第十二章 临终关怀与死亡伦理

第一节 临终关怀伦理
导入：

印度诗人泰戈尔说过：“生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美”。来到人世间的每个人都会经历生老病死，当有一天我们强健的身体变得虚弱，或者我们罹患不可治愈的疾病，我们将如何面对即将到来的死亡呢？下面请看一则医案：

某医科大学附属医院的医学博士陈某，在得知父亲身患恶性肿瘤晚期后，并没有选择放疗化疗，而是把父亲送回了老家，让父亲安享最后的人生。2018年3月，陈某父亲陷入深度昏迷后，没有采取任何抢救措施，平静离去。陈某说，如果父亲一直在医院里，现在肯定还活着，身上插着七八根管子，每天消瘦下去，脱发，腹胀，“一定是做不了这么多事的——和他的亲人和朋友一一告别，回到自己出生长大的地方，聊天，种菜——几乎每样想做的事他都做了。”父亲平静而有尊严地走了，“父亲如果还能自己决定的话，一定会同意我的决定。”同学们，你认同他的做法吗？理由是什么呢？

讨论：……（5分钟）

教师总结： 美国死亡学奠基人库布勒.罗斯指出：“垂死病人希望获得休息、平静及尊严，但它们得到的却是静脉注射、输血及气管切开。”现代临终关怀创始人桑德斯指出：“垂死的病人往往被迫在医院病床上度过最后一段日子，身上插满了管子，被麻醉得昏昏迷迷，并与家人隔绝。他们亦很少得到医务人员的关心与照顾。”两位博士深刻指出了临终患者最后阶段的生存状态。              

一般来说，在得知罹患癌症后，人们无非有两种选择，一是遵循生命神圣的理论，不计代价、不虑得失地抢救患者的生命，当然患者本人的感受和意愿不是医学所要考虑的；另一个选择是放弃抢救治疗，而代之以舒缓医疗，姑息治疗，减轻患者的痛苦，抚慰患者的心灵，帮助患者平静体面地走完人生的最后阶段。医学博士陈某在父亲罹患癌症后选择了另一种方式（做图），当生命即将到达终点，医学的目的不应仅仅只是无谓的抢救，更多的应该是给予人道主义的关怀，给予病人足够的尊重和体面。

今天我们讨论的是与衰老和死亡有关的主题——临终关怀伦理。在这里，我们将讨论什么是临终关怀？临终关怀的伦理内涵以及临终关怀的伦理意义。

首先，我们来看什么是临终关怀？要了解什么是临终关怀，就要了解临终的意思，临终即即濒死。医学上指病人接受治疗和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。与临终相伴而生的是死亡，是生命活动不可逆的终止。以前人们把心脏停止跳动和呼吸停止作为判断死亡的标准，现在，医学界人士提出新的比较客观的标准，即脑死亡标准。现代医学背景下，这是一种更为科学的判定死亡的标准，它为器官移植提供了可能。

那么，哪些情况属于濒临死亡的临终阶段呢？一般来说，有以下三种情况，即疾病末期或意外事故导致人体各主要器官功能衰竭，抢救无效时；晚期癌症患者出现生命体征和代谢功能紊乱，治疗无效时；目前尚无有效治疗方法的疾病，维持性治疗仍无好转，由医生宣布无效时，以上这三种情况会被界定为临终期。

由此可见啊，临终多指罹患绝症，医学已无能为力，生命即将终止之时。传统医学在患者临终时多以抢救治疗、延长患者生存时间为要务。患者通常会被动地接受“过度医疗”“创伤性治疗”，直到生命最后一刻。如心脏按压、气管插管、心脏电击、心内注射等“惊心动魄”的急救措施。

但随着社会的进步和人们思想观念的改变，人们逐渐认识到，对于救治无望的患者而言，很多治疗只是徒增痛苦，而减轻或缓解疼痛、提供临终前的生活质量更有意义，临终关怀由此产生。

下面我们来看临终关怀的历史与发展

（二）临终关怀的历史与发展

从词源上说，临终关怀即hospice，本意是“招待所”“济贫院”“小旅馆”的意思，原指设立在修道院附近，为朝圣者提供休息和获得给养的场所，有教士和修女为濒死者提供治疗、照护和死亡后的妥善处理，后专门指护理临终病人的相关医疗机构。

