样一（行政刑事通用）
受 案 登 记 表
（受案单位名称和印章） X公（ ）受案字〔 〕 号
| 案件来源 | □110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他 | |||||||||||||||
| 报 案 人 | 姓 名 | 性别 | 出生日期 | |||||||||||||
| 身份证件种类 | 证件号码 | |||||||||||||||
| 工作单位 | 联系方式 | |||||||||||||||
| 现住址 | ||||||||||||||||
| 移送单位 | 移送人 | 联系方式 | ||||||||||||||
| 接报民警 | 接报时间 | 年 月 日 时 分 | 接报 地点 | |||||||||||||
| 简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据：
| ||||||||||||||||
| 受案 | □属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理 □属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查 □不属于本单位管辖，建议移送 处理 □不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人 □其他 受案民警 年 月 日 | |||||||||||||||
| 受案 审批 |
受案部门负责人 年 月 日 | |||||||||||||||
一式两份，一份留存，一份附卷。
接受证据清单
| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
| 提交人
年 月 日 | 保管人
年 月 日 | 受案民警
受案单位（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。
式样二（行政刑事通用）
|
受 案 回 执
： 你（单位）于 年 月 日报称的
一案我单位已受理（受案登记表文号为X公（ ）受案字〔 〕 号）。 你（单位）可通过 查询案件进展情况。 联系人、联系方式 。
受案单位（印） 年 月 日
报案人、控告人、 举报人、扭送人 年 月 日
|
一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人，一份附卷。
式样三
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（此处印制公安机关名称） 不予调查处理告知书
： 你于 年 月 日向 报称的 一案， 不属于公安机关管辖范围。公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。 特此告知。
公安机关（印） 年 月 日
报案人、控告人、举报人、 扭送人、投案人 年 月 日
|
一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份留存。
式样四
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（此处印制公安机关名称） 移送案件通知书 X公（ ）行移字〔 〕 号
： 我单位于 年 月 日受理的 一案（受案登记表文号 ）。经审查，根据案件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。 附：证据清单
移送单位（印） 年 月 日
接收人员 报案人、控告人、举报人、 接收单位（印） 扭送人、投案人 年 月 日 年 月 日
|
一式三份，一份交接收单位，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份附卷。
式样五
（此处印制公安机关名称） 传 唤 证 X公（ ）行传字〔 〕 号
： 因你（单位）涉嫌 ，根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条 □《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款 □《中华人民共和国消防法》第七十条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条 之规定，现传唤你于 年 月 日 时 分前到 接受询问。 无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。
公安机关（印） 年 月 日
被传唤人到达时间 年 月 日 时 分 被传唤人
被传唤人离开时间 年 月 日 时 分 被传唤人
|
一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。
式样六（行政刑事通用） 第 次
询问/讯问笔录
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
询问/讯问人（签名） 、 工作单位
记录人（签名） 工作单位
被询问/讯问人 性别 年龄 出生日期
身份证件种类及号码 □是□否人大代表
现住址 联系方式
户籍所在地
（口头传唤∕被扭送∕自动投案的被询问/讯问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开，本人签名 ）。
问：
答：
第 页 共 页
式样七
|
（此处印制公安机关名称） 检 查 证 X公（ ）检查字〔 〕 号
根据 □《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款 □其他 之规定，兹派我局民警 对 依法进行检查。
公安机关（印） 年 月 日
被检查人或见证人 年 月 日 时 分
|
检查完毕后附卷
式样八
（此处印制公安机关名称）
笔录
（本文书可用于制作勘验笔录、检查笔录、辨认笔录和现场笔录）
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
办案民警或者勘验、检查人姓名及工作单位
检查或者辨认对象
当事人/辨认人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）
见证人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）
事由和目的
过程和结果
办案民警或者勘验、检查人 年 月 日
当事人、辨认人或者见证人 年 月 日
式样九
|
（此处印制公安机关名称） 调取证据通知书 X公（）调证字〔 〕 号
： 根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定， 现调取与 一案 有关的下列证据：
。 伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。
公安机关（印） 年 月 日
本通知书已收到。 证据持有人 年 月 日
|
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。
式样十
调取证据清单
| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
|
持有人
年 月 日
|
保管人
年 月 日
|
办案民警
办案单位（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。
式样十一
（此处印制公安机关名称） 鉴 定 聘 请 书 X公（ ）鉴聘字〔 〕 号
： 为了查明 一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对 进行鉴定。请于 年 月 日前将书面鉴定意见送交我（分）局。
公安机关（印） 年 月 日
本聘请书已收到。 接收人 年 月 日
|
一式两份，一份交被聘请人，一份附卷。
式样十二
|
（此处印制公安机关名称） 证据保全决定书 X公（ ）证保决字〔 〕 号
