二、导入新课

历史档案：公元1910年的12月，在傅家店（后向东三省蔓延）修建铁路的劳工中，陆续出现劳工死亡。随着死亡人数的增多，包括密切接触劳工而死的人，这一吊诡现象逐渐引起了人们的注意。发现死者死前都是一样的状态："先发烧，次咳嗽，继以吐血，不敷日即身死，死后皮肤呈紫红色……。“这一情况似乎与当年肆虐大半个欧洲的"黑死病"如出一辙。公元1347年，在欧洲发生的那场长达6年之久的鼠疫大瘟疫，就是因为难以控制的疫情蔓延，夺走了2500万人的生命。医官们便把此次傅家店劳工死亡情况连同欧洲当年的大瘟疫向清廷作了报告。

那时的俄国、日本在军事、医学领域均遥遥领先，得知东北疫情后，打算借帮助大清进行防疫检验为名，意欲夺得东北的管辖权。势弱的清廷得到疫情报告及态势后，明白若不直面处置这场突发的鼠疫，恐怕大清岌岌可危。当即婉拒了俄国、日本的"帮助"提议，经慎重考虑，任命懂外交、善权衡、能打硬仗的外务部右丞、时年33岁的施肇基为东三省防疫大臣，全权负责处理这次席卷东北的"黑死病"大瘟疫，严令只许成功，不容失败。

刚开始，施肇基根据传教士英国医生杰克逊等人的实地分析，认为这次鼠疫的传染源是田鼠，便在东三省采取了轰轰烈烈的灭鼠运动。哪知疫情反而加大，连很杰克逊医生也在诊治病人时被感染而死。同时，施肇基急电令天津陆军军医学堂副督学伍连德赶到疫区，担任此次东北"黑死病"瘟疫调查员及总医官，协同处理这场瘟疫。

 施肇基把东北严峻的疫情告之伍连德后，伍连德会同当时有见识的医生们在哈尔滨成立了第一个鼠疫研究所。

通过研究所会商，伍连德意识到这次东北的“黑死病”与当年欧洲黑死病不同，正好哈尔滨城区有一家日本人开设的旅馆，老板娘突然去世。伍连德便用简陋的贝克显微镜观察了死去的老板娘的心、肺和血液，发现当中残存有大量的鼠疫杆菌。经核查，这位老板娘并没有接触田鼠。鼠疫杆菌从何而来？

在细细的勘察中得知，原来是因她的旅馆不久前入住了一位经营旱獭（也就是土拔鼠）的商人，其旱獭皮上有众多的鼠疫杆菌。这惊人的发现迅速打破了当年欧洲"黑死病"腺鼠疫"兽--人--兽"的传染模式，成为另一种可怕的传染模式：兽--人--人。由此，伍连德采取强硬措施迅速处置"肺鼠疫"：

一是医护人员戴口罩，严防鼠疫杆菌通过"飞沫"及"呼吸"传播方式人传人。当时的口罩系伍连德用双层棉片当中插入药水片简易制成，这就是有名的"伍氏口罩"，后来广泛用于医学。

二是封城和宵禁制度，首从哈尔滨封锁，疫情最重的傅家店划分了四个隔离区域，严禁穿行；入夜后，城内居民不得随意出门，以免交叉传染。

三是统一处置尸体，凡家中有病死之人，一律交与衙门处置，不得私葬，尸体交由警察和军队统一焚毁、掩埋。

四是实行隔离，家中活着的病人必须向政府报告，接受隔离；政府征用火车皮用作隔离医院，专设疑似病房，收治病人，加大隔离力度，实行统一救治。在一系列防控处置措施下，发生在1910年底春节之际的那场东北大疫情，在6万多人死去后，终于在1911年3月，哈尔滨首次出现"黑死病"没有新增病例的报告此后渐渐消失。

              第一节  公共卫生的伦理要求

以全体社会成员的健康为主要目标的公共卫生工作是一项面向社会的工作。 公共卫生关系到人民群众的生命安全，影响民族的健康素质和子孙后代的幸福，涉及国家的健康水平和经济建设。随着医学活动对象从个体转向群体，人民群众对健康水平需求的日益增高，以及人类面临各种疾病、职业性损害和突发公共卫生事件的增多，公共卫生工作面临的伦理问题日益凸显……

