第七节  手法的刺激量

一、手法刺激量的基本概念

  推拿手法是推拿治疗的基本手段，属中医外治法与西医理疗学的范畴。与所有种类的物理治 疗一样，推拿治疗的特异作用与其能量性质、输出形式及治疗应用剂量有密切的关系。作为推拿治疗的物理因子—手法的能量性质为一种机械能，其输出形式是手法动力作用下产生的机械波，这可通过“手法力学信息测录系统”所描记的“手法动态曲线图”表达，按规范动作结构操作的手法动作，会在三维空间上构建成一相对稳定的“动力型式”，这是关系到手法“质量”的重要指标。所以，临床因人、因病辨证选用“高质量”的治疗手法，对于治疗有着决定性意义。然而，手法治疗的应用剂量则是控制临床效果的关键环节。

  推拿临床所谓的刺激量，一是指每种手法对人体可造成的刺激强度以及从手法的阈刺激至伤害刺激之间的强度范围；二是指每次治疗一组“手法-穴位推拿治疗处方”对人体刺激的总剂量；广义的刺激量还应该包括疗程。而在推拿手法学中所指的刺激量应是指第一种。

  由于手法作用力是指手法动态操作过程中的动态力，故手法刺激量的概念，不单是指手法力值的大小，即并非仅指用力大小，而是包括术手的压力及操作时的加速度、频率与持续刺 激的 时间等物理量在内的力学综合参数。比如，用力虽轻但持续操作时间较长，同样可以是一种强刺激手法；再如，一指禅推法强调手法操作“以和为贵”，但在一定的条件下，柔能克刚 ，仍然可以起到强刺激的治疗效果；而有些用大力叩击的手法，由于着力面积大，单位面积上受力小，即压强小，又是在瞬间完成，则亦可以是一种具有安全刺激量的有效手法等。

二、手法刺激量的度量

推拿手法是以机械能的形式作为其对人体治疗的有效因子，此时，术者是施力者，受术者是受力者，互相组成了一个推拿治疗的力学系统，在这个系统中两者相互作用，手法对人体作用力之刺激量，由于手法动作类别的差异，其运动方式、作用形式及作用部位不一，故其动力 学的综合参数就不完全相同。例如多数作用于软组织类的手法操作，符合人体平动运动的原理，故其度量应用时间、位移、速度、加速度等有关线量的综合参数；而作用于骨关节类手法与摆动类手法的动作，符合转动运动的规律，则可应用时间、角位移、角速度、角加速度等角量的综合参数来分析、度量其手法刺激量。例如摆动类手法的作用力是由沿圆弧方向来回摆 动所产生的向心力；摩擦类手法的刺激量则来自术手在受术者体表摩擦产生的摩擦力；振动类手法是经过动作起始时的平衡位置附近作来回小幅度的重复运动，其对人体产生的作用受胡克定律的左右；按压类手法，通过对人体软组织反复按压产生形变而做功；叩击类手法的 刺激强度，是通过术手鞭打样动作对人体造成的一种冲击力，故可利用动量、冲量与势能等来计算其物理刺激量。而作用于骨关节类手法的动作，除拔伸类手法外，主要是做不同类型的关节绕转运动，故应用角量作为衡量其手法刺激量的标尺；拔伸法则是对术者肢体环节施加的拉伸力，其刺激强度与拉伸力的大小与提拉速度有关。

  三、手法刺激量的临床应用

  正确掌握临床治疗剂量，是取得治疗效果的关键。在上述刺激量度量理论的指导下，临床还要具体把握以下应用规律：

  (一)临床刺激量一般应用规律

  首先，手法刺激应达到一定的阈上刺激强度，以引起机体的应答性反应而产生效应，过轻的阈下刺激则无效。一般来讲在患者生理刺激阈范围内，有量小作用弱、量大作用强的规律。中等刺激量的手法易引起兴奋扩散，使兴奋过程加强；较强的刺激传达到大脑皮质时，其兴奋易集中，形成一个强的兴奋点，并发生负诱导，使其周围的抑制过程加强，这种外抑制能把已有的病理兴奋灶抑制下去，也可以引起抑制过程扩散，故许多大剂量的手法治疗后，可产生镇静作用引起瞌睡或沉睡；当应用强刺激时，冲动传至大脑皮质，兴奋又易于扩散，高级神经系统的兴奋过程加强，解除大脑皮质的抑制状态或病理性抑制，使患者经此类刺激后体力充沛、精神振奋、脑力提高；如果刺激量达到超强刺激的程度，超过了中枢神经系统与全身组织的生理接受能力，就可能会引起手法性伤害。其次，一般在一个疗程开始阶段，治疗手法宜轻，以后在连续治疗过程中，当皮肤和神经系统有了适应能力，手法的刺激量就要逐渐增加，随着病情的恢复或手法作用的蓄积，其治疗剂量又可逐渐减轻。