当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名
现住址及联系方式 因调查 一案， □根据《 》第 条第 款第 项之规定， ○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 ○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 □根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定， ○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日（自 年 月 日至 年 月 日），保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 ○决定对下列物品进行抽样取证。 □根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之 规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附：证据保全清单 公安机关（印） 年 月 日 当事人 年 月 日 |
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
证据保全清单
| 编号 | 名称 | 数量 | 物品特征或者场所地址 | 备注 | ||
|
当事人或者见证人
年 月 日
|
保管人
年 月 日
|
办案民警
办案单位（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。
式样十三
（此处印制公安机关名称）
行政处罚告知笔录
执行告知单位 告知人
被告知人 单位法定代表人
告知内容：
□处罚前告知
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）
答：
对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。
被告知人
年 月 日 时 分
□ 听证告知
公安机关拟对你（单位）作出
的行政处罚，
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向
提出，逾期视为放弃听证。
问：对上述告知事项，你是否要求听证？
答：
对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。
被告知人
年 月 日 时 分
式样十四
|
（此处印制公安机关名称） 不予受理听证通知书 X公（ ）听不受字〔 〕 号
： 你（单位）因 一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:
。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。 特此通知。
公安机关（印） 年 月 日
申请人 年 月 日
|
一式两份,一份交申请人,一份附卷。
|
（此处印制公安机关名称） 举行听证通知书 X公（ ）听通字〔 〕 号
： 本机关定于 年 月 日 时 分在 就 一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。 特此通知。
公安机关（印） 年 月 日
被通知人 年 月 日
|
一式两份，一份交被通知人，一份附卷。
（此处印制公安机关名称）
听 证 笔 录
案由
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点 举行方式
听证主持人 听证员
记录员
听证申请人
法定代表人
委托代理人
本案其他利害关系人 本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证内容记录（可加页）
听证申请人或者代理人
其他利害关系人或者代理人
证人
听证员
听证主持人
记录员 年 月 日
第 页 共 页
式样十七
（此处印制公安机关名称）
听 证 报 告 书
案由
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
举行方式
听证主持人
听证员
记录员
听证申请人
法定代表人
委托代理人
本案其他利害关系人
本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证会基本情况
听证后认定的案件事实及处理意见和建议
听证主持人
年 月 日
第 页 共 页
式样十八
(此处印制公安机关名称）
治安调解协议书
X公（ ）调解字〔 〕 号
主持人姓名 工作单位
调解地点
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）
主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：
。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。
主持人 年 月 日
见证人 年 月 日
当事人 年 月 日
调解机关（印）
年 月 日
式样十九
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（此处印制公安机关名称） 当场处罚决定书 编号： 违法行为人姓名或者单位名称 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 法定代表人 现住址或者单位地址 现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据《 》第 条第 款第 项之规定，决定给予 的处罚。 执行方式：□当场训诫□当场收缴罚款□被处罚人持本决定书在十五日内到 银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 处罚地点 办案人民警察 □附：收缴物品清单 公安机关（印） 年 月 日 处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。 被处罚人 年 月 日 |
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
式样二十
| （此处印制公安机关名称） 不予行政处罚决定书 X公（ ）不罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）
现查明 ，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定不予行政处罚，并对 予以收缴，对 予以追缴。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 □附：收缴∕追缴物品清单
公安机关（印） 年 月 日 不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。 违法行为人 年 月 日 |
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
（此处印制公安机关名称）
行政处罚决定书
X公（ ）行罚决字〔 〕 号
决定书正文载明以下内容：
1．违法行为人的基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；
2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；
3．法律依据；
4．处罚种类及幅度（包括对外国人适用或者附加适用限期出境）；
5．执行方式及期限（包括当场训诫、当场收缴罚款、到指定银行缴纳罚款、送拘留所执行以及合并执行的情况，对罚款处罚，要注明逾期不缴纳罚款时加处罚款的标准和上限）；
6．对涉案财物的处理情况及对被处罚人的其他处理情况；
7．不服本决定的救济途径；
8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
