心肺脑复苏

一、心搏骤停

心搏骤停（CA）是指患者的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击致使心脏有效收缩和泵血功能突然停止。心搏骤停导致循环中断，引起全身严重缺血、缺氧。当脑细胞完全缺血缺氧4～6分钟即可发生不可逆性的损伤。

★心肺脑复苏是指使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施。

心脏骤停的原因可分为两大类：  

(一)心源性原因

★1．冠状动脉粥样硬化性心脏病  是造成成人心脏骤停最常见的病因，约占80%。急性冠状动脉供血不足或急性心肌梗死常引发心室颤动(VF)或心室停搏而导致心脏骤停。

2．心肌病变  急性病毒性心肌炎及原发性心肌病常并发室性心动过速或严重的房室传导阻滞，易导致心脏骤停。

3．主动脉疾病  主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常等。

其他如瓣膜病变、高度房室传导阻滞、预激综合征，某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤停。

(二)非心源性原因

1．呼吸停止  如气管异物、溺水等所致的呼吸停止可导致心脏骤停。

2．严重的电解质与酸碱平衡失调  严重低血钾、高血钾、高血镁及酸中毒均可导致心脏骤停。

3．药物中毒或过敏  如氯喹、洋地黄类、奎尼丁等药物的毒性反应导致严重心律失常而引起心脏骤停。青霉素、链霉素、某些血清制剂等发生严重过敏反应时，也可导致心脏骤停。

4．各种意外事故  如电击、雷击、自缢等。

5．麻醉和手术意外。

心脏骤停的类型有

根据心电图(ECG)表现将心脏骤停分为心室纤颤、心脏停搏和心电机械分离三种类型。                        

1．心室纤颤  心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动，心脏有效泵血功能消失。

     

                                          

2．心脏停搏  心脏大多处于舒张状态，无任何动作，ECG呈一直线。

  

3．心电机械分离  心电图仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的泵血功能。

 

心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征依次出现如下：★★★

1．突然意识丧失或伴有全身抽搐。

2．大动脉（成人以颈动脉、股动脉，幼儿以股动脉、肱动脉为准）搏动消失，血压测不出。

3．呼吸停止或呈叹息样呼吸。

4．瞳孔散大，对光反射消失。

5．皮肤苍白或发钳。

6．心电图表现①心室颤动或扑动最为常见；②心电-机械分离；③心室静止，呈无电波 的一条直线，或仅见心房波。

心搏骤停生存链 

心跳呼吸停止后，血液循环终止，各组织器官缺血，缺氧。由于脑细胞对缺氧十分敏感，一般循环停止4~6分钟，大脑将发生损害。一旦确定心脏骤停，立即就地进行抢救。心肺脑复苏(CPCR)分为基础生命支持(BLS)、进一步生命支持(ACLS)和延续生命支持(PLS)三部分。

一、基础生命支持（BLS）★

基础生命支持(BLS)又称初期复苏或现场急救。主要任务是迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的供血和供氧。

在基础生命支持(BLS)阶段，除了条件允许尽早应用除颤仪外，该阶段的基本任务和步骤可归纳为CAB三步。

(一)人工循环（心脏按压）C

心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时人工循环的方法。有效的人工循环，能维持心脏的充盈和排出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官因长时间缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压分胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。

1．胸外心脏按压  是最简便常用的方法，是心肺复苏的首要措施。主要机理是通过按压改变胸内压力，将压力传递到心脏和血管，驱使血液流动。当按压解除时，胸内压力下降并低于大气压，静脉血又回流到心脏，称为胸泵机制。如能正确操作，足以防止脑细胞的不可逆损害。

（1）方法：  施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫木板或平卧于地板上，术者立或跪于病人一侧。选择胸部正中乳头连线水平，即为成人及儿童的正确按压部位。操作时将一只手掌的根部置于此部位(掌根与病人胸骨长轴一致)，将另一只手掌的根部置于前者之上，

双手手指交叉向上方翘起，两臂伸直。利用上身重量垂直下压，使胸骨下陷深度125px-150px，然后迅速放松，让胸廓自行复位。减压时与胸壁接触的手掌不离开胸壁，但亦不应阻碍胸骨的升起。按压与放松时间大致相等，按压频率为100-120次／分。

