多器官功能障碍综合征

一、概念★★

MODS：当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤24小时后，同时或序惯出现两个或两个以上器官发生功能障碍以致衰竭的临床综合征。

器官衰竭对生存的影响：

  单个器官：15-30%

   2个器官：45-55%

   3个器官：> 80%

   4个器官：很少存活

  呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。

二、病因

1.组织损伤 ：严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病产科。

2.感染★ 为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道感染和肺部感染等较为常见。

3.休克 尤其创伤出血性体克和感染性休克。

4.心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。

5.诊疗失误 

在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；

在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板和出血；

在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；

手术后输血、输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。

三、发病机制

全身炎症反应综合征（SIRS)

    指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：

           ①T>38℃或<36℃，

           ②HR>90bpm，

           ③R>20bpm或PaCO2<32mmHg，

           ④WBC>12×109/L或<4×109/L，或幼稚杆状白细胞>10%。

失控全身炎症反应的发生机制

二次打击或双相预激假说

肠道细菌、毒素移位

炎症失控假说

缺血－再灌注损伤假说

应激基因假说

四、MODS的临床表现

全身炎症反应综合征

1.循环不稳定：

       多种炎症介质对心血管系统的作用，导致高排低阻的高动力循环状态。

    CO可达10L/min以上，外周阻力可很低，并且造成休克，需升压维持。

   这种高心排是以提高心率获得的，而射血分数却低于正常

2.持续高代谢：于饥饿状态有本质的区别

 持续的高代谢：基础代谢率达正常的1.5倍以上。

 耗能途径异常：①大量分解蛋白质获取能量；②糖利用受限；③脂肪利用早期增加，后期下降；Cerra称之为自噬现象，从而导致低蛋白血症、负氮平衡、支链AA↓、芳香族AA↑、高血糖、高乳酸血症。

 外源性营养底物反应差：即补充外源营养不能有效阻止自身消耗。

多系统器官功能障碍：见表1

表1. MODS的初步诊断

器官	病症	临床表现	检测或监测
心 外周 循环   肺       肾     胃肠   肝   脑     凝血 功能	急性心力衰竭 休克     ARDS       ARF     应激性溃疡 肠麻痹 急性肝衰竭   急性中枢神经 功能衰竭   DIC	心动过速，心律失常 无血容量不足的情况 下血压降低，肢端发凉，尿少 呼吸加快、窘迫，发 绀，需吸氧和辅助呼 吸   无血容量不足的情况 下尿少     进展时呕血、便血 腹胀，肠鸣音弱 进展时呈黄疸，神 志失常 意识障碍，对语 言、疼痛刺激等反 应减退 进展时有皮下出血 瘀斑、呕血、咯血 等	心电图失常 平均动脉压降 低，微循环失常 血气分析有血 氧降低等，监 测呼吸功能失 常 尿比重持续在1.010±，尿 钠、血肌酐增多   胃镜检查见病变   化验肝功能失常， 血胆红素增多     血小板减少，凝血 酶原时间和部分凝 血活酶时间延长， 其他凝血功能试验 也可失常

五、MODS治疗原则★

（一）控制原发病。

①存在严重感染者，积极引流感染灶，

并根据药敏结果应用有效抗生素；

②创伤者，积极清创，并预防感染发生；

③休克者，快速和充分的液体复苏。

（二）器官功能支持与监护 

1． 呼吸系统     

严密监测：呼吸频率、节律、深度，肺功能、胸部X线改变、动脉血气分析                        

维持呼吸道畅通  定时更换体位、抬高头胸部，协助深呼吸与咳嗽，使用祛痰剂与解痉药，雾化吸入吸痰，必要时气管切开吸痰                                

纠正低氧血症    面罩或鼻导管给氧，难治性可行高频通气，必要时机械通气                       

2． 循环系统     

补充血容量      原则：先晶体后胶、先快后慢

              疗效观察：肺PCWP＞2.66Kpa，适当控制尿量＜25ml/h且比重高  不足＞25ml/h且比重高  已恢复                                                   

 维护心脏泵功能  减轻负荷，增强收缩力

使用血管活性药（多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明）

3． 肾脏  

        早期监测肾功能、尿量、尿成分

         扩容补液，纠正脱水，增加尿量

         利尿剂

         透析疗法    创伤后少尿、无尿者早用透析疗法，预防尿毒症

        纠正酸中毒、防止高血钾

        禁用肾毒性药物

4． 肝脏  

         监测ALT、AST、胆红素

         供给足够热量、能量合剂，防低血糖、蛋白分解

         肝性脑病：支链氨基酸，纠正氨基酸代谢紊乱

5． 胃肠道  

         抗酸药、胃粘膜保护药、止血药保护胃粘膜，防治应激性溃疡

6． 中枢神经系统  

          监测神志改变，及时发现中枢神经系统功能障碍

7． 血液系统  

        监测血小板计数、纤维蛋白原、凝血因子、出血、凝血时间

          注意皮肤、粘膜出血点，内脏有无出血

8. 防止感染  避免长期应用广谱抗生素，尤其是具有抗厌氧活性的抗生素。

9.免疫调节治疗

目的在于恢复炎症反应平衡。

n 抗炎症介质治疗，如内毒素类脂A、TNFα、IL-1、8

    单克隆抗体等。

n 清除炎症介症：血液滤过

n 清除自由基：Vit C 、 E 等

10.、中医药治疗

活血化瘀、清热解毒、扶正养阴、通腑功下。

丹参、当归、黄芪、大黄、生脉、参麦、参附、

参芪扶正注射液。

六、护理诊断及医护合作性问题

清理呼吸道无效

体温过高

有皮肤受损、感染的危险

潜在并发症  出血、腹泻

七、护理措施

（一）一般护理：病室环境；体位；饮食；对症护理等。

（二）病情观察：生命体征、意识、心电监测、尿液

（三）专科护理：安全护理、引流管护理

（四）用药护理

（五）心理护理