公安机关名称、印章及决定日期
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
| （此处印制公安机关名称） 行政处罚决定书 X公（ ）行罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）
现查明
，以上事实有 等证据证实。 根据 之规定，现决定 。 执行方式和期限 。 逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 附 ： 清单共 份
公安机关（印） 年 月 日 行政处罚决定书已向我宣告并送达。 被处罚人 年 月 日 |
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
没收违法所得、非法财物清单
| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
|
被处罚人 年 月 日
|
保管人 年 月 日
|
办案民警
公安机关（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 收缴/追缴物品清单 X公（ ）缴字〔 〕 号
根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人 的下列物品予以收缴/追缴。 如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 | ||||||
| 编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 物品处理情况 （发还的，由接收人签名） | ||
| 物品持有人、见证人
年 月 日 | 保管人
年 月 日 | 办案民警 公安机关（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。
式样二十三
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（此处印制公安机关名称） 责令 通知书 X公（ ）责通字〔 〕 号
： 经调查，发现你（单位）存在下述违法行为：
。 根据 之规定，现责令你（单位） □立即予以改正。 □立即停 。 □在 年 月 日前改正或者整改完毕，并将结果函告我单位。在期限届满之前，你（单位）必须 。 如不服本决定，可以在收到本通知书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
公安机关（印） 年 月 日
违法行为人 年 月 日
|
式样二十四
| （此处印制公安机关名称） 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书 X公（ ）强戒决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 现查明
， 以上事实有 等证据证实。 根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第 款第 项、第四十七条第一款之规定，决定对违法行为人强制隔离戒毒二年（自 年 月 日至 年 月 日）。 □《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定，决定对违法行为人延长强制隔离戒毒 （自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 强制隔离戒毒所名称及地址
公安机关（印） 年 月 日 被强制隔离戒毒人 接收人员 年 月 日 接收单位（印） 年 月 日 |
一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地公安派出所。
式样二十五
|
（此处印制公安机关名称） 提前解除强制隔离戒毒决定书 X公（ ）解强戒决字〔 〕 号
被强制隔离戒毒人姓名 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 强制隔离戒毒决定书文号 强制隔离戒毒期限自 年 月 日至 年 月 日 经诊断评估，被强制隔离戒毒人员戒毒情况良好，根据《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第二款之规定，决定提前解除强制隔离戒毒。 强制隔离戒毒所名称及地址
公安机关（印） 年 月 日
被强制隔离戒毒人 年 月 日
|
一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地或者现居住地公安派出所。
式样二十六
| （此处印制公安机关名称） 社区戒毒/社区康复决定书 X公（ ）社戒∕社康决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 现住址 户籍所在地 现查明
， 以上事实有 等证据证实。根据 □《中华人民共和国禁毒法》第三十三条之规定，决定责令违法行为人接受社区戒毒三年（自 年 月 日至 年 月 日） □《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令违法行为人接受社区康复 年（自 年 月 日至 年 月 日） 自收到本决定书之日起十五日内持本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/社区康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。 如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 执行地社区名称及地址
公安机关（印） 年 月 日 社区戒毒/社区康复人 年 月 日 |
一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处各一份，一份附卷。
式样二十七
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（此处印制公安机关名称） 解除社区戒毒/社区康复通知书 X公（ ）解社通字〔 〕 号
社区戒毒/社区康复人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 工作单位 户籍所在地 现住址 社区戒毒/社区康复决定书文号 社区戒毒/社区康复期限自 年 月 日至 年 月 日 因社区戒毒/社区康复执行期限届满，根据《戒毒条例》第二十三条/第四十条之规定，现予解除。 特此通知。
执行地公安机关（印） 年 月 日
社区戒毒/社区康复人 年 月 日
|
一式五份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处，原社区戒毒/社区康复的决定机关各一份，一份附卷。
式样二十八
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（此处印制公安机关名称） 收容教育/延长收容教育决定书 X公（ ）收教决字〔 〕 号
违法行为人/被收容教育人 性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码 现住址 现查明
，以上事实有 等证据证实。根据 □ 《全国人民代表大会常务委员会关于严禁卖淫嫖娼的决定》第四条第二款之规定，决定对违法行为人收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）。 □《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十八条第一款之规定，决定对被收容教育人延长收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 收容教育所名称及地址
公安机关（印） 年 月 日 被收容教育人 年 月 日
|
