第二节  手法的施术原则

    手法是推拿治疗疾病的主要手段，推拿医师在临床上能否恰到好处地运用手法技术，是一个非常重要的问题。因为人有男女老少之别，病有虚实久暂之分，治疗部位有大小深浅等不同，所以，选用何种手法、施术的部位或穴位、手法力量的大小、操作时间的长短等，都要贯彻辨证论治的精神，因病变个体和时间、地点的不同而灵活运用，充分发挥手法的治疗作用。一般说来，手法的施术原则主要包括明确诊断、辨证施治、补虚泻实和因人、因病、因时、因地制宜等几个方面。

  一、明确诊断

作为现代临床的推拿医生，施用手法前要对病情作充分了解，并要有明确诊断。诊断应以中医基础理论为指导，并结合西医学的基本理论，通过望、闻、问、切四诊合参，结合必要的西医学检查方法，全面了解患者的全身情况和局部症状，对疾病进行综合分析，从而得出正确诊断，并在此基础上，以辨证施治和辨病施治相结合的原则为指导，选择相应的手法进行治疗。一般要求中西医双重诊断，既要辨证，又要辨病。在诊断未明确之前，不宜随便施术，特别是一些刺激量较大或运动幅度较大的整骨手法和腰背、胸腹部的重按法等，应严格掌握推拿手法的适应症、禁忌症。

  二、辨证施治

  推拿手法的施术与中医内治疗法一样，也应以中医基本理论为指导，遵循辨证论治的原则。正如《理瀹骈文》中云“外治之理即内治之理”，又云“外治必如内治者，先求其本，本者何也，明阴阳识脏腑也”。辨证是治疗的前提和依据，只有明确病变的阴阳、表里、虚实、 寒热等属性，才能从复杂多变的疾病现象中抓住病变的本质，把握病证的标本、轻重、缓急，采取相应的手法以扶正祛邪、调整阴阳，使气血复归于平衡，达到治疗疾病的目的。因此，手法的施术不仅是对症的局部治疗，而且始终贯穿着辨证论治的思想。根据手法的性质和作用，结合治疗部位，手法治疗有温、补、通、泻、汗、和、散、清、吐、消十法。例如，“热者清之”是治疗一般热性病的主要法则，但热病的症状极其复杂，治疗时应鉴别里热、表热，病在里者还需辨别是属于气分热还是血分热，是实热还是虚热，然后根据不同情况，采用相应的手法。气分实热者，轻推督脉(自大椎至尾椎)，以清泻气分实热；血分实热者，重推督脉(自大椎至尾椎)，以清热凉血；表实热者轻推背部膀胱经(自下而上)，表虚热者轻推背部膀胱经(自上而下)，以清热解表。

三、补虚泻实

  补虚泻实是中医治病的基本法则之一，也是手法的施术原则之一。推拿治疗疾病，虽然不同于中药、针灸，但同样非常重视补泻。临床施术时，根据患者体质的强弱和证候的虚实，具体分析，区别对待，酌情施法，采取或补、或泻、或兴奋、或抑制等不同手法技术，作用于患者体表特定的部位或穴位，虚者补之，实者泻之，从而起到扶助正气、祛除邪气，或促进机体的生理功能、抑制脏腑组织亢奋的作用。一般情况下，顺着人体经络走向、向心、用力轻柔、速度和缓的推拿手法，适用于虚证；逆着人体经络走向、离心、用力稍重、速度稍快的推拿手法，适用于实证。例如：应用轻柔缓和的一指禅推法、揉法、摩法等，刺激特定的募穴、俞穴及其他配穴，能补益相应脏腑的阴虚、阳虚或阴阳两虚；而使用力量较强的摩擦或挤压类手法，则能祛邪泻实。

  四、因人、因病、因时、因地制宜

  因人、因病、因时、因地制宜是指治疗疾病时要根据不同对象、不同病证以及不同的时间、地理环境制定相应的治疗方法。

  1.因人制宜  由于推拿手法的治疗效果受人体诸多因素的影响，包括患者的年龄、性别、体质、生活习惯、职业特点、痛阈值的大小等，因此，手法的选择及临床具体运用应有所不同。如患者体质强，操作部位在腰臀四肢，病变部位在深层等，手法刺激量可大；患者体质虚弱，操作部位在头面胸腹，病变部位在浅层，或小儿等，手法刺激量较小。