一、概述

公共卫生伦理源于人类生活的社会性。公共卫生伦理是在人类共同生活导致的公共卫生问题基础上形成的。随着医学活动对象从个体转向群体和整体社会，广大人民群众对健康水平需求日益提高，以及人类面临的各种疾病、职业性损害和突发公共卫生事件等挑战的增多，公共卫生工作面临的道德问题日益凸显，公共卫生伦理越来越受到人们的关注。

（一）公共卫生的定义

公共卫生就是由政府、社会或社区（主体）采取的旨在通过改善社会条件来促进人群健康（对象），预防和控制疾病在人群中流行的干预措施。公共卫生创始人温斯洛（Winslow）教授指出： “公共卫生是预防疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学与实践。公共卫生是通过有组织的社会努力改善环境卫生，控制传染病，教育人们注意个人卫生，组织医疗人员对基本做出早期诊断和预防性治疗，并建立一套社会体制，保证每个公民都能享受与生俱来的健康与长寿。”我国一般定义为：公共卫生就是由政府、社会或社区（主体）采取的旨在通过改善社会条件来促进人群健康（对象），预防和控制疾病在人群中流行的干预措施。

（二）公共卫生问题分类

按人群划分：

1.儿童疾病与死亡2.孕产妇疾病与死亡 3.老年人生活质量

按健康问题划分：1.传染病：SARS、禽流感、流感、疯牛症、艾滋病、登革热等

2.意外伤害：车祸等

3.不良健康行为：吸烟、饮酒 吸毒 不安全的性行为等

4.精神及心理卫生：忧郁症等

三个基本的要素：

一是工作对象是人群不是个人；

二是这些干预措施是由政府以及政府以外的社会或社区采取的；

三是这些措施作用于社会条件。

（三）公共卫生的特征

公共卫生的主体是政府、医疗卫生机构、社区和相关国际组织；公共卫生的客体——全体社会成员（群体健康水平）；公共卫生的手；行政、法律法规规章（控制疾病流行；公共卫生的目的——为了应对突发公共卫生事件和传染病流行。

1、政府干预是核心（何种情况下政府干预）

公共健康受到威胁，政府对于公共卫生的某个方面具有独一无二的能力和专业人员，政府干预的方式比其他方式更为（可能）有效

2、努力改善群体的机能和寿命（最重要的特征）

3、最关键的因素是绝大部分产品属于公共产品（公共产品的特征：非竞争性、非排他性）

案例：非指令性

一对患侏儒症夫妇来寻求咨询，咨询者告诉他们，很不幸他们怀的孩子很可能也患侏儒症。那对夫妇却反而很高兴。因为他们是马戏团演员，有一个安全可靠而收入不错的职业，他们希望他们的孩子能继承这一职业。你会建议他们做人工流产吗？还是任由他们做出决定？理由是什么？

非指令性的基础是尊重病人/求咨者的自主性或自我(家庭)决定权：不建议、不忠告、不劝说。

非指令性指遗传咨询是价值中立的(Value-neutral)，遗传学家的价值与他们病人的价值可能并不相同。非指令性是以求咨者为中心、注重的是信息的提供，而不是结局。但咨询者应强调残疾对孩子和家庭的影响。以便让父母最出有利/不伤害的权衡。

二、公共卫生伦理与原则

（一）公共卫生伦理问题

何种情况下追求公共卫生目标时，侵犯个人正当权利能得到辩护？（根据锡拉库扎原则）

1、紧迫的社会需要

2、公共卫生目标合理的服务于公众的利益

3、对人权的限制在最低限度，而且没有其他可供选择的方法对人权的限制更少

4、采取的措施与公共健康问题的严重性成比例

5、采取的措施是法律允许的

（二）公共卫生伦理原则

1、社会参与原则。公共卫生关系到人民群众的生命安全，影响民族的健康素质和子孙后代的幸福，涉及国家的健康水平和经济建设。以全体社会成员的健康为主要目标的公共卫生工作是一项面向社会的工作。

2、社会公益原则；

3、社会公正原则；

4、互助协同原则

5、信息公开原则；

简化原则：使目标人群受益，并受益最大化，避免、预防和消除对他们的伤害，分配公正、尊重自主、保护隐私和保密，诚信透明。