临终关怀的创始人是英国的西赛利·桑德斯（Dame Cicely Saunders，1918-2005），她1940年成为护士，1947年因职业伤害转任社工，与癌症患者大卫·塔斯马相恋。有感于对癌症末期病人照顾之不足，被医师遗弃。在成为一名医师后，她于1967年在英国伦敦近郊锡典罕设立圣克里斯多福临终关怀机构，成为全世界现代临终关怀的典范。

现代意义上的临终关怀是指一种新兴的医疗保健服务项目，它又被称作和缓医疗、安宁疗护、姑息疗法。其最终目的—— 让每一个临终者坦然、舒适、安详和有尊严地走完人生最后的旅程。

临终关怀兴起于20世纪70年代中期，美、德、法等发达国家建立起各种形式的临终关怀机构，对各种疾病末期、癌症晚期的病人，提供全面的医疗和护理照顾。

以下这些是相继兴起的临终关怀机构，

1974美国新港临终关怀医院，1982年将临终关怀纳入医保。

1975年加拿大皇家维多利亚安息护理病区

1988国际临终关怀医师学会成立

1990年“缓和医疗”纳入世界卫生组织医疗体系，确立每年10月的第二个星期六是“世界临终关怀与缓和医疗/安宁疗护日

在我国，现代意义上的临终关怀起步较晚，

1982年香港在天主教医院首先开始了临终服务，1987年创立了善终服务会。

1986年台湾马偕医院成立了安宁照顾筹划小组。1990年建立了第一个临终关怀安宁病房，台湾专门为临终关怀立法---“安宁缓和医疗条例”

1988年中国第一个研究死亡的机构——天津临终关怀研究中心成立

1988年10月我国第一家临终关怀医院上海南汇护理医院

1991年北京市松堂临终关怀医院正式成立。

尤为值得一提的是，

2001年香港商人李嘉诚每年捐资2500万元推动“全国宁养医疗服务计划”

2001-2010 年是李嘉诚基金会全国宁养项目全面铺开，全国各地临终关怀机构大量涌现。全国各地从事临终关怀服务医疗与社会福利机构快速、蓬勃发展，初步形成全国临终关怀服务机构组织网络和体系。截至2015 年底，李嘉诚基金会“人间有情全国宁养医疗服务计划”共覆盖中国内地31 家宁养院，地域范围覆盖24省（市、区），累计服务人数达15 万。

• 课堂讨论：既然临终关怀是一种新兴的医疗保健服务项目。那么，它有什么特殊之处呢？

• 学生发言……

• 教师总结。下面我们进入第二个知识点的学习（二）临终关怀的伦理内涵

临终关怀的特殊之处，首先在于它在服务理念上体现伦理关怀：

（1）以治愈为主的治疗（cure）转为以对症为主的照顾（care）

（2）尊重临终病人的尊严和权利

（3）以延长病人的生存时间转为提高病人的生命质量

（4）接纳死亡，加强死亡教育

（5）提供全面、整体照护

（6）注重临终患者家属的心理支持

其次是在服务内容上覆盖临终生命周期，实现了全人、全程、全家、全队照顾。

• 全人照顾：从临终者身、心、灵三个层面上给予全方位的照顾，减轻身体疼痛不适、满足濒死者心愿、坦然面对绝症和死亡，消除恐惧。

• 全程照顾：从临终者接受临终关怀开始一直持续到患者人死亡，甚至持续到患者死亡后一段时间。还要做家属的悲伤辅导，使创伤减至最轻，而不致于产生一些后遗症。

• 全家照顾：照顾临终者外，还要照顾其家人、亲朋好友。帮助他们正视亲友即将的离去，减轻悲伤，同时解决因亲友即将离去所带来的体力、心理和精神等问题。

• 全队照顾：由临终关怀团队全体成员提供照护，团队应包括医生、护士、社工、志愿者、物理治疗师、营养师、心理师、宗教等人士组成，凡是病人所需要的都可以是团队的成员。

三是在服务形式上全面融入养老服务，实现了临终关怀专门机构、临终关怀病房和居家照顾多种形式，与当前医养结合服务有机对接。

 