儿童单手操作;婴儿则只需用食指和中指进行按压，如双手操作，用环绕胸部双手的拇指进行按压。婴儿的按压应以胸部正中乳头连线下一横指作为按压部位。儿童和婴儿按压深度为胸部的1／3～1／2（

儿童5cm，婴儿4cm）。按压频率均以100-120次／分为宜。

（2）注意事项：★★★

1)按压与通气的比值为30：2。即每30次胸部按压后进行2次通气(通气期间停止按压)，为一个CPR循环。抢救者完成5个30 : 2的按压/通气周期后再评价循环呼吸体征，如仍无循环呼吸征象，继续心肺复苏，如自主循环和呼吸恢复，应将病人置于恢复体位。如果有两名或更多救助者，应约2分钟(或5个比例为30：2的CPR循环)后更换按压者，以避免按压疲劳带来的质量和节律下降，更换越快越好(最好小于5秒)，以减少停止胸部按压的间隙。  

放置导气管(如气管插管等)后，则按压应该持续不断，不受通气影响。按压频率为100-120次／分，通气频率为10～12次／分，并小心避免过度通气。  

2)按压部位要准确：如部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位太高，可伤及大血管：若部位不在中线，则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离等并发症。

3)按压力要均匀适度：过轻达不到效果，过重易造成损伤。

4)按压姿势要正确：注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，手指不应加压于病人胸部，在按压间隙的放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不离开胸壁，以免移位。

5)病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响血流。

2．开胸心脏按压  胸内心脏按压可增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。但开胸心脏按压在条件和技术上的要求都较高，且可能会延迟复苏时间。此法适用于那些由于胸部损伤引起的心脏骤停病人或胸外心脏按压效果不佳者。具体方法是救护者右手经胸部切口入胸，大鱼际和拇指置于心脏前面，另4个手指和手掌放在心脏后面，以100-120次／分的频率挤压心脏。

 3. 除颤★

早期利用自动体外除颤仪进行除颤对于抢救心脏骤停病人至关重要，其原因如下：

①最常见的心律失常是心室纤颤；②电除颤是终止心室纤颤最有效的方法；③随着时间的推移，成功除颤的机会会迅速下降。为此，2015年国际心肺复苏指南推荐：一旦有自动体外除颤仪条件或除颤仪准备就绪，有除颤心律表现者首选除颤，对没有除颤心律表现者，在除颤前做CPR1～3分钟(相当于5个CPR循环)。除颤后应立即做5个CPR循环，而不应该停止。

 (二)气道通畅 ★   

抢救呼吸停止的病人时，气道通畅是首要措施。清除病人口鼻咽腔异物。心跳呼吸停止后，意识丧失，全身肌肉（包括舌肌）松弛，舌根后坠，造成呼吸道阻塞。病人意识丧失后，会因各种原因发生呼吸道梗阻，其中较常见的原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物等。因此，在施行人工呼吸前必须确保呼吸道通畅。其方法为：

1．仰面举颏法         2．托下颌      3．仰面抬颈法

 

 

(三)人工呼吸★

人工呼吸的原理是利用人工方法使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出。人工呼吸方法可分为两类：一类是徒手人工呼吸法，其中以口对口(鼻)人工呼

吸最适于现场复苏；另一类是利用器械或特制呼吸器以得到最佳的人工呼吸，主要用于进一步生命支持和延续生命支持。

1．口对口人工呼吸  是一种快速有效的通气法。救护者用仰面举颏法保持气道通畅，并用压前额之手的拇指和食指将其鼻孔捏闭。然后术者正常吸气(不是深吸气)，对准病人口部吹入。吹毕即将口移开，此时病人凭其胸肺的弹性被动地完成呼气。施救过程中应观察胸壁是否起伏，吹气的阻力大小，以判断气道是否通畅。

 2015年国际心肺复苏指南推荐，开始时连续吹入2次，每次持续1秒钟以上，之后按成人(≥8岁)10～12次／分、儿童(1～8岁)和婴儿(1岁以下)12～20次／分的频率进行。

