案例分析

案例一：花圈恐怖症

姓名：小张     性别： 女    年龄： 27 

教育程度： 中专毕业 社会经济地位： 医院护士 婚姻状况： 已婚

外在表现： 斯文，口齿伶俐，但明显带有焦虑和抑郁的表情。

表现出的问题：

患者害怕见到花圈。只要一见到花圈即眩目耀眼，接着便全身冒汗、心跳加快、全身肌肉紧张。曾暗下决心，见到花圈不躲开，但屡屡受挫。因而十分沮丧。旷日持久，便自卑自怜，甚至听到哀乐或别人提到“花圈”二字都会胆战心惊。

既往生活史与当前生活情景：

病人是个十分斯文却又口齿伶俐的女人。她说她３年前结婚，婚前精神状态一直很好，即使是在青春期也是如此。她聪慧敏捷，勤学好思曾有过朦胧远大的抱负。学习护士专业并非完全出自她的志愿，她也曾常常觉得自己的能力并未得到充分的发挥。尽管如此，她的自我控制却十分成功，似乎这种挫折并未给她的精神世界带来大的冲击。她既未显露于言表，更未付诸于行动。时至今日，她粗心的丈夫还不知道她一直怀有一点大材小用的委屈。她是一名无可挑剔的护士。新婚不久，她便参加了一位病人的特护工作。病人患的是晚期肝癌，因长期输液四肢静脉血管已针孔累累，打针十分困难。病人瘦骨嶙峋且极度烦躁，经常喝斥注射护士，因而护士们在背后都颇有微词。尤其令人难以容忍的是病人家属，一位风韵犹存的老妇人，一派官家作风，凶神恶煞。她也有同感，但她不像她的同事们那样议论纷纷，她能忍耐，知道病人的时间不多了，从医生的神色来看，一切医护措施也只是程序性的、象征性的。她不理会病人家属的态度，只是默默地完成份内的工作。她的工作是无可挑剔的。她参加了病人最后的抢救工作，人工呼吸、心脏按摩、注射肾上腺素，一切都按部就班进行，直到脑电图呈持续的一条平坦直线。抢救很累，但并不紧张。

事后，死者家属以死者一个十分重要机关的名义向医院反映了有关情况。医院领导在大会上严厉批评了特护的几位护士，却突出地表扬了她具有崇高的天使美德。她觉得一下子被置于与大家对立的地位，反而十分紧张，觉得大家都在怒目相向。但她还是能自控的，焦虑并未溢于言表，也一直能正常上班，但却有些寝食不安。一日半夜醒来，惊叫墙上挂有凭吊死人的大花圈，丈夫忙开灯，墙上什么也没有。一关灯，她说花圈又出现了。原来是窗外树枝在墙壁上的投影。原因经证实后她也确信不疑，但从此却对花圈产生了莫名其妙的敏感，见到花圈便紧张不安。上班途中有一个不起眼的花圈店，以前熟视无睹、从未在意，如今，却成了她上班的拦路虎。老远就看见那招揽生意悬挂在铺前的花圈，一阵眩目耀眼，接着便全身冒汗、心跳加快、全身紧张，咬紧牙关也过不去，非得掉头绕道而行。查遍医书也未见壮胆之药，只好暗下决心，勇往直前。但屡屡受挫，仍过不了那一关。因而十分沮丧，心理自觉窝囊。旷日持久，便自悲自怜起来，没了原来的那份自信，见到花圈就躲开，甚至听到哀乐或别人提到“花圈”二字就会胆战心惊。　

目的：

掌握并运用本章关于恐怖症的知识来分析现实的案例。 

设计意图：

让学生学会运用恐怖症的诊断要点、临床分类及表现、治疗与干预等知识点。

分析：

本案例属于哪一类焦虑障碍？有哪些临床表现？

要点：

1．小张属于惊恐障碍。

表现为：看到花圈店门口的花圈，就会一阵眩目耀眼，接着便全身冒汗、心跳加快、全身紧张，咬紧牙关也过不去，非得掉头绕道而行。后来发展为见到花圈就躲开，甚至听到哀乐或听到别人提到“花圈”二字就会胆战心惊。