  2.因病制宜 在推拿治疗过程中运用什么手法，应视疾病的性质、病变的部位，辨证辨病选择手法。例如：关节运动障碍者，常选用摇法、扳法、抻展法等关节被动运动类手法；关节错位者，应选用扳法、拔伸法、平端法等整复关节类手法；有粘连者，则应使用扳法、弹筋拨络法、理筋法等。此外，对于治疗某一疾病的推拿手法，推拿医师既要掌握一般规律与常法，又要注意临证变通，随着病情的进退，主症与兼症，主要痛点与次要痛点的增减、消失、转化等，综合分析，及时进行手法的加减。

 3.因时制宜 这是指手法操作时要考虑到时间和季节因素。如晚间的推拿治疗不宜采用兴奋型手法；又如夏季暑热，患者皮肤多汗粘腻而涩滞，直接在皮肤表面进行手法操作容易使皮肤破损，治疗时可在患者皮肤表面涂一些保护性介质，并注意少用摩擦类手法等。

  4.因地制宜 手法的施术亦应根据地理环境的不同而灵活地选择运用。如中国北方寒冷，北方人体格多壮硕，肌肤腠理致密结实，施术时手法宜深重才能有效；而南方多热多湿，南方人体型多瘦小，肌肤腠理相对疏松薄弱，推拿治疗时手法宜相对轻柔。

第三节  手法操作的注意事项

  手法在临床上作为外治手段，对很多疾病都有良好的治疗效果，但有时个别患者也会出现一些异常现象或不良反应。所以，推拿医师在临床操作过程中必须注意如下几个问题，并严格掌握推拿的禁忌症。

  一、术者须知

  1.事先解释 推拿医师态度要和蔼、严肃，谈吐文雅，且富有同情心。对初次接受推拿治疗和精神紧张的患者，应作好解释工作。治疗前应先与患者讲解在手法治疗过程中的注意事项，以及有可能出现的某些现象或反应，争取患者的信任和配合，消除患者的精神紧张及不必要的顾虑或疑惧心理。对病情比较严重或神经衰弱者应进行解说和安慰，使患者有恢复健康的信心。

  2.集中精力 在手法操作过程中，推拿医师要集中精力，避免谈话、说笑，不可漫不经心。在保持推拿诊疗室清洁安静的环境下，推拿医师还要全神贯注，做到手随意动，功从手出，同时还要密切观察患者对手法的反应(如面部表情的变化、肌肉的紧张度以及对被动运动的抵抗程度等)，询问患者的自我感觉，根据具体情况随时调整手法刺激的方法与强度，避免增加患者的痛苦和不必要的人为损伤。

  3.体位舒适 手法操作要选择适当的体位。对患者而言，宜选择肌肉放松、呼吸自由，既能维持较长时间，又有利于推拿医生手法操作的体位。对术者来说，宜选择一个有利于手法操作、力量发挥的体位，同时也要做到意到、身到、手到，步法随手法相应变化，保持整个操作过程中身体各部动作的协调一致。

  4.手法准确 首先，推拿医师应准确掌握每一手法的动作要领，严格按照规范化的动作结构进行操作；其次，在治疗过程中具体运用什么手法，应根据疾病的性质、病变的部位而定。如对关节运动障碍者，应用被动运动类手法，一定要在正常的生理活动范围内和患者能够忍受的情况下进行，最终使手法刺激准确地传导到相应的组织结构和层次，直达病所，起到相应的治疗作用。推拿手法种类繁多，但是每一个临床推拿医师掌握和习惯使用的手法不一定很多，手法宜精不宜滥，贵专不贵多。

  5.善用左手 左、右两手均能规范、熟练、灵活地操作，是专业推拿医师的一项基本功。强调“善用左手”是针对部分推拿医师(特别是初学者)习惯单独用“有力”之右手进行操作而言。推拿手法中，部分手法可以单手操作、独立完成，而部分手法则要求推拿医师必须左、右两手相互配合，动作准确、协调，所以

左手操作水平的高低直接影响着手法技术的发挥。此外，善用左手，便于手法操作，术者左、右两手可交替操作、放松，避免单侧肢体因长时间操作而引起的疲劳不适、慢性劳损等。 临床应用手法时，应两手交替应用，不可只偏重于一手。

  6.力量适当 手法操作必须具备一定的力量，达到一定的刺激阈值，才能激发人体的应答机能，获得良好的治疗效果。力量太过或不及均会影响疗效，故推拿医师在施用手法时，必须根据患者体质、病证、部位等不同情况而灵活地增减，施加适当的力量。如新病、剧痛宜轻柔，久病、痿麻宜深重。力量太过甚或施用蛮力、暴力，有可能加重患者的痛苦或增加人为的损伤，亦不利于推拿医师自身的健康；不及则不会产生良 好的治疗作用。