每次吹入的气体量：成人量为500～600ml：儿童量为150～200ml；婴儿量为30～50ml。

2．口对鼻人工呼吸  当不能经口施行人工呼吸时，应采用口对鼻人工呼吸。在保持呼吸道通畅的情况下，施救者于吸气后以口唇密封病人鼻孔周围，用力向鼻孔内吹气。吹气时应用手将病人颏部上推使上下唇合拢，呼气时松开。

（四）判断效果★★★

1.颈动脉出现搏动  ------跳了

2.自主呼吸恢复   -------动了

3.瞳孔缩小，有对光反射

4.收缩压在60mmHg以上

5.面色、口唇、甲床和皮肤色泽转红润 --------红了

（五）安置恢复体位：平卧位头偏向一侧或侧卧位

操作流程

 

二、进一步生命支持（ACLS）

进一步生命支持(ACLS)是基础生命支持的继续，是借助于器械设备、先进的复苏技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。进一步生命支持应尽可能早开始，如人力足够，BLS与ACLS应同时进行，可取得较高的疗效。

（一）呼吸支持

是在保持呼吸道通畅的基础上，利用器械或呼吸器进行人工呼吸。

1．气道控制  需行心肺复苏的病人中，约有90％的病人呼吸道都有不同程度的梗阻。仰面举颏等方法虽然可以保持呼吸道的通畅，但往往难以持久。放置口咽或鼻咽通气管，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。为了得到最佳肺泡通气和供氧，或需行机械通气者，应行气管内插管。对于不宜行：气管内插管者，可施行气管切开术(tracheotomy)，以保持病人的呼吸道通畅。    

2．机械呼吸  利用器械或呼吸器进行人工呼吸，其效果较徒手人工呼吸更有效。在建立通畅的呼吸道后应立即给病人进行机械呼吸。常用以下几种方法：

(1)简易呼吸器法：简易呼吸器由一个有弹性的皮囊、三通呼吸活门、衔接管和面罩组成。在弹性皮囊后面空气入口处有单向活门，以确保皮囊舒张时空气能单向进入；其侧方有氧气入口，有氧气条件下可经此以10～15L／min输氧，可使吸入氧气浓度增至75％以上。

(2)机械通气：利用机械装置辅助或取代病人的自主呼吸。其通气和供氧效果好，也可节省人力。多功能呼吸器性能完善，可按要求调整多项呼吸参数，并有监测和报警系统，是进行长时间人工呼吸最有效的机械通气方法。

3．护理

(1) 病情严密观察：注意观察病人的呼吸、神志及皮肤颜色，及时送检血气分析。

(2)保持呼吸道通畅：加强呼吸道管理，及时做好气道湿化，根据病人的表现及血气分析结果及时清除呼吸道分泌物，吸痰时严格无菌操作。

(3)预防肺部并发症：心脏骤停的病人免疫力下降，咳嗽反射停止，加之气管插管等引起分泌物多。故易并发肺部炎症。护理病人应密切观察呼吸，及早采取以下预防措施：定时翻身、拍背、湿化气道、吸痰或鼓励排痰、遵医嘱应用抗生素等。

(4)使用机械通气的护理：①协助做好气管插管、气管切开等操作；②密切观察病情变化，根据病情调整潮气量、呼吸频率；③气管切开后应注意及时更换敷料，预防感染，观察有无导管阻塞、衔接松脱、皮下气肿等；④控制吸入氧的浓度和流量。

（二）复苏药物的应用

1．用药目的  以激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，纠正酸中毒及电解质紊乱，降低除颤阈值，为除颤创造条件。

 2．给药途径  由于心内注射引起的并发症较多，而在进行有效的胸外心脏按压时，静脉内或气管内给药的效果并不亚于心内给药。

(1)静脉给药：是首选的复苏用药途径。复苏时的给药务必迅速准确，由于建立颈内或锁骨下静脉等中心静脉通道往往会受胸外按压术的干扰，最好经肘静脉穿刺置管，以便药物迅速经血液到达重要器官。

