胸片可见弥漫性网状和密度较低的细小结节阴影，可出现轻度气道阻塞现象。
慢性期：经过若干年接触和反复发作，少数患者产生不可逆的肺弥漫性纤维化，伴有气道阻塞、肺气肿和支气管扩张。X线胸片显示弥漫性线状网状阴影，并有蜂窝状肺、代偿性肺气肿、肺大泡等征象。严重时可致肺心病，伴右心衰，丧失劳动力。
【诊断】
根据《职业性过敏性肺炎的诊断》（GBZ60-2014）进行诊断。
（1）诊断原则：根据短时间或反复吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质的职业史，出现以呼吸系统损害为主的临床症状、体征和胸部X线表现，结合实验室辅助检查结果，参考现场卫生学调查结果，综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后，方可诊断。
（2）接触反应：吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质数小时后出现呼吸困难、干咳、胸闷，胸部影像学检查未见肺实质或间质改变。上述症状多于脱离接触致病物质后1~3天内自然消失。
（3）诊断分级
①急性过敏性肺炎 常在短时间内吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质数小时后，出现下列表现者：
a)干咳、胸闷、呼吸困难，并可有高热、畏寒、寒战、出汗、周身不适、食欲不振、头痛、肌痛等，肺部可闻及吸气性爆裂音；
b) 胸部影像学检查显示双肺间质浸润性炎症改变。
②慢性过敏性肺炎
常有急性过敏性肺炎发作的病史，亦可由反复吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质后隐匿发生，出现下列表现者：
a)渐进性呼吸困难及咳嗽、咳痰，体重明显下降，双肺可闻及固定性吸气性爆裂音；
b)胸部影像学检查显示肺间质纤维化改变。
【处理】
（1）现场处理 脱离导致疾病的作业环境。
（2）治疗原则 吸氧等对症治疗；根据病情适量使用糖皮质激素。
（3）其他处理 如需劳动能力鉴定，按GB/T 16180处理；痊愈后，不宜从事原岗位工作。
2．有机粉尘毒性综合征（organic dust toxic syndrome,ODTS）
是短时间暴露高浓度含有G-细菌及其内毒素的有机粉尘而引起的非感染性呼吸系统炎症，通常于工作后4~6h发病，表现为流感样症候，出现发热、发冷、干咳、关节痛、头痛等。以往也叫“枯草热”、“谷物热”、“纱厂热”等均都属于有机粉尘毒性综合征。有报道粮仓工人中谷物热的患病率为6%~39%。
【病理改变与发病机制】
主要病因是吸入被病原菌及内毒素污染的有机粉尘，主要为被激活的巨噬细胞和上皮细胞释放炎性介质，如IL-1等，介导中性粒细胞在呼吸道和肺组织浸润，开始中性粒细胞占优势，之后淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润，引起呼吸道炎症，多为急性炎症而非肉芽肿。并可激活补体刺激巨噬细胞非特异性释放水解酶等，引发毛细血管壁和肺泡水肿，使肺间质增宽，导致肺弥散功能降低。
【临床表现】
多为一次性高浓度接触有机粉尘后发病。表现为黏膜及上呼吸道的刺激症状，严重者可出现寒战。病程短，非进行性，一般持续1~2天症状可消失。工人一次接触中的罹患率较高，患者常可将自己的症状与工作联系起来。多数患者血清中沉淀素抗体阴性。气道反应性增高，暴露较高时可见班后肺通气功能较班前下降。
【诊断与处理】
根据明确的暴露史和典型的临床症状进行诊断。暴露后当天下午发病，出现类似流感样症状，发热，T37~38℃之间，或T 更高。出现寒战。可有一过性WBC↑。肺通气功能轻度↓，胸部X正常。以往有类似接触史及病史可支持诊断。一般症状1~2天自愈，症状较重时可对症治疗，但不需要抗生素或激素治疗。
3．棉尘病（byssinosis）
是长期接触棉、麻等植物性粉尘引起的、具有特征性的胸部紧束感和/或胸闷、气短等症状，并有急性通气功能下降的呼吸道阻塞性疾病。长期反复发作可致慢性肺通气功能损害。多在周末或放假休息后再工作时发生。曾被称为棉尘症、棉尘肺、“星期一热”。
【发病机制】
病因与发病机制尚不清楚，棉花、亚麻、软大麻粉尘可能引起棉尘病，棉尘中除含有棉纤维外，还含有棉花托叶及其他植物碎片及微生物对棉尘病发病也有影响。发病机制主要有以上几种：
①组织胺释放：研究发现，棉尘的水溶性提取物可使组织释放组织胺的量增加→支气管平滑肌痉挛。
②内毒素：棉尘病的急性症状发生率与内毒素含量及G-杆菌活菌数呈剂量-反应关系，内毒素激发的炎症反应是棉尘病发病的基础。
③细胞反应：主要指棉尘浸出液激活肺泡巨噬细胞，分泌各种介质（溶菌酶、前列腺素F、趋化因子、WBC和Pt 活化因子、血栓素、白介素-I）引起气道平滑肌痉挛。
【临床表现】
临床表现的特点是胸部紧束感（chest tightness）或气短和呼吸道刺激症状。疾病早期上述症状主要出现于假日或周末休息后，第一天上班（星期一）接触棉尘2-3h后，故称为"星期一症状"。随着病情进展，此症状可延至一周的几天，甚至每天都出现，并有咳嗽及咳痰等呼吸道刺激表现。晚期可出现慢性气道阻塞性症状、支气管炎、支气管扩张及肺气肿。
肺功能检查：肺通气功能损害，表现为阻塞性通气障碍，在早期，工休后的第一个工作班时，FEV1.0班后测定值较班前低，即肺功能明显下降，早期此种下降是可逆的，在没有症状的棉尘接触工种也能见到。到晚期FEV1.0持续下降，发展为慢性肺功能损害。吸烟可加重棉尘对呼吸功能的影响。
【诊断】 依据《棉尘病诊断标准》（GBZ56-2002）
（1）诊断原则：根据长期接触棉、麻等植物性粉尘的职业史，具有特征性呼吸系统症状和急性或慢性肺通气损害，结合现场劳动卫生情况调查，排除吸烟等其它原因引起的阻塞性呼吸系统疾病，方可诊断。
（2）观察对象 偶尔有胸部紧束感和/或胸闷、气短等特征性呼吸系统症状，出现第一秒用力肺活量FEV1.0下降，但工作班后与班前比较下降幅度不超过10%。
（3）诊断及分级标准
棉尘病I级： 经常出现工作后第一天或工作周内几天均发生胸部紧束感和/或胸闷、气短等特征性的呼吸系统症状。FEV1.0班后与班前比较下降10%以上。
棉尘病Ⅱ级： 呼吸系统症状持续加重，并伴有慢性通气功能损害，FEV1.0或用力肺活量（FVC）小于预计值的80%。
【处理】
患者按阻塞性呼吸系统疾病治疗原则，以对症治疗为主。
观察对象应定期做健康检查，以观察病情变化；棉尘病I级患者应进行对症治疗，必要时调离粉尘作业。棉尘病Ⅱ级患者应调离接触棉、麻等植物性粉尘的工作，并进行对症治疗。
