一、临床诊疗伦理概述

【问题导入】为什么要在临床治疗过程中嵌入医学伦理知识？即

1、伦理嵌入的合理性

因为在临床医疗实践中不可避免地会存在两个方面的问题：一方面，技术具有两面性。我们知道，科学技术是一把双刃剑，医疗技术也不例外。近百年来，现代医学取得了举世瞩目的成就，都是以医疗技术为前提的，而技术的过度依赖和使用，必然带来“过度医疗”的问题。医学界流行这样一句话：在美国买枪容易，买抗生素很难。美国对抗菌药物控制很严格，定期考核医生的抗菌药知识，不及格者将停止其处方权。而中国正好相反。世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%-25%，但我国住院患者的抗生素使用率高达80%。其中广谱抗生素和联合使用的占到58%，且半数以上为多种抗生素合用，预防性用药占抗生素使用的1/3，术后预防性用药高达93.4%，门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。抗生素的过度使用会带来什么问题，就不用再重复了吧？！另一方面，是技术本身的缺陷性。对于技术的过度依赖必然导致医学的技术主义倾向，表现为临床上，就是容易将病人看作疾病载体和消费主体，而忽视了他是一个有思想、有感情的社会人。上世纪80 年代以来，我国医疗卫生事业的发展取得了令人瞩目的成就，尤其是医学科疗知识、医疗技术的运用，为我们的健康提供了重要保障，这是有目共睹的。但同时，市场经济的冲击、高新技术的运用也催生了不少的医患矛盾，这背后折射出的是——医学变得犹如机器般冷漠，缺乏人情味。外科巨擘裘法祖先生曾说：“医学不是一门完美的科学，但必须要有人的温度。”美国医生特鲁多的墓志铭：To Cure ,Sometimes; To Relieve, Often; To Comfort ,Always。这些前辈们的谆谆告诫时刻提醒我们，医学不能没有温情和关爱。因而，临床诊疗伦理正是在这个意义上显得格外重要。 

2、临床诊疗的发展趋势

那么，什么是临床诊疗伦理呢？它是临床医生在临床诊疗过程中处理各种伦理关系的行为准则，是医学伦理原则、规范、范畴在伦常实践中的具体运用，也是衡量医务人员道德水平高低的重要尺度。

临床诊疗分为临床诊断与临床治疗，诊断包括询问病情、体格检查、辅助检查、会诊等，治疗包括手术、药物、心理治疗等问题。在临床诊断与治疗的过程中必然涉及很多伦理问题。

从临床诊疗伦理的发展趋势来看：根本上经历了从传统“以疾病为中心”向“以患者为中心”的诊疗理念的转变，具体体现以下四个伦理特点：

一是既要看“病”，又要看“人”。在过去很长一段时间里，我们习惯于把患者看成是疾病的载体和消费的主体，表现出医学技术主义的倾向，对此，钟南山院士指出：“我们看的不是病，而是病人。”由治“病”到治“人”的思想转变，避免了将病人当作疾病的载体和消费的主体的不当认识，成为平衡医现代学技术主义的砝码。

二是既要治“身”，又要治“心”。这个问题，我们可以从健康观的角度看，世界卫生组织曾对健康下过这样的定义，“健康不仅仅是指没有疾病或病痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。”传统医学对健康的认识是“没有疾病就是健康”，但随着人们对医学本质认识的深入，开始逐渐重视心理因素、社会因素对人的健康的影响。该特点凸显了心理健康的重要地位。

三是为了体现医生对患者自主权的尊重，在诊疗活动中，需要发挥医生的“主导性”和患者的“主体性”，给予患者自主选择的权利。

四是既要维护“个体利益”，又要兼顾“群体利益”。在第三章中我们学习医学义务论和功利论的时候，同学们一定记得义务伦和功利伦各自的局限性？

学生回答：……

为了克服义务论和功利论各自的不足与局限，也尽可能的降低了功利论在现实生活中所导致的某些不利影响。上世纪70年代，将公益论引入伦理学领域，该理论强调，我们除了对病人担负道德义务之外，对环境、人类和后代必须担负道德义务。这里，“群体利益”即公共利益，它要求人们在进行道德评价时，应当从社会、人类和后代的利益出发，只有符合人类的整体利益和长远利益的行为才是道德的。

总之，随着科技的进步和人类社会的发展，临床诊疗伦理呈现出了，既要看“病”，又要看“人”、既要治“身”，又要治“心”

既要发挥医生“主导性”，又要发挥患者的“主体性”、既要维护“个体利益”，又要兼顾“群体利益”的特点，这体现出了医学伦理在医疗实践中的重要性。

3、临床诊疗的伦理原则（主板书）

临床诊疗的伦理定位，就是要求医务人员在临床诊疗工作中，一切从病人的利益出发，遵循一定的医学伦理原则，合理选择最佳诊疗方案和手段，使诊治中的不良影响减少到最小限度，以技术运用的合理性和医学伦理的高尚性来维护病人的利益。那么，临床诊疗伦理基本原则包括哪些呢？又各有什么要求？接下来，我们探讨的第二个问题是临床诊疗的伦理原则：临床诊疗伦理是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则，是医德原则规范在临床医疗实践中的具体应用，它包括诊断道德和治疗道德。而诊断道德又包括问诊道德、体格检查道德、辅助检查道德。治疗道德又包括手术治疗道德、药物治疗道德、心理治疗道德。也就是说在每一具体的临床诊疗工作中都有其特殊的道德要求，医务人员要依照这些原则和要求规范自己的诊疗行为，尽可能避免诊疗过程所带来的不良影响。

