重症监护
重症监护病房的概念★
重症监护病房（重症监护病房又称为ICU，是英文Intensive Care Unit的缩写），是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人进行集中监测、强化治疗和护理的特殊医疗场所。
一、ICU功能与设置
（一）ICU的基本功能
1.有心肺脑复苏能力
2.有呼吸道管理及氧疗能力
3.有持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力
4.有紧急心脏临时起搏能力
5.有对检验结果做出快速反应的能力
6.有对各脏器功能长时间的支持能力
7.有进行全肠道外静脉营养支持的能力
8.能熟练地掌握各种监测技术及操作技术
9.转送病人有生命支持的能力
（二） ICU的设置
ICU的模式★★
1.综合性ICU：收治各科的危重病人(独立的临床科室）
2.专科ICU ：收治某个专科危重病人（临床二级科室设立）
CCU 冠心病 ICU
RICU 呼吸系统疾病 ICU
3.部分综合性ICU （一级科室设立）
EICU 急诊ICU
PICU 儿科ICU
SICU 外科ICU
ICU的规模
1.床位设置★
ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10%；三级综合医院2%-8%
一个ICU8-12张床
每张床占地15～18㎡，ICU床位使用率以75%为宜，当全年床位使用率平均超过85%时，应适度扩大规模。
床位间隔大于1m。
床头留1500px空隙，病床配有脚轮及制动装置。
每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。
温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。最好装配气流方向从上到下的空气净化系统。禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
2.监护站设施
中心监护站设置在医疗区域的中央地带
中心监护仪、电子计算机及其他设备
3.人员编制★
ICU医生与床位之比为0.8 : 1。
ICU护士与床位为（2.5～3） : 1。
4.ICU设备:(区分监测设备与治疗设备）
v 监测设备:
多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。
v 治疗设备:
呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装置 。
二、ICU护理工作要求
（一）护理人员的要求
理论知识：多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程等
专业技术：掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析等
其他：职业素质好；敏锐的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)；突出应变能力；身体健康等
（二）ICU的工作制度
目的：工作规范、有章可循。
三、ICU收治对象与收治程序
（一）ICU收治对象：临床各科的危重患者★
ICU收治对象包括临床各科的危重病人。
危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有：
(一)急需心肺脑复苏及复苏后患者。
(二)多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。
(三)创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。
(四)急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。
(五) 各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。
(六)严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。
(七)甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。
(八)急性物理、化学因素致伤性危急病症如:中毒、溺水、触电、中暑等患者。
（二）不宜收入ICU的标准
1.慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态者。
2.不可逆疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者。
3.治疗无望、放弃抢救者。
（三）ICU收治程序
病人所在科申请- ICU医师会诊 - 转入- 常规下病危通知。
四、ICU感染控制
（一）ICU感染原因
感染的高发区、细菌高度耐药区、患者免疫力低下
主要原因是：①患者病情危重，机体抵抗力低下，易感性增加；
②感染患者相对集中，病种复杂；
③各种侵入性治疗、护理操作较多；
④多重耐药菌在ICU常驻等。
因此，应严格根据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等要求进行监测，执行标准预防，降低ICU院内感染发生率是提高抢救成功率的关键。
（二）控制ICU感染方法
1.工作人员管理：严格执行无菌操作，限制人员出入，严格执行更衣换鞋制度。
严格执行手卫生规范，接触处理不同患者或接触同一患者不同部位前 后，必须卫生洗手或使用手消毒剂。
2.患者管理
3.探视管理
4.医疗操作流程管理：
严格执行消毒隔离制度和预防措施，凡患者使用过的器械均需进行消毒、灭菌。
保持创面、穿刺和插管部位无菌，如留置尿管或引流管者，每天2次插管处消毒护理。
保持创面、穿刺和插管部位无菌，如留置尿管或引流管者，每天2次插管处消毒护理。
呼吸机湿化液、湿化器每日更换，呼吸机管道每周更换。
室内可每日用含氯消毒剂拖擦地面，拖把分区放置、固定使用、定期更换。每日定时消毒、净化空气。
5.物品管理
6.环境管理
7.抗菌药物管理：限制预防性应用抗生素，感染性疾病根据细菌培养和药敏试验结果合理应用抗生素。
引流液和分泌物常规、反复做培养，所有导管拔出时均应做细菌培养与药敏试验，以便早发现、早治疗。
8.废物与排泄物管理
9.监测与监督：空气<200cfu/m3, 物体表面<5cfu/cm2。
五、ICU患者监测
（一）血流动力学监测★
方法：
无创：心率 无创血压监测
有创：中心静脉压 漂浮导管
1.心率(HR)
正常值60-100次/分
心率监测临床意义
（1）判断心输出量(CO)
CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)
（2）判断休克：求算休克指数＝HR/SBp★★
正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%
（3）估计心肌耗氧(MVO2)
MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加
2.动脉血压监测
影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性
血液粘滞度
2.动脉血压监测
无创性血压监测
无无创创测压(NIBP)
袖套测压、自动化无创动脉测压
有创血压监测
动脉穿刺插管直接测压法
优点：连续监测;体外转流，脉搏消失，仍能监测;抽取动脉血气标本
血压监测的意义
收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供
舒张压：维持冠状动脉灌注压
平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映左心室泵血、脏器组织灌注情况的指标。等于舒张压+1/3脉压，正常值：60-100mmHg。
3.中心静脉压(CVP):指胸腔内上、下腔静脉的压力 ★★
正常值：5-12cmH2O
临床意义：CVP＜5cmH2O为血容量不足；
CVP＞15 cmH2O 右心功能不良。
CVP＞20 cmH2O 为充血性心衰
主要反映右心室前负荷和循环血量
适应症：各类大中型手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；右心衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高营养治疗者。
CVP 测量方法：颈内静脉最常用
CVP注意事项:判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。
玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。