2．你认为导致小张产生惊恐障碍原因是什么？

A．个体因素：有朦胧远大抱负，作护士感怀才不遇，自控能力很强。工作一丝不苟，尽量做到无可挑剔，有完美主义倾向，关注同事对她的评价与看法。

B．诱发因素：一次受到表扬后，使她感觉被置于与大家对立的地位，大家都对她怒目而视。

C．强化因素：一日半夜醒来，被形似花圈的投影惊吓。

案例二：强迫症案例：倍尝“自我强迫”的痛苦与煎熬 

前几天，我收到一封寄自某县城中学的来信，该校高中二年级学生李某，把自己的病史满满地写了21页纸，要求医生对他的“病”给予诊治。现将病史简要介绍如下：

李某家居农村，兄妹四人，他排行老大。在乡下念完小学、初中。从小较为懂事守规矩，成绩优良，一直当学生干部。15岁开始遗精，由偶然渐至频繁，多达每日数次，有时手淫，患者不敢声张，暗中自责。16岁考入县城高中，学习勤奋，因学习日渐紧张，对兼任学生干部社会活动多，影响学习有顾虑。但老师提出优秀学生干部考大学时可降低录取分数线，患者常为此十分苦恼、矛盾，既怕耽误前程，又怕辜负老师，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，通宵达旦。每每晚上下定决心，但次日起床后又动摇了。无休无止，脑袋发胀，心情烦躁，全身倦怠，学习成绩有所下降。他自感问题严重，于是强迫自己学习，规定每日晨四点起床，夜十二点就寝。但他常手捧书本，思想却云游四方。 自称“该记的记不住，该忘的忘不了。”做事更加小心与缓慢，吐痰时瞻前顾后，以防溅脏他人。提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几点水，也于心不安，非要替别人擦干净。某日去邮局领取汇款15元，柜台上放着三张5元，一目了然，患者接过后便放进衣袋。一出邮局，他就觉此举过于疏忽，将钱掏出再数，又一转念，是否衣袋里原本还有一张5元钞票呢？久久不安，苦思不得其解，但又自叹何必如此认真。关灯锁门均需几次验证是否有误；书桌衣箱清理再三，以防失落物件。自感多余，但非如此心不得安。做事效率渐低，虽想笨鸟先飞，仍欲速不达。一次去水井担水，借用一妇女的水桶，用完客气地说了声“麻烦你了”，然后挑水回家。途中突然想到应该说“谢谢您”，不应该说“麻烦您”，便回头去找那妇女更正，刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐?又强迫自己掉头挑水回家，但对此事他一直耿耿于怀，久久不能忘却。去年，该校校长因病去世，患者几次去医院打听医生抢救时是否按压过死者鼻孔下面的人中穴，据说那样做可以起死回生。患者知道医生比自己精通医术，又是自己多虑了，故不敢启齿。在向遗体告别时，患者想上前按压死者的人中，但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双手插在裤袋里，仓惶而过，盖棺入葬后，后悔之意顿然上升，多次在坟前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中，自称在理智的控制下，才未有具体行动。患者在矛盾冲突之中，痛苦不堪。随着时间的推移，患者自觉病情越来越严重，有时明知是坏事，也想去做，常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想上去拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，于是自己在心里骂自已是“流氓”。 

本文转自【中国新东方心理咨询网-www.psyc.com.cn】：http://www.psyc.com.cn/Article.asp?id=545

讨论：

1、本文中的患者有哪些表现？根据这些表现可以判断他是哪种焦虑障碍？

2、你认为是什么原因导致他产生了这种情况？

头脑风暴

罗某，女，35岁，已婚，保育员。

病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍恐惧患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。至5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精神病院看病，爱人只好请医师至家中，病人抓住医师不放，反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡，对爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性则触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。严重时撕头发，锤胸顿足，两手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。

以前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。

否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。

体格检查：未见异常

精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师的手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，“快救我”，语言罗嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。

（本文转自【中国新东方心理咨询网-www.psyc.com.cn】：http://www.psyc.com.cn/article.asp?id=509）

讨论：

1、病人有哪些焦虑障碍的表现？

2、根据这些表现，你认为病人属于哪种焦虑障碍？

（1、症状：略，见案例第二段；2、焦虑障碍 伴有惊恐发作）

拓展资料

资料一（书目推荐）

1.焦虑障碍

作者许天红，中国医药科学出版社。

本书推荐：

本书是一本为焦虑障碍患者及其家人编写的介绍焦虑障碍防治知识的普及读物。阅读本书，可使读者正确认识焦虑障碍，了解焦虑障碍的诊断、治疗和预防方法，利于焦虑障碍患者康复。书中不但介绍理论知识，而且列举大量病例、并加以分析，还回答了焦虑障碍患者和他们的家人关心的许多问题。

作者介绍：

许天红，男，北京同仁医院临床心理科资深心理医师。自1978年开始从事精神医学和临床心理学临床工作，诊治各类来访者和患者上万人次，年诊治来访者和患者千余例。现兼任中国心理卫生协会理事，北京心理卫生协会副监事长。 

曾于北京大学、北京医科大学等院校学习临床医学、心理学。多次参加美、德等国专家举办的“家庭系统治疗”、“认知行为治疗”“精神分析治疗”等临床心理学专业培训。于国内外发表30余篇科学论文，4次获各种科技成果奖。积极参加心理学科普宣传，近年来在各报纸杂志发表近百篇文章，举办大型公益科普讲座50余场，在电视台、广播电台进行50多集心理学专题讲座，撰写《抑郁障碍》《备战中考、高考》等7部科普著作。参加公司员工心理培训工作多年。曾获首都优秀医务工作者奖章、北京市西城区劳动奖章及医务系统十佳标兵等荣誉。 

在公司员工心理咨询、大中学生心理治疗、婚姻及家庭心理治疗、老年心理治疗、抑郁障碍治疗、焦虑障碍治疗等方面有一定研究。

资料二

走进科学——焦虑症：http://v.youku.com/v_show/id_XMjM2OTcyMjQ=.html

资料三：焦虑自评量表（SAS）

焦虑自评量表含有20个项目，分为4级评分，主要评定项目所定义的症状出现的频度，其标准为：“1”没有，“2”小部分时间，“3”相当多时间，“4”绝大部分时间或全部时间。

SAS适用于具有焦虑症状的成年人。

作为一种自评量表，在自评者评定之前，一定要让他把整个量表的填写方法及每个问题的涵义都弄明白，然后作出独立的、不受他人影响的自我评定。评定时须根据最近一星期的实际情况来回答。否则，测验的结果不可信。

此系统的结果剖析图给出的是标准分，分数越高，表示这方面的症状越严重。一般来说，焦虑总分低于50分者为正常；50－60者为轻度，61－70者是中度，70以上者是重度焦虑。阴性项目数表示被试在多少个项目上没有反应，阳性项目数表示被试在多少个项目上有反应。