一、组织教学：点名，清点人数。

二、新课导入：

案例：据卫生部统计，2006年全国医疗纠纷事件共发生10248件，2009年上升为16448件，2010年进一步上升至17243件，较5年前增长68.3%。2012年起，恶性伤医事件连续频发。仅2015年1-8月，人民调解处理医疗纠纷4.3万起。2016年，在全国医疗卫生机构诊疗人次持续增长的情况下，医疗纠纷、涉医违法犯罪呈下降之势。全年共审结医疗损害赔偿案件20833件，其中调解结案6489件，撤诉3572件。2017年医疗损害责任纠纷12753，2018年医疗损害责任纠纷案件12849。2019年医疗损害责任纠纷案件总计为18112件，又呈现出反弹的趋势。试分析医患矛盾的原因何在？你认为构建和谐医疗秩序的措施有哪些？学习和研究医患关系，了解医患关系的模型和医患冲突的主要因素，探讨医患关系的和谐之道，对改善目前的医患关系、建立和谐的社会主义新型的医患关系，促进医疗卫生事业的改革都具有重要的意义。

第一节 医患关系伦理

一、医患关系的含义及其基本特征

（一）医患关系的含义

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中结成的特定的医疗人际关系。医患关系有狭义和广义之分。狭义的医患关系是指医生与病人的关系。广义的医患关系是指医院与病人的关系，医生与病人及其家属、病人所属单位、团体及与病人治疗费用有关的机构的关系。医患关系包含医疗技术关系与非技术关系的内容。

医患关系的技术关系指的是在实际医疗措施的决定和执行中，医生和病人的相互之间的行为关系。它对医疗效果起着重要的作用。这种医患关系最主要的表现是，在医疗措施的决定和执行过程中医务人员与病人彼此之间的地位上。

非技术关系是指在医疗活动过程中，医生与病人由于社会、心理、经济等方面的影响，形成的道德关系、利益关系、价值关系、法律关系、文化关系。道德关系，是一种双向的关系，是协调和处理在医疗活动中的医患之间矛盾的关系。利益关系，是指在医疗活动中满足医患双方物质利益和精神利益的关系。价值关系，在医疗活动中，医患双方的相互作用都在为实现或体现各自的价值而形成的价值关系上，医务人员为病人提供医疗服务，解除病痛，恢复健康，实现了对病人及社会的价值。法律关系，是指在医疗活动中，医务人员和病人既受法律的保护，又受法律的约束，他们在法律范围内行使各自的权利与义务。文化关系，是指在医疗活动中，医患双方存在着各自文化方面，即宗教、信仰、风俗、文化、生活习惯等方面的差异。医患关系的非技术方面，是医患关系中最基本、最重要的方面，通常以服务态度、医疗作风等表现出来，在医疗过程中对医疗效果有着无形的作用，影响着医患关系的发展。

（二）医患关系的基本特征

医患关系是随着社会的进步和医疗实践的发展而产生和发展起来的，它具有历史性和时代性，因此，社会主义医患关系有着不同于以往社会制度的基本特征。

第一，它是以社会主义人道主义为原则而建立起来的平等关系。

第二，它是以社会主义法制为保障而建立起来的信赖关系。

第三，它是以医疗技术为保证的委托关系。

    随着现代科学技术和医学的发展，在当今市场经济的影响下，当代医患关系出现了许多新的变化，也出现了许多新的矛盾，呈现出新的特点：一是医患关系的“物化”特点。二是医患交往的“经济化”特点。三是医患要求的“多元化”特点。四是医患调节方式上的“法制化”特点，医患双方的行为均受法律的制约。

二、医患关系的模型

医患关系的模型是指在医疗活动中，医患双方互动的基本方式及其相互关系。目前，关于医患关系的模型都有不同的看法，医学界比较公认的是维奇医患关系模型和萨斯-荷伦德模型的两种医患关系分类模型。

（一）维奇医患关系模型

美国学者罗伯特·M·维奇（Robert M．Veatch）提出的医患关系的工程模式、教士模式和契约模式的三种医患关系模型。

工程模式，即纯技术模式，在这种模式中，医生仅仅充当一名纯粹科学家的角色，从事医疗工作只管技术。这种医患关系，在新的医学模式问世后已被淘汰。

教士模式，即“权威模式”。在这种模式中，医生充当家长式的角色，具有很大的权威性，医疗中的各项决定权都掌握在医生的手中。这种医患关系中，一切均由医生决定，病人丧失了自主性，不利于调动病人的主观能动性。

契约模式，是指医患之间的关系是一种非法律性的有关双方责任与利益的约定。按照这种模式，医疗过程中的一些具体技术措施实施的决定，应由医生负责。这种模式较前两种模式是一大进步。

（二）萨斯--荷伦德模型

1976年美国学者萨斯（Szase）和荷伦德（Hollendel）在《医学道德问题》上发表的题为《医生—病人关系的基本模型》的文章中提出了医生与病人关系的三种不同的模型，即主动-被动型、指导-合作型和共同参与型。这三种模型的划分是依据在医疗过程中实际的医疗措施的决定和执行中医生和病人各自主动性的大小确定的。

主动-被动型。这是一种古老的医患关系模型，在目前仍被人们普遍接受。在这种模型中，医生的权威性得到了充分的肯定，处于主动的地位，病人则是处于被动的地位，以服从为前提。

