二 、临床诊断的伦理要求

孙思邈《备急千金要方》“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈侧隐之心,誓愿普救含灵之苦。”疾病的临床诊断是医生通过采集病史、体格检查和各种辅助检查措施收集病人的病情资料，然后将资料进行整理和归纳后，从而做出对病人所患疾病所作的概括性判断的过程。疾病临床诊断的道德要求，贯穿于询问病史、体格检查和辅助检查的各个环节之中。

情景模拟展示，请小组代表运用中医四诊法为“颈椎病”进行诊断，凸显伦理问题。

教师总结概括。中医四诊是中医诊察收集病情的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。通过四诊所收集到的病情资料，是判断病种，辨别证候的主要依据。“四诊”主要内容：（1）望：神、色、形、态及局部望诊；（2）闻：听觉、嗅觉；（3）问：询问病情与病史；（4）切：脉诊与其他按诊方法。《难经·六十一难》:“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”

（一）临床诊断中的伦理要求

一般来说，临床诊断包括如下基本过程：询问病史、体格检查、辅助检查。

1.问诊的伦理要求

（1）举止端庄、态度和蔼。这是对医务人员服务方式的一种要求，看起来很简单，实际上体现了对病人的一种尊重。我们医务人员如果衣冠不整就会失去病人的信任，而态度和蔼可以使病人产生亲切感，缓解病人紧张心理，利于病人倾诉病情，给予疾病有关的隐私，从而获得全面可靠的病史资料。

（2）全神贯注、语言得当。由于来就诊的病人文化程度不同，他们对语言的理解能力不同，因此在与病人沟通时选择能被病人所理解的语言。比如，我国著名临床医学科学家吴阶平院士解放前曾接诊一名瘫痪的结核病患者，这个患者三个月前曾来医院诊断为胸椎结核，当时是走着进来的并且给他做了石膏床，治疗比较早，诊断也是正确的，治疗方法也正确，本不应该瘫痪。吴院士问他：“躺石膏床没有？”患者回答：“躺了”。可是为什么瘫痪了呢？患者随后说出了一句话令吴院士恍然大悟，他说：“天天晚上躺在里面”，他的意思是白天起来晚上才躺进去，这个石膏床对他根本没有起作用。按照我们一般的理解，所谓的床就是晚上睡觉才躺进去的，因此，医务人员在与病人沟通时一定要让病人理解你真正的意图，这不仅关乎病人的健康甚至是病人的生命。

（3）耐心倾听，正确引导。医务人员在询问病史时动机必须纯正，要全部心思用于问病不能心不在焉，要紧紧围绕与判断疾病有关的情况进行交谈，与疾病无关的情况一概不问。

（二）体格检查的伦理要求

体格检查是指医生运用自己的手、眼、耳等感觉器官和简便的诊断工具对病人的身体状况进行检查的方法，中医的体格检查包括望、闻、问、切，而西医包括望、触、叩、听，这些都是简便经济的诊断方法也是确定诊断的重要环节。

案例：一对恋人到某医院做婚前检查，医生在检查女方下腹时见有花纹，怀疑是“妊娠纹”。于是医生问：“你生过孩子吗?”女方惊愕地回答:“没有”。医生又问:“那你腹部怎会有妊娠纹?”女方解释:“我以前较胖，现在瘦了会不会出现这种情况?请进一步检查。”该医生又请另一医生检查，另一医生检查后说：“好象是妊娠纹。”但医生却在体检表上签写“正常”。女方男友在屏风后听到了医生的问话，就对女友产生怀疑。他俩原计划婚前检查后就去登记结婚，男方却借口忘带户口簿而回家。后男方通过介绍人解除了婚约。为此， 女方痛不欲生，并到医院要求领导就“妊娠纹”进一步检查，于是该院请上级医院重新检查，结果是“外阴未婚型”。女方向法院起诉该医院医生。问题讨论：女方为什么起诉该医院医生?你认为该医院医生有责任吗?（请学生回答，提供答案）

在体格检查中医生应遵循以下两方面的道德要求：

（1）全面系统、认真细致。要求医务人员在体格检查过程中按一定的顺序检查，不遗漏任何一点尤其是重要部位，对于模棱两可的体征要反复检查或请上级医生检查，对于极危重病人特别是昏迷病人为了不延误抢救时机虽然可以扼要、重点检查但也要尽职尽责，在体检的过程中要避免主观片面丢三落四、草率行事以免造成漏诊和误诊。

（2）关心体贴、减少痛苦。在体格检查的过程中，医务人员必须要做到自己的行为是符合体格检查的伦理要求的，也就是说在检查的过程中应当首先进行清点器械以及其他方面的工作，第二步是要对于被检查者的面部表情以及发育情况和意识等方面进行一定的观察，对于动脉等对称性进行诊断，对于血压进行测量。总之，医生的检查动作要敏捷、手法要轻柔,敏感部位用语言转移 患者的注意力,不要长时间检查一个部位和让患者频繁地改变体位,更不能我行我 素、动作粗暴。

（3）尊重患者、心正无私。在体格检查的过程中医务人员应尊重病人的人格，维护病人的自尊。在检查中既要查清病情又要尽可能的减轻病人的痛苦，检查要注意动作轻柔、手法准确，寒冷季节要注意保暖。当面对畸形或者具有生理缺陷的患者时，需要医务人员的同情和爱惜。在检查敏感部位时医务人员需要用语言转移病人的注意力，男性医生在给女性患者进行妇科检查时还需要有护士或第三者在场。

（三）辅助检查的伦理要求（主板书）

  辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂仪器设备及生物技术手段，对疾病进行检查和辅助诊断的方法，有时对疾病的诊断起着关键的作用。在辅助检查中临床医生应遵循以下两方面的道德要求：

（1）诊治需要出发、目的纯正。根据病人的诊治需要、病人的耐受性等综合考虑确定检查项目。需要说明的是：简单检查能解决问题就不要做复杂而危险的检查，少数几项检查能说明问题的就不要做更多的检查。相反，如果因怕麻烦图省事需要的检查项目不做也是一种失职的行为。

（2）知情同意、尽职尽责。医生确定了辅助检查的项目以后，一定要向病人和家属讲清楚检查的目的、意义、费用、风险等让其理解并表示同意后再进行检查，特别是一些比较复杂、费用昂贵或危险性较大的检查更应该得到病人的理解和同意。例如蛛网膜下腔出血的患者采用腰穿不仅帮助了诊断而且同时也利于患者的治疗，这时候医生应该尽量向患者讲清楚做腰穿的必要性。

（3）综合分析、切忌片面

（4）密切联系、加强协作

小结2：临床诊断伦理是医务人员通过采集病史、体格检查、辅助检查等方式收集患者病情资料，并对这些资料进行整理、分析和归纳，从而做出概括性判断的过程。诊断是认识疾病的过程，也是整个临床工作的基础环节。在诊断过程中，不仅要有精湛的医术，还要有高尚的医德，二者是准确有地对患者疾病作出诊断必不可少的重要因素。