 (2)气管给药：某些药物可经气管插管注入气管，如在静脉通道建立之前已完成气管插管并及时给药，可迅速通过气管、支气管黏膜吸收而进入血循环。常用药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品等。方法是用10ml生理盐水或蒸馏水将药物稀释后，自气管导管远端推注，利用正压通气，使药物弥散到两侧支气管。其吸收速度与静脉注入相近，但药物可被气管内分泌物稀释或因气管黏膜血循环不足而吸收减慢，需用大剂量。因此，其作为给药的第二选择。

 (3)心内注射给药：心内注药有许多缺点，如给药时需中断CPR，操作不当可发生气胸、血胸、心肌或冠状动脉撕裂、心包积血等，若将肾上腺素等药物注入心肌内，还可造成顽固性室颤。故此法一般不主张采用。但在紧急情况下，静脉通路及气管插管尚未建立，才考虑心内注射。

 3．常用药物    

(1)肾上腺素(adrenaline)：是心肺复苏中的首选药物。其作用是恢复已停搏心脏的心电活动，辅助电除颤使之易生效，加强心肌收缩力，增加心肌和脑组织的血流量。目前主张的用药原则是早期、连续使用。用法：首次剂量为lmg静滴，若无效，每隔3～5分钟可重复给1～3mg，但总量不宜超过0.2mg／kg。

(2)利多卡因(1idocaine)：是治疗室性心律失常的有效药物。尤其适用于治疗室性期前收缩或阵发性室性心动过速。对于除颤后又复发心室纤颤者，利多卡因可使心肌的激惹性降低，缓解复发。尽管有以上优点，利多卡因仅考虑为胺碘酮的替代药物。用法是先用1～1.5mg/Kg于30～60秒内静脉缓慢注射，必要时可重复应用，亦可以2～4mg／min的速度连续静脉滴注。   

(3)阿托品(atropin)：能解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率，对窦性心动过缓有较好的疗效，尤其适用于因心肌梗死而致的严重窦性心动过缓合并有低血压时。用阿托品使心率达60～80次／分左右，不仅可以防止室颤的发生，而且心排出量也获得改善。首次剂量用0.5mg，每隔5分钟还可重复注射，直到心率达60次／分以上为止。

(4)碳酸氢钠(sodium bicarbonate)：心脏骤停后由于呼吸循环停止导致代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。碳酸氢钠使用中，必须保证充分的通气，在血气监测下使用更安全。要注意掌握时机与剂量，盲目大量使用则对于复苏十分不利，可加重组织缺氧、降低心肌收缩力、抑制脑功能等。

(5)胺碘酮(amiodarone)：胺碘酮作用于阻断钠、钾、钙通道和ａ、β受体。可用于对除颤、血管升压素无反应的室颤和无脉性室性心动过速。胺碘酮的静脉给药可滴注也可静推，静脉注射用量为5mg／kg，加入葡萄糖液中缓慢推注，时间不得短于3分钟。

 （三）心电监测

应尽快监测心电图。因为心脏停搏时的心律可能是心室停顿，也可能是心室纤颤，两者临床表现虽然相同，但治疗却各异。只有心电图才能鉴别。在复苏过程中还可能出现其他心律失常，心电图可明确其性质，为治疗提供重要依据。

三、延续生命支持（PLS）

心肺复苏后，病人仍处于危险中，心肺功能随时可能出现紊乱或再度停止。缺氧引起的脑损害可能导致整个复苏工作失败。所以延续生命支持除了积极进行脑复苏，还应严密监测心、肺、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常应及时治疗和护理，使病人早日康复。

（一）脑复苏护理★

1．维持血压  复苏后往往有血压不稳或低血压状态，而脑血流依赖于脑灌注压，以恢复脑循环和改善周身组织灌注，同时应防止血压过高而加重脑水肿(cerebraledema)，防止血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血、缺氧。

2．呼吸管理  大脑缺氧是脑水肿的重要根源，因此应维持良好的呼吸功能。病人应常规吸氧，尽早应用机械通气，并保持中等过度通气，以纠正低氧血症，降低PaCO_²：，从而使小动脉平滑肌收缩，降低颅内压。

