淹  溺

淹溺，又称溺水，是指人淹没于水或其他液体中，呼吸道被水、污泥、杂草等阻塞或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息。如得不到及时救治，可导致患者在短时间内呼吸、心跳停止而死亡，称为溺死。

一、病因

1．意外落水或自杀  不会游泳者意外落入水中或因情感等问题而投水自杀。

2．游泳意外  潜水用具故障；游泳过程中腓肠肌痉挛或肢体被异物缠绕而致浮力下降；在浅水区跳水时，头部撞击硬物导致颅脑外伤而致淹溺；入水前过量饮酒；使用过量的镇静药物；游泳时疾病急性发作等。

3．自然灾害  如洪水、海啸、泥石流等。

二、发生机制

人突然淹没于水中后，由于紧张、惊恐、骤然寒冷等因素的强烈刺激，人本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，因为缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，阻止了气体交换，引起严重缺氧、二氧化碳潴留及代谢性酸中毒。

1．根据发生机制可分为湿性淹溺和干性淹溺两类。

（1）湿性淹溺：人入水后，因喉部肌肉松弛，大量的水分被吸入气管和肺泡内，而致窒息，常在数秒后神志丧失，发生呼吸停止和心室颤动。湿性淹溺约占淹溺者的90%。

（2）干性淹溺：人入水后，因紧张、恐惧、骤然寒冷等强烈刺激，引起喉部肌肉痉挛而窒息，呼吸道和肺泡内很少或无水吸入。干性淹溺约占淹溺者的10%。

2．根据淹溺发生的水域不同可分为淡水淹溺和海水淹溺两类。

 淡水淹溺与海水淹溺

病理特点     淡水淹溺      海水淹溺

水源性质     江河湖泊，属于低渗                 海水，属于高渗 血容量       增加                               减少 血液性状     血液稀释                           血液浓缩 红细胞损害   大量                               很少 血液渗透压   降低                               增加 电解质变化   低钠、低氯、高钾、低蛋白           高钠、高氯、高镁、高钙 心室颤动     多见                               少见 主要致死原因 急性肺水肿                         急性肺水肿             脑水肿                                  脑水肿             心力衰竭                           心力衰竭            心室颤动

 

三、临床表现

（一）一般表现  

缺氧是淹溺患者共同的和最重要的表现。患者常有神志不清，皮肤黏膜苍白或发绀，面部膨胀浮肿，双眼结膜充血，四肢厥冷，血压下降或测不到，呼吸心跳微弱甚至停止。口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，腹部可因胃明显扩张而隆起，有的甚至合并四肢损伤或颅脑损伤。如淹溺在非常冷的水中，患者可发生低体温综合征。海水淹溺的患者常有口渴感。

各系统表现

1．呼吸系统  患者出现剧烈咳嗽、胸痛、血性泡沫样痰，双肺部可闻及干、湿啰音、痰鸣音等，呼吸表浅、急促、呼吸困难或停止。

2．循环系统  脉搏细弱或不能触及，心音微弱或消失，心律失常、心室颤动或心跳停止。血压下降，严重者测不到血压。

3．神经系统  头痛、反应迟钝、烦躁不安或昏迷，可伴有肌张力增高、视觉障碍、抽搐、牙关紧闭。

4．泌尿系统  可出现少尿或无尿，尿液混浊呈橘红色，严重者发生急性肾衰竭。

（三）并发症

复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室颤动、心力衰竭和肺水肿。经心肺复苏后，常出现呛咳、呼吸急促、两肺布满湿啰音，重者可出现脑水肿、肺部感染、溶血性贫血、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭或弥散性血管内凝血等各种并发症。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1．血常规检查  白细胞和中性粒细胞增多，红细胞和血红蛋白因血液浓缩或稀释情况不同而变化。

2．血生化检查  淡水淹溺者出现低血钠、低血氯、溶血时可发生高钾血症及尿中游离血红蛋白阳性；海水淹溺者可出现高血钠、高血氯，并可伴有血钙、血镁升高。

3．动脉血气分析  不同程度的低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒。

4．尿常规检查  可出现蛋白尿、管型尿。

（二）心电图检查

心电图检查可出现窦性心动过速、ST段和T波改变、室性心律失常、心脏传导阻滞。

（三）X线检查  

X线检查能显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿表现。

五、救治措施

（一）水中急救  

1．自救  当不慎落水且不会游泳时，要立即呼救。在水中可采取仰面体位，尽量使头后仰，使口鼻向上露出水面。切勿挣扎或双手上举，应放松四肢并伸直平放，借助水的浮力漂于水面，深吸气、浅呼气，保持冷静，等待他救。会游泳者由于突然运动或低温刺激致腓肠肌痉挛时，应保持镇静，采取仰泳泳姿，并用手将抽筋腿的脚趾用力向脚背弯曲，使脚趾翘起，持续用力，直至剧痛消失，痉挛也即停止，然后缓慢向岸边或可借助的漂浮物游动；若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰卧位，用双足划游。

2．他救  救护淹溺者本身具有一定的风险，掌握好救援方法很重要，要避免被淹溺者抱住而无法自救和他救。施救时应先游至淹溺者附近，观察淹溺者的具体位置，从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者头颈部，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边。也可投木板、竹竿、救生圈等让淹溺者攀扶。

