气管内插管术
气管插管术是建立有效人工气道的一种急救和麻醉技术，是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入气管内，借以保持呼吸道通畅，利于及时清除呼吸道分泌物，为有效给氧、人工正压呼吸及气管内给药等提供条件，是改善急危重症患者呼吸功能的一项救护技术。
（一）适应证与禁忌证
1．适应证 气管内插管原则上是在病情紧急的情况下使用。
（1）呼吸功能不全或呼吸窘迫综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。
（2）呼吸、心搏骤停者。
（3）呼吸道分泌物多而黏稠不能自行咳出需气管内吸引者。
（4）需建立人工气道而施行气管内全身麻醉的各种手术患者。
（5）出现呼吸肌麻痹、气管塌陷者。
（6）昏迷或神志不清且有胃内容物反流，随时有误吸危险者。
2．禁忌证
（1）有喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者。
（2）主动脉瘤压迫气管者。
（3）发生颈椎骨折或脱位者。
（4）有咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。
（5）下呼吸道分泌物潴留致呼吸困难，难以经气管插管清除者。
（二）操作前准备
1．物品准备
（1）气管导管：多采用带气囊的硅胶管，其长度、粗细要根据具体情况选择。经口插管成年男性一般选用36～40号导管，女性多用32～36号导管；经鼻腔插管相对小2～3号，且不带气囊。小儿气管导管的选择：1～7岁，号数=年龄+19；8～10岁，号数=年龄+18；11～14岁，号数=年龄+16。
（2）喉镜：有成人、儿童、幼儿3种规格。由喉镜柄和喉镜片组成。镜片有直、弯两种类型。成人多用弯型镜片，在暴露声门时不必挑起会厌，能减少对迷走神经的刺激。使用前需常规检查近尖端的电珠有无松动、是否明亮。
（3）导管管芯：多为细金属条，用以协助插管操作。长度适当，以插入导管后，其远端距离导管开口0.5～25px为宜。一般导管入声门后即应先拔出管芯，再继续深入导管，以免造成气管损伤。
（4）其他：喷雾器、开口器、插管钳、牙垫、吸引器、吸痰管、注射器、听诊器、简易呼吸器及氧饱和度监测仪、局麻药等，平时各物品必须常规定点存放，并且由专人定期检查是否处于备用状态。
2．患者准备 检查有无牙齿松动并予以固定，取下义齿，清理口腔及呼吸道内的分泌物。插管前先向患者解释插管的意义和注意事项，争取患者的配合，可同时进行咽部局部麻醉以防咽反射亢进，必要时应用镇静剂或肌松剂。插管前给予患者吸纯氧以纠正缺氧状态。
（三）操作过程
根据插管途径的不同，气管插管可分为经口腔插管和经鼻腔插管；根据插管时是否用喉镜显露声门，气管插管又分为明视插管和盲探插管。
1．经口明视插管术 临床最常用，借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
（1）体位：患者取仰卧位，头后仰，双手将下颌向前、向上托起使口、咽和气管三点基本保持在一条直线上，称为插管操作的标准头位。
（2）开口：操作者站于患者头侧，以右手拇指推开患者下唇及下颌，同时示指和中指抵住上门齿，使嘴张开；若患者昏迷或牙关紧闭而难以手法张口者，可用开口器协助。
（3）置入喉镜：左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后，继续缓慢推进喉镜，可见到悬雍垂，再将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
（4）显露声门：采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门；如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
（5）插入气管导管：显露声门后，右手持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。当导管插过声门25px左右，迅速拔除导管芯，将导管继续回旋深入气管，成人100px，小儿50px左右，导管尖端至门齿的距离为成年女性约550px、成年男性约600px，小儿约[（12+年龄）÷2]cm。
（6）确认插管部位：插管完成后，于气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，确认导管是否进入气管内。确认方法：①压胸部时，导管口有气流；②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音；③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；④患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。
（7）固定导管：证实导管确已进入气管后，用长胶布固定导管和牙垫。
（8）气囊充气：用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气，一般注入3～5ml以封闭气道。
（9）试吸或接管：将吸痰管插入气管导管吸引分泌物并接通呼吸机的管道进行辅助呼吸，以了解呼吸道通畅情况。
2．经鼻明视插管术 当启口困难（如颞颌关节强直）、颅底骨折、口腔内插管妨碍手术进行时，常采用此种方法，尤其适用需长时间插管呼吸支持的患者。
（1）术前准备：仔细检查患者有无鼻中隔歪曲、息肉，选择适合的导管（不带气囊）并在头端涂以凡士林油。
（2）操作过程：体位同前，将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，沿下鼻道推进，出鼻后孔至咽腔，切忌盲目用力插入，以免引起大出血。插入导管深度相当于鼻翼至耳垂长度时，使用喉镜显露声门，右手继续将导管推进，使其进入声门。如遇困难，可用插管钳夹持导管前端并挑起，然后推进，将导管送入声门，其他步骤基本同经口插管。
3．经鼻盲探插管术 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。适用于启口困难或喉镜无法全部置入口腔的患者。注意：插管时必须保留自主呼吸，以便于根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
（1）鼻腔内麻醉：1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄碱使鼻腔黏膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并减少出血。
（2）持管插管：选用管径合适的气管导管，以右手持管经鼻腔插入，用左手托住患者枕部并将头部稍抬起前屈，右手在声门张开时将导管迅速推进。
（3）插管判断：导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，或患者出现咳嗽反射，接麻醉机后呼吸囊随呼吸而伸缩，表明导管插入成功；若导管推进后呼出气流消失，提示导管插入食管，应立即将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端上翘以对准声门，继续再插，直至成功。
（四）护理要点
1．用过氧化氢液加生理盐水冲洗口腔，去除口腔异味；以湿棉签擦洗鼻腔、湿润鼻黏膜。
2．随时检查导管是否通畅，有无扭曲，及时进行气道湿化，根据情况随时吸痰，每次吸痰时间不应大于15秒。
3．随时注意插管固定情况和导管外露的长度，并保持清洁。
4．通过插管滴注适量的生理盐水以湿化气道，每次5～10ml，每日200～400ml。
5．严密监测患者的生命体征、血氧饱和度，观察有无窒息、肺不张、肺部感染等并发症，发现问题及时通知医生。
6．拔管前应进行咳嗽、深呼吸训练，防止拔管后不能自行清理呼吸道，出现呼吸障碍。必要时配合医生及时清除呼吸道分泌物，立即给予面罩或鼻导管吸氧，并观察患者有无呼吸困难、发绀、心动过速等表现。拔管后应禁食4～6小时，以防呛咳和误吸发生。
（五）注意事项
1．对呼吸困难或呼吸暂停者，插管前应先进行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患者缺氧时间，并适当咽喉喷雾作表面麻醉，减少咽喉反射。
2．经鼻插管者，必须先检查鼻腔是否有鼻中隔偏曲异常等，选择通气良好的鼻孔。
3．操作喉镜时，不能以门牙为支持点，以防门牙脱落。
4．插管时，喉头声门要暴露充分，动作要轻柔、准确而迅速，尽量缩短缺氧时间。
5．插管时间不宜过长，若超过2周病情仍无好转，则考虑行气管切开术。
6．应用带气囊的气管导管时，注入气囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜。压力过高可阻断气管黏膜的血流，引起缺血、溃疡等。目前，临床普遍应用的低压高容气囊，压力可控在合适范围，无需定时气囊放气减压。