指导-合作型。是最广泛存在的一种医患关系模型。在这种模型中，医患双方在医疗活动中的地位都是主动的，医生有权威性，充当指导者；病人接受医生的指导，并密切配合，病人可以对治疗措施提出意见和要求。

共同参与型。这种模型的医患关系适用于目前的一种趋势：“自己的生命自己负责”。这种模型是指在医疗活动中，医生和病人都具有近似同等的权利，病人不仅要主动与医生合作、配合医生诊治，而且还要与医生一道共同参与医疗方案的决定。在这种模型中，医患之间的作用是双向的，彼此依存，双方相互尊重，对诊疗方法和结果双方都满意。因此，我们应该倡导和建立这种模型的医患关系。

以上的医患关系模型在它们特定的范围内是正确的、有效的。但在现实的医疗实践中，要根据不同的病人、依据病人的不同状况选用相应的医患关系模型。

二、影响医患关系的主要因素

近年来，医患关系的紧张，医疗纠纷的上升，已成为不争的事实。引起医患冲突的原因主要包括有社会方面、医院方面、医务人员方面和病人方面的原因。

1、社会方面的原因

第一，我国卫生投入不足，医疗卫生服务不能满足人民群众日益增长的医疗保健的需要。长期以来，卫生机构的资金来源主要是由国家投入。近年来，在国家投入相对下降，上个世纪80年代初，国家投入资金占医疗机构业务收入的30％，90年代后不足10％甚至5％。资金投入有限，医疗用房紧张，“看病难、住院难、手术难”的状况依然存在，医疗保健服务已满足不了人民群众的需求。

第二，卫生资源分配不公。城乡医疗配置的不公平，拉高了医疗市场的价格，进一步恶化了农民的就医条件，也往往容易引起病人的不满情绪，产生医患之间的冲突。

2、医院方面的原因

医院管理方面的缺陷，也是造成医患冲突的重要原因，具体表现在：

第一、忽视以人为本的管理观念。在目前的医疗实际中，有一些医院拥有许多先进的医疗设备，但并没有使病人获得满意的服务，其实缺乏的并不是医学的专业知识和技能，而是缺乏对病人的人文关怀，缺乏医德。第二、在医院管理存在以经济效益为重的倾向。有的医院为了自身利益的最大化，在医疗服务中出现开大处方、滥检查、多收乱收费、滥用高新仪器设备和药物的现象。设备和药品的不合理使用，也造成卫生资源的严重浪费，医疗服务价格的增长，使病人日感负担加重，经常引发医患冲突。第三、医院管理松懈。当前一些医院重业务、技术，忽视了思想政治教育，管理松懈，规章制度执行不严格，医务人员岗位责任制贯彻得不严格。这些都会引起病人及家属的不满，引发医患冲突。第四、医院管理不完善。医院管理不完善主要表现为医院的后勤工作不能保障医疗的需要，影响医疗质量。

3、医务人员方面的原因

医务人员本身造成的医患冲突的原因包括以下四个方面：第一、价值观的失衡。受市场经济大潮的冲击，少数医务人员在实现自身价值的过程中，更看重社会对个人的尊重和满足，淡化了个人对社会的责任和贡献。医德水准下降，敬业精神不强，影响了整个医疗队伍的社会公众形象和信誉，增加了病人的不满情绪。第二，人文关怀缺失。由于科学技术的发展，医院医疗设备日趋现代化，使大量的物质媒介介入了医疗的过程中。这使疾病的诊疗质量进一步得到提高，但是医务人员对仪器结果的过分依赖，淡化了传统的医疗手段，从而造成医患双方情感的交流日趋减少，医患关系日趋冷漠，以致在一定条件下引发医患冲突。第三、尊重病人意识不强。当病人的隐私不涉及他人和社会的利益时，医务人员应无条件地坚持为病人保密；然而，在医疗活动中，有的医务人员任意泄漏病人的隐私，这不仅损害了病人的利益，导致病人和社会对医务人员的不信任，而且还会影响到病人的康复。第四、医德滑坡。医务人员的医德缺陷其主要表现在以下个方面：一是责任心不强。二是服务态度及语言生硬。三是以医谋私。这些尽管是少数医务人员，但却是引起医患冲突最常见的原因。

4、病人方面的原因

从病人方面来看，医患冲突的因素往往围绕着以下三个方面产生的。第一、病人及其家属对医疗效果的期望值过高。病人在医疗效果的评价上，但大多数患者或家属总是对医院抱着很高的期望值，一旦发生不理想或不尽人意的情况，便不能接受现实，甚至无端地怀疑医生的处置的正确性，从而引发医患冲突。第二，病人不配合诊疗。在诊疗过程中，有些病人出于对医务人员的不信任，不如实地向医务人员陈述真正的病情或有意隐瞒或编造病史，夸大、缩小病情的变化或治疗效果，就容易造成医生的误诊、误治、漏诊。第三，因病人家属另有需求，引起医患冲突。有的病人提出了一些无法满足的要求，若达不到目的就纠缠不清，以种种借口向医院施加压力，寻隙要挟医务人员，挑起矛盾。这些都严重干扰正常的医疗工作，引发了医患关系的冲突。

在上述造成医患冲突的主要原因中，医务人员往往是主导方面，医院的管理是关键。所以，要建立良好的医患关系，首先要从医院和医务人员自身做起，同时病人也应讲求就医道德。