 (二)临床刺激量的辨证应用规律   

 1.病证辨证选用刺激量 不同的病证需要不同的刺激量，同一病的不同阶段亦需要不同的刺激量，而针对不同病证以 及不同的病理阶段选择合适的手法刺激对提高疾病治疗效果是显而易见的。对软组织损伤一类疾病而言，损伤的早期，刺激量宜小，用柔和的手法如手背侧扌袞      法、擦法、摩法等以活血消肿止痛；损伤后期或关节运动障碍者，刺激量宜大，用较重的手法如弹拨法、运动关节类手法等以舒筋通络、解除粘连。炎症的早期刺激量宜小，用一指禅偏峰推法或鱼际揉法等以消肿排毒；炎症的晚期刺激量宜大，用拨法、扳法以理筋舒筋，松解因炎症渗出日久而导致的软组织粘连。局部疼痛比较尖锐的病证用刺激量小的手法，如揉法等以增加对手法的适应性以及使患者能够接受；而局部肢体麻木者宜用刺激量大的手法如点法、压法、击法等以活血化瘀、疏经通络。对于杂病来说，疼痛剧烈者，宜在某一特定穴位选用刺激量大的手法治 疗，如胆绞痛，用刺激量大的点法、按法在肝俞、胆俞或相应痛点重刺激，以缓解胆绞痛；而慢性缠绵疼痛或属于功能低下的病证，选用刺激量小的手法治疗，如胃肠功能虚弱，选用扌袞      法、揉法，用较长时间的轻柔刺激，可使胃肠活动加强，平滑肌张力增高，症状得以缓解。治疗内科及妇科疾病，多采用接触面积小、刺激量小，但深透性强的手法，如一指禅推法，这样可使手法的刺激集中于特定的穴位上，以调整相应的脏腑功能等。经期妇女在腰骶与腹部要慎用或不用重手法，特别对早孕妇女的腰腹要禁用手法刺激。总之，辨病与辨证应选择适当的手法，以形成适应于相应病证的刺激量，从而达到治疗的目的。

  2.部位辨证选用刺激量  一般情况下，病变范围较广、部位较深、肌肉比较丰厚的部位，用接触面积大而深沉有力、刺激量大的手法，如腰臀部操作，用按法、肘压法、掌指关节㨰法等；而病变范围虽然较广，但部位较浅、肌肉较薄弱的部位，用接触面积大而柔和、刺激量小的手法，如在 胸胁部操作时用擦法、揉法等。头面部操作时，多采用刺激量小而柔和且轻灵的手法，如一 指禅偏峰推法，拇指外侧揉法、抹法、扫散法等；四肢关节软组织损伤，可根据伤情的长短 以及急慢选择不同的刺激量，如急性关节炎、扭伤等多用柔和的刺激量小的手法，慢性关节炎、扭伤的后期则用较重的刺激量大的手法，并配合运动关节类手法；腹部操作选用刺激量小的手法，如胃下垂、便秘等疾病，在腹部治疗时选用一指禅推法、揉法、摩法等；筋腱部的治疗多选用刺激量较大的手法，如筋腱痉挛、慢性扭伤等疾病多选用拿法、弹拨法等；对陈伤与久痹所致的深层组织的顽痛点，可用重点法，以增加痛阈，减轻疼痛，发挥其“以痛止痛”的治疗功能；胃痉挛患者在足三里、胃俞穴用点法强刺激可缓解疼痛；昏迷的患者，在人中用掐法以醒脑开窍等。

    在临床应用时，还应根据患者年龄的大小、体质的强弱、性别的不同，选用适宜的刺激量。青壮年肌肉发达，骨骼坚固，手法在同一部位的刺激量宜大；老年人肌肉松弛、骨骼松脆，手法的刺激量在同一部位则应减小，以免造成损伤；妇女及小儿在相应的部位亦应减小刺激量等。另外，对同一种手法，可利用压强原理来调控手法的刺激量，如在腹部操作，宜选用偏峰推或鱼际揉，因为其着力面 较中峰偏大，故压强小，刺激量就更轻柔；而擦法操作时，其摩擦力的大小与术手的正压力成正比，对热效应来说，摩擦类手法操作时，在正压力相同的情况下，其热效应与着力面积成反比。总之，在手法刺激量的掌握和选择上，要根据患者疾病的性质、病证的部位、选用的穴位以及患者的性别、年龄、体质的强弱和医生操作的习惯、手法的功力等因素综合考虑 ，灵活运用，才能做到如《医宗金鉴》所说的“一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。