（二）现场救治

1．淹溺复苏  迅速将溺水者救离水中。呼吸、心跳停止者，立即进行心肺复苏，仍应按CAB的复苏操作顺序进行；如无呼吸、有心跳，则无须做胸外心脏按压。

2．控水处理  倒出肺内、胃内积水。现在不强调控水。注意排水时间不可过长，倒出口、咽、气管内的水分即可。现场常用的控水方法有：

（1）膝顶法：急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝，将淹溺者腹部横置于救护者屈膝的大腿上，使头部下垂，并用手按压其背部，使呼吸道及消化道内的水倒出。

（2）肩顶法：急救者抱住淹溺者的双腿，将其腹部放在急救者的肩部，使淹溺者头胸下垂，急救者快速奔跑，使积水倒出。

（3）抱腹法：急救者从溺水者背后双手抱住其腰腹部，使淹溺者背部在上，头胸部下垂，摇晃淹溺者，以利控水。

        膝顶法                     肩顶法                    抱腹法

3．保暖  低温是淹溺者死亡的常见原因，在冷水中超过1小时复苏很难成功，尤其是海水淹溺者。对心跳、呼吸恢复的患者应给予保暖措施，脱下湿衣裤，加盖干的衣服、毛毯或棉被，可对四肢做向心性按摩，促进血液循环。意识清醒者可给予热饮料。

（三）院内救治  

经现场初步处理后应迅速转送至附近医院进一步救治，采取综合措施支持呼吸循环功能。注意在转送途中仍需继续监护和救治。

1．维持呼吸、循环功能  保持呼吸道通畅是维持呼吸功能的前提。通过气管插管、高浓度氧气吸入及呼吸机辅助呼吸等一系列措施来维持适当的动脉血气和酸碱平衡。

2．维持循环功能  患者心跳恢复后，常出现血压不稳或低血压状态，应注意监测中心静脉压、动脉压，根据监测结果调整输液速度，预防低血容量。

3．复温  冷水淹溺者及时复温对预后非常重要。将患者安置于抢救室中，注意保持室内温度，立即换下湿衣裤，盖好被子保暖，其他复温方法还有热水浴、温热复方氯化钠溶液灌肠、应用热水袋、热辐射等体外复温的方法。

4．补充血容量，维持体液平衡  根据淹溺的液体不同，合理补充电解质和血容量。淡水淹溺时适当限制补液量，可积极补充2%～3%的氯化钠溶液；海水淹溺时，血容量低，不宜过分限制液体补充，切忌选择氯化钠溶液，可给予5%的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、血浆等。

5．对症治疗  合理选用抗生素预防吸入性肺炎的发生；纠正高钾血症及酸中毒；对血红蛋白尿、少尿或无尿患者，应积极防治急性肾功能不全；应用肾上腺皮质激素可防治脑水肿、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征；及时应用保护肝功能、促进脑功能恢复的药物，防治多器官功能障碍。

六、护理诊断

1．清理呼吸道无效  与呼吸道内残留液体或异物有关。

2．体液过多  与淹溺者吸入的水迅速经肺泡进入血液循环，使血容量增加有关。

3．意识障碍  与低氧血症、脑组织缺氧、肺水肿、脑水肿有关。

4．潜在并发症：心律失常、心脏停搏；肺水肿；脑水肿；急性肾衰竭；溶血反应等。

七、护理措施

（一）一般护理

1．将患者安置于抢救室内，换下湿衣服，盖好被子，迅速清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅。

2．给予高流量氧气吸入，对于人工呼吸无效者应行气管内插管予以正压通气给氧，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。遵医嘱静脉注射呼吸兴奋剂，如洛贝林、尼可刹米等。

3．迅速建立静脉通道，根据患者病情、年龄及药物性质来调整输液量、速度和种类。

4．对昏迷患者要加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮；呼吸道分泌物较多者，应定时翻身拍背，及时吸痰；做好口腔护理，保持口腔的清洁卫生。

（二）病情观察

1．严密观察患者生命体征的变化，判断呼吸困难的程度，观察有无咳痰，记录痰的颜色、性质和量，听诊双肺呼吸音，随时采取应急措施。

2．注意患者的神志变化，昏迷患者要观察瞳孔的大小、对光反射，注意有无散大、固定。

3．监测每小时尿量的变化，严格记录患者的液体出入量。

（三）用药护理

遵医嘱合理补充电解质和血容量。淡水淹溺时因需要限制补液量，所以应注意控制输液的速度及输液量，防止短时间内大量液体进入体内，加重血液稀释及肺水肿；海水淹溺时，不宜过分限制液体摄入量，可给予5%葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐等来纠正低血容量，切忌选择氯化钠溶液；合并代谢性酸中毒的患者，补充碳酸氢钠时，密切观察患者的用药反应，防止补碱过量。

（四）心理护理  

患者清醒后，精神上受到极大刺激，甚至留下遗忘症、惊恐等精神症状。因此，护士需要耐心细致地做好心理护理，消除患者焦虑和恐惧的情绪，争取让患者能积极配合治疗。对于投水自杀的患者应尊重其隐私权，耐心做好劝说和心理疏导工作，使其对今后的生活充满信心。

（五）健康教育

1．生活指导  

2．疾病知识指导  加强游泳安全知识宣传，游泳前做好准备工作，避免腓肠肌痉挛；利用多种途径宣传水中自救方法，提高自救率；向公众普及水中救援知识，避免因救助他人发生意外；对公众开展防溺水知识讲座，宣传溺水的急救相关知识，并做好心肺复苏基本技术的普及及培训。

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