确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。
测压时确保静脉内导管通畅无阻。
加强管理，严格无菌操作等。
对应用呼吸机治疗者，进行CVP测定时就暂停用呼吸机。
4.肺动脉楔压(PAWP)监测
(1)正常值：6～12mmHg
(2)适应证：ARDS并发左心衰、循环功能不稳定、区分心源性和非心源性肺水肿。
(3)临床意义：判断左心室功能，血容量是否充足。
>18mmhg,左心功能不全、急性肺水肿
<6mmhg,体循环血量不足
12～18mmhg，急性肺损伤、ARDS
5.心排出量（CO)
是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量
正常值：4 ～8L/min
意义：反映心泵功能的重要指标
（二）心电图监测 ECG
ECG临床意义：及时发现和识别心律失常、心肌缺血或心肌梗塞、监测电解质改变、观察起搏器的功能
ECG监测仪的种类:心电监护系统;动态心电图监测(Holter);遥控心电监测仪;
心电导联连接及其选择
CM导联连接方法
标准肢体导联 | 正极 | 负极 | 无关电极 |
Ⅰ | 左上肢（LA） | 右上肢（RA） | 左下肢（LF） |
Ⅱ | 左下肢（LF） | 右上肢（RA） | 左上肢（LA） |
Ⅲ | 左下肢（LF） | 左上肢（LA） | 右上肢（RA） |
（三）呼吸功能的监测
1.呼吸运动的观察
呼吸频率(RR)
正常成人RR为16-20次/分
每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR
异常呼吸类型：哮喘性呼吸、急促式呼吸、深浅不规则呼吸、叹息式呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头式呼吸、潮式呼吸
2.肺容量测定
潮气量(VT)： 指平静呼或吸的气体量。
成人约500ml(8-10ml/kg)。
用呼气流量表或呼吸监测仪测定。
VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。
VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。
肺活量(VC)：指深吸气后作深呼气所能呼出的最大气量。
主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。
用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。
正常值60-70ml/kg。
＜15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。
＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。
3.肺通气功能测定
肺泡通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。
功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。
通气功能测定
每分通气量(minute ventilation,MV)
正常值:男6.6L/min，女4.2L/min
每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)
VA = (VT－VD) ×RR，正常值70ml/s
最大通气量(MVV)：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。
正常成年男性104L，女性82.5L。
时间肺活量(TVC)：也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)
死腔通气量(VD) VD /VT正常值0.2-0.35。VD /VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。
4.脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征★
是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。 ＜90%时常提示有低氧血症。
SpO2监测的影响因素
正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。
体温因素:低体温致SpO2降低。
低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。
测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
血管收缩剂:使SpO2测值下降。
5.呼气末C02监测 （PETC02）
主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。
呼气末二氧化碳浓度(EtC02) 呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，正常值30～45mmhg,其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。
（四）体温监测
正常体温：口腔舌下36.3-37.2℃，腋窝温度36-37℃，直肠温度36.5-37.7℃
测温部位：直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下
皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃（了解外周循环的有效指标）
平均皮肤温度常测大腿内侧。
发热分类(腋窝温度)：低热37.1-38℃，中等高热38.1-39℃，高热39.1-41℃，超高热41℃以上
（五）脑功能监测
1.昏迷指数测定：睁眼、语言、运动
2.颅内压监测
方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压
正常值：10～15mmHg。
适应症:进行性颅内压↑、颅脑手术后、PEEP的病人
意义：监测颅内压变化、观察治疗效果、评估预后。
3.脑电图
4.脑血流图:脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定
（六）肾功能的监测★
1.尿量 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害，24 小时尿量少于100ml为无尿，是肾功能衰竭的诊断依据。
2.肾浓缩－稀释功能 主要用于监测肾小管的重吸收功能。分别测定各次尿量和比重。
正常值：昼尿量与夜间尿量之比为3~4:1； 夜间12小时尿量应少于750ml； 最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低比重之差应大于0.009。
临床意义：夜尿尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现。最高尿比重低于1.018，则表示肾脏浓缩功能不全。当肾脏功能损害严重时， 尿比重可固定在1.010左右（等张尿）。
3.血尿素氮（BUN）
尿素氮是体内蛋白质代谢产物，血中尿素氮主要是经肾小球滤过，而随尿排出，当肾实质有损害时，由于肾小球滤过功能降低，致使血中浓度增高。因此，测定血中BUN的含量， 可以判断肾小球的滤过功能。
正常值:2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)。
临床意义：血中尿素氮含量增高常见于：
(1)肾脏本身的疾病：如慢性肾炎、肾血管硬化症等。对尿毒症诊断有特殊价值，其增高的程度与病情严重程度成正比。
(2)肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、 尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻。
(3)体内蛋白质过度分解疾病：如急性传染病，上消化道出血，大面积烧伤等。
4.血肌酐 正常值 88.4-176.8umol/L
临床意义 :反映肾小球滤过功能。
（七）动脉血气和酸碱监测★
常用血气分析指标:pH:7.35～7.45 ;PaO2 :80～100mmHg;PaCO2:35～45mmHg
实际HCO-3 (AB)和标准HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)
AB>SB:呼酸 AB<SB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸
碱剩余(BE):-3～+3mmol/L
血浆阴离子间隙(AG):正常值10～14mmol/L