  7.治疗有序 手法操作有一定的顺序，一般从头面→肩背→上肢→胸腹→腰骶→下肢，自上而下，先左后右(或男左女右，即男性患者先操作左侧后操作右侧，女性患者则反之)，从前到后，由浅入深，循序渐进，并可依具体病情适当调整。局部治疗，则按手法的主次进行。手法强度的控制要遵循先轻后重、由重转轻、最后结束手法的原则。

  8.时间灵活 手法操作时间的长短对疗效有一定的影响。 时间过短，往往达不到疗效；时间过长，局部组织有可能产生医源性损伤，或令患者疲劳。所以，操作的时间，要根据患者的病情、体质、病变部位、所应用手法的特点等因素灵活确定。每次治疗一般以10～20分钟为宜，对内科、妇科疾病可适当增加。

  9.操作卫生 推拿医师应注意保持个人卫生及工作环境的卫生，经常修剪指甲，手上不得佩带戒指及其他装饰品，以免擦伤患者的皮肤和影响治疗；推拿前后均应洗手，防止交叉感染。天气寒冷时，要注意双手的保暖，以免冷手触及皮肤时引起患者的不适或肌肉紧张。

  二、适应证

推拿手法适应证主要涉及伤科疾病、儿科疾病、内科疾病、妇科疾病、五官科疾病及亚健康保健等方面。

1.伤科疾病 颈椎病、落枕、肩关节周围炎、胸椎小关节紊乱、腰椎小关节紊乱、急性腰扭伤、第三腰椎横突综合征、骶髂关节错缝、臀中肌损伤、梨状肌综合征、踝关节扭伤、骨关节炎、肱二头肌长头、短头腱鞘炎、肱骨内（外）上髁炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎等病证。

2.儿科疾病 感冒、咳嗽、哮喘、发热、泄泻、呕吐、厌食、便秘、夜啼、口疮、汗症、遗尿、鼻炎、近视、眼疮、小儿肌性斜颈、小儿麻痹后遗症、臂丛神经损伤、桡骨小头半脱位、脑性瘫痪等病证。

3.内科疾病 感冒、头痛、眩晕、失眠、咳嗽、哮喘、胁痛、胃脘痛、胃下垂、呕吐、呃逆、便秘、泄泻、阳痿、遗精等病证。

4.妇科疾病 急性乳腺炎、痛经、产后缺乳、月经不调、闭经、产后耻骨联合分离症、产后身痛、围绝经期综合征、慢性盆腔炎等病证。

5.五官科疾病 近视、慢性鼻炎、牙痛、慢性咽炎、急性扁桃体腺炎、耳鸣、耳聋等病证。

6.亚健康保健 主要用于躯体亚健康（疲劳亚健康、睡眠失调亚健康、疼痛性亚健康）的防治。

三、禁忌症

  推拿手法的应用范围很广，内、外、妇、儿、骨伤等科中的多种病证均可采用，而且对某些病证具有很好的疗效，甚至胜过针药。但是推拿手法的临床运用也有一定的局限性，存在着不适宜施用手法或施用手法有一定危险性等情况，即手法的禁忌症或慎用症。目前，大多数学者认为以下情况不适宜应用手法：

  1.各种急性传染性(如肝炎等)、感染性疾病，不宜应用手法，以免贻误病情。

  2.诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓损伤症状的患者，使用手法有可能加重脊髓损伤的程度。

  3.恶性肿瘤的患者一般不宜推拿治疗。

  4.结核病(如腰椎结核、髋关节结核等)、化脓性疾病(如化脓性关节炎等)所引起的运动器官病证，不宜手法治疗，以免加重病情。

  5.有血液病或出血倾向的患者，如血友病、恶性贫血、紫癜等，推拿手法有可能导致局部组织内出血，应慎用手法。脑出血的患者，应在出血停止2周后再行手法治疗。

  6.手法治疗部位有皮肤破损(如烫伤、烧伤)、皮肤病(湿疹、癣、疱疹、脓肿)等，患处暂不行手法治疗，以免引起局部感染。

  7.严重心、脑、肺、肾等器质性疾患，禁止单独使用推拿手法。

  8.妇女在妊娠期、月经期，其腰骶部和腹部不宜使用推拿手法，也不宜在四肢感应较强的穴位采取强刺激手法，其他部位需要手法治疗，也应以轻柔舒适手法为宜，以免出现流产和出血过多现象。

  9.患者在剧烈运动后、饥饿或极度劳累时，及体质极度虚弱的患者，亦不宜立即作手法治疗，以免发生晕厥现象。