（1）患者至上原则。同学们可还能回顾在第一章医学模式部分中，我们曾经用这种图阐释过医学模式的发展转变？

回答：……

我们说，从神灵主义医学模式到当今生物-心理-社会医学模式的转变过程中，实际上就是体现了从“以疾病为中心”到“以患者为中心”为中心的理念，那么在临床诊疗活动中如何来体现患者至上的原则呢？具体可以做到三个方面，即构建以患者为中心的医疗服务体系；构建以患者为中心的医疗服务模式；重视维护患者正当权利。

（2）最优化原则。是指在临床诊疗中经医务人员慎重衡量、仔细选择使病人以最小的代价获得最大诊疗效益的决策，也称为最佳诊疗方案原则，在临床工作中随时随地都需要医生选择较为理想的治疗决策，因此最优化原则是最普遍也是最基本的诊疗原则。最优化原则要求医生，在进行临床思维和实施诊治方案时要根据实际情况因人、因病、因地、因时而异，既要考虑远近期疗效也要考虑远期疗效，就是说为了达到某种诊疗目的不能不顾及所采取的手段给病人带来的痛苦和后果。

★疗效最佳，是指诊疗效果从当时科学发展的水平来说是最好的，或者是当时当地是最好的，比如医院没有CT设备检查，那么用B超检查相对也是最好的。

★损伤最小，是指治疗安全无害、副作用控制在最小程度。比如，目前在临床上采用腹腔镜技术来切除胆囊这种手术，要比以往的开腹腔切除胆囊对患者所造成的伤害要小得很多，因此这种方法符合最优化原则。

★痛苦最轻，是指病人在治疗过程中所承受的痛苦降低到最小程度。比如在临床上要给一位老人做肠镜检查，由于肠镜检查痛苦，如果可以通过B超检查确定疾病的性质就没有必要进行肠镜检查，显然B超检查的痛苦要小。

★耗费最低，指诊疗所需的卫生资源耗费最少。医学的进步是以高昂的费用为代价的，尽可能在保证诊疗效果的前提下尽量选择耗费最少的检查项目和治疗方案。

（3）知情同意原则。知情同意指患者有权知晓自己的病情，要求医生有详细、具体、准确的告知，这种知晓不仅仅是医生说了就达到了目的，必须让病人真正的明白、理解，才是真正的知情，才真正符合知情同意这个原则。具体工作中应包含“四部曲”：向病人提供充分的病情资料、建立诊疗方案、取得病人及家属完全同意、履行签字手续。

但这里，知情同意有一特殊情况需要把握好：在特殊情况下例如患者就医时已经处于昏迷状态或丧失行为能力而其利益相关者又不在现场等情况时，医方可对患者的知情权和同意权进行适当干涉，以避免损害患者的根本利益。我国《医疗事故处理条例》第33条规定：医疗机构施行特殊治疗，无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员批准后实施。 

（4）保密守信原则。医疗保密：指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。在过去的学习中，我们知道，医疗保密分为为病人保密的“隐私权”问题和对病人保密的“隐瞒病情”问题，

A、为病人保密，包括病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病(性病、妇科病、精神病)；生理缺陷，如两性畸型病人；性病史等。

B、对病人保密：即该不该告诉坏消息，特别是对那些预后不良的病人、临终病人且心理素质较差者而言，在获知自己疾病的真实情况后很可能影响治疗、促进疾病的恶化或加速死亡。

但除此以外，医疗保密还有一种特殊情况，同学们还能回忆起该知识点吗？

学生回答……

回答的很好，即当病人的病情可能危及自身、他人和社会的安全时，应尽量告知病人，既对患者负责，也维护他人乃至社会的利益。（如传染性疾病等）。

小结1：在以上的讲解中，重点是要明了在临床工作中，医务人员应以患者为中心，以患者利益为出发点和归宿，遵守患者至上、最优化、知情同意和保密守信的伦理原则，从而保证临床诊疗工作的顺利实施，并有利于构建和谐的医患关系。

下一节课，我们将进行情景模拟，情景模拟是通过情境创设，由医学生扮演案例中角色，将临床工作中可能遇到的各种伦理问题和情景呈现出来，通过亲身参与，使其身临其境地感受伦理冲突与困境。

具体安排：小组运用中医诊察收集病情的四诊方法，围绕“颈椎病”进行诊断，从中凸显伦理问题。再由小组推荐两位同学进行现场展示，时间3-4分钟。请上来展示的同学课下稍作准备。