  （二）临终关怀的伦理要求：

• 世界卫生组织(WHO)给出了临终关怀的5条标准：

• 要重视生命,并认为死亡是一种正常过程。

• 临终关怀既不加速死亡(即不作安乐死)也不延后死亡(即临终时不作无谓而痛苦的人工复苏及加护病房延命措施) 。

• 提供痛苦和不适症状的解除。

• 整合病患心理和灵性层面的照顾。

• 提供病人尽可能地积极生活直至生命最后一刻的一种支持系统。

从世卫组织制定的要求上看，临终关怀具有十分浓厚的伦理内涵，它既不让末期患者等死，也不建议他们在追求“治愈”和“好转”的虚假希望中苦苦挣扎，而是在最小伤害和最大尊重的前提下，获得最后的温暖、宁静和尊严。根据世卫组织对临终关怀制定的标准，请同学们想想办法，如何帮助临终者消对除死亡恐惧，弥补人生缺憾，走完人生最后旅程？

开展死亡教育，正视死亡是人生的必经阶段。

陪伴和倾听

满足患者的愿望

允许患者做自己喜欢的事

记录患者的音容笑貌

协助患者实现未曾实现的愿望

帮助患者回顾人生，肯定过去的成就

……总之，就是要让临终关怀成为生命末期的“摆渡人”，帮助患者不留遗憾地、平静地走完人生的最后旅程。

 

三、临终关怀的伦理意义

首先，临终关怀的发展是大势所趋。为何这么说呢?

据国家统计局公布，2019年我国60岁以上老年人口2.5亿人，预计到2025年将达到3亿人；到2050年占比将超过1/3。我国每年有900万人死亡，绝大多数是老年人。因此须早做准备，积极推动临终关怀事业发展。

无论是老年人还是癌症晚期患者，都承受着躯体和精神上痛苦，而他们的亲属承则受着巨大的经济和精神压力。如何使临终者平静地离去，生者心理无憾，惟有大力推行临终关怀事业。

社会竞争激烈，家庭核心化——难以承受长期照护。唯有开展临终关怀事业，实现临终病人社会化照护。

不断增加医疗成本，花巨资延长无谓的生命——未必是最佳选择。开展临终关怀事业，是社会可持续发展的一种选择。

    其次，发展临终关怀的伦理意义

（1）有利于人类死亡观念的有序嬗变。传统意义上，中华民族是终生的民族，是最忌讳谈论死亡的。孔子说，未知生，焉知死。而现代意义上的临终关怀，就是要通过死亡教育，使人类正视死亡，从而正确处理相关事务。

（2）临终关怀维护了濒死者尊严与权利，提高了生命末期的生活质量，符合人道关怀。

（3）在“安乐死”尚不合法的情况下，选择临终关怀，消除死亡恐惧、减轻患者疼痛，体现了对生命的尊重。

（4）有利于缓解丧亲、丧友的悲痛，给予临终者家属必要的精神、情感支持和照护援助。

（5）有利于医疗卫生资源的合理分配，节约了大量人力、物力和财力，符合现代公益论。

《尚書•洪範》：五福：一日壽，二日富，三日康寧，四日攸好德，五日考終命

在中国最古老的典籍里，就将长寿、富足、健康平安、爱好美德、善终正寝这五方面最为幸福的要素，而“考终命”即指无痛苦地死亡。临终时，身体没有病痛，心里没有挂碍和烦恼，安详自然地离开人间，这始终是人类的终极追求。

 

总结一下我们今天的教学内容，今天我们围绕临终关怀伦理讨论了三个问题，即什么是临终关怀，临终关怀的伦理内涵与伦理要求，以及临终关怀的伦理意义。

    留给同学们一个思考题，实际上，我国临终关怀事业开展得并不十分顺利，比如我国90年代成立的临终关怀医院“松堂医院”曾七次搬家，请同学们想一想，我国开展临终关怀面临的伦理困境什么？关于这个问题下次课我们再讨论交流。

    最后向同学们推荐两本与本次内容相关的书籍：《最好的告别》《如何优雅地老去》

    谢谢大家聆听，再见！