3．降温  低温可使脑细胞的氧需要量降低，从而维持大脑氧的供需平衡，起到保护脑的作用。但体温过低(低于28℃)易诱发室颤等严重的心律失常。

降温要点：①降温时机：应在心肺复苏成功的基础上及早进行降温，尤其在缺氧的最初10分钟内是降温的关键时间；②降温方法：物理降温和药物降温须同时进行；③降温深度：对于心搏骤停时间较长，昏迷程度较深的患者，在第1个24小时内，使直肠温度降到32℃，以后酌情保持直肠温度33～35℃；对于心搏骤停时间不太长的患者，使直肠温度不超过37℃；④持续时间：应坚持降温到皮质功能恢复，一般需要2～3天，严重者需1周以上，其标志是听觉恢复。复温不可过早，切忌体温反跳。

4．脑复苏药物的应用

1)冬眠药物：主要目的在于消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。可选用冬眠I号（哌替啶l00mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg）或Ⅳ号分次肌注或静滴。

2)脱水剂：使用脱水剂减轻脑水肿，常选用20％甘露醇（mannitol），每次200～250ml静脉注射或快速静滴，15～30分钟输完。必要时可重复使用，并辅以利尿药物。用药期间应观察血压、神志、尿量及心肺功能。

3)激素的应用：肾上腺皮质激素

  除能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿和降低颅内压外，还有改善循环功能、稳定溶酶体膜、防止细胞自溶和死亡的作用。一般用地塞米松(dexamethasone,DXM)静滴。用药应观察消化系统并发症。

4)促进脑细胞代谢药物的应用：ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿。葡萄糖为脑获得能量的主要来源。此外辅酶A、细胞色素C、多种维生素等与脑代谢有关的药物均可选用。

5)巴比妥酸盐的应用：巴比妥是镇静、安眠、解痉的药物，对不完全性脑缺血、缺氧的脑组织具有良好的保护作用。

6)高压氧的应用：高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)能快速、大幅度地提高组织氧含量和储备，增加血氧弥散量及有效弥散距离。纠正细胞缺氧，尤其是脑水肿条件下的细胞缺氧，促使脑细胞功能恢复。

（二）复苏后护理

病人复苏成功后病情尚未稳定，需密切观察生命体征，维持呼吸循环的稳定，加强基础护理，防止感染。

1．维持良好的呼吸功能  自主循环恢复后，病人可有不同程度的呼吸功能障碍，一些病人可能仍然需要机械通气和高浓度的氧治疗，应进行详细的临床检查，注意气管插管深度异常和气胸等肺部并发症。机械辅助通气可根据病人动脉血气分析结果、呼吸频率和呼吸动作的程度来调节。当自主呼吸变得更加有效时，机械通气应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸。气管插管超过48～72小时，应考虑作气管切开，否则，气管黏膜受压过久可发生坏死。及时清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。    

2．确保有效循环稳定  循环功能稳定，能保证正常的心脑灌流量。复苏后血压过低，需要观察是否血容量不足，有无体液平衡失调及心律不齐，警惕心跳、呼吸再次停止，并进行中心静脉压、血气分析和心电图监测，及时对症处理。

3．防治肾衰竭  心脏骤停可引发急性肾衰竭。有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌流量，尽量避免使用引起肾血管收缩和损害肾功能的药物。复苏后应密切监测每小时尿量、血尿素氮、肌酐浓度，及时发现肾功能改变并处理。

4．治疗原发疾病  对引起心脏骤停的原发疾病，复苏后应抓紧时间进行治疗。

5．其他治疗与护理

(1)预防感染：复苏后病人由于机体抵抗力下降，均须常规使用抗生素。对长时间留置导尿管及机械通气的病人，应做好相关护理。

(2)增加营养摄入：对恢复期病人注意热量供给，必要时采用完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，待胃肠功能恢复后可鼻饲饮食。

(3)加强基础护理：采用休克体位，以利于脑供血；定时翻身，预防压疮；加强口腔护理。

 (4)并发症观察与处理：注意有无因心脏按压而引起的肋骨骨折、血气胸等并发症并及时处理。