一式三份，被收容教育人和收容教育所各一份，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 提前解除收容教育决定书 X公（ ）解教决字〔 〕 号
被收容教育人 性别 年龄 出生日期 现住址 收容教育决定书文号 收容教育期限自 年 月 日至 年 月 日。 因 □有悔改表现 □有立功表现 □其他 根据《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十七条之规定，决定提前解除收容教育。
公安机关（印） 年 月 日
被收容教育人 年 月 日
|
一式三份，被收容教育人和收容教育所各一份，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 解除收容教育证明书 X公（ ）解教证字〔 〕 号
被收容教育人 性别 年龄 出生日期 现住址 因 ，被 决定收容教育 （自 年 月 日至 年 月 日）（决定书文号 ）。在收容教育期间被依法提前解除或者延长收容教育至 年 月 日。 现期限届满，予以解除。
收容教育所（印） 年 月 日
被收容教育人 年 月 日
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（此处印制公安机关名称） 拘留审查/延长拘留审查决定书 X公（ ）拘审决字〔 〕 号
违法嫌疑人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因 □有非法出境入境嫌疑 □有协助他人非法出境入境嫌疑 □有非法居留嫌疑 □有非法就业嫌疑 □有危害国家安全和利益违法犯罪活动嫌疑 □有破坏社会公共秩序违法犯罪活动嫌疑 □其他 经当场盘问或者继续盘问后仍不能排除嫌疑，根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条之规定，决定对违法嫌疑人拘留审查／延长拘留审查 日（自 年 月 日至 年 月 日）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。 执行场所及地址
公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日 已向我宣告并送达。 违法嫌疑人 年 月 日
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一式三份，被拘留审查人和执行单位各一份，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 解除拘留审查决定书 Ｘ公（ ）解拘审决字〔 〕 号
被拘留审查人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 拘留审查决定书文号 拘留审查期限自 年 月 日至 年 月 日。 因 □案件处理完毕 □不应当拘留审查 □被限制活动范围 □移交其他部门处理 □其他 根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条第二款、《公安机关办理行政案件程序规定》第二百一十七条之规定，决定解除拘留审查。
公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日
被拘留审查人 年 月 日
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一式三份，一份交被拘留审查人，一份交执行单位，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 限制活动范围决定书 Ｘ公（ ）限范围决字〔 〕 号
违法嫌疑人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因 □患有严重疾病 □怀孕 □哺乳自己不满一周岁婴儿 □未满十六周岁 □已满七十周岁 □其他 根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十一条之规定，现决定对违法嫌疑人限制活动范围，期限自 年 月 日至 年 月 日。在此期间，其应当遵守以下规定： 一、未经决定机关批准，不得变更生活居所，不得离开 的区域； 二、在传唤的时候及时到案； 三、不得以任何形式干扰证人作证； 四、不得毁灭、伪造证据或者串供。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。
公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日 违法嫌疑人 年 月 日
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（此处印制公安机关名称） 遣送出境决定书 Ｘ公（ ）遣送决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因 □被处限期出境，未在规定期限内离境 □有不准入境情形 □非法居留 □非法就业 □其他需要遣送出境 根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十二条之规定，决定对违法行为人遣送出境，自被遣送出境之日起 年内不准入境。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议。
公安机关或者出入境边防检查机关（印） 年 月 日
违法行为人 年 月 日
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一式三份，一份交被遣送出境人，一份交执行单位, 一份附卷。
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(此处印制公安机关名称) 驱逐出境决定书 公驱出决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期 国籍/地区 身份证件种类及号码 因
，根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十条第二款 □《中华人民共和国出境入境管理法》第八十一条第二款 之规定，决定驱逐出境，并注销其有效出境入境证件种类及号码 。 被处罚人自被驱逐出境之日起十年内不准入境。 本决定为最终处理决定。
公安部（印） 年 月 日
违法行为人 年 月 日
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一式三份，一份交违法行为人，一份交执行宣布单位，一份附卷。
式样三十六
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（此处印制公安机关名称） 催 告 书 X公（ ）催字〔 〕 号
当事人姓名或者单位名称 身份证件种类及号码 单位法定代表人 地址及联系方式 根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条之规定，限你（单位）于 年 月 日前履行公安机关于 年 月 日作出的 行政决定，决定书文号为 。 履行方式 (涉及金钱给付的，应当注明金额和给付方式)。 对以上事项，你（单位）有权进行陈述和申辩，无正当理由逾期不履行的，将依法强制执行。
公安机关（印） 年 月 日
被催告人 年 月 日
|
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
式样三十七
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（此处印制公安机关名称） 行政强制执行决定书 X公（ ）强执决字〔 〕 号
被处理人姓名或者单位名称 身份证件种类及号码 单位法定代表人 地址及联系方式 因你（单位）经催告无正当理由逾期未履行公安机关于 年 月 日作出的 行政决定（决定书文号 ）， □《中华人民共和国消防法》第 条第 款 □其他法律 之规定，决定于 年 月 日强制执行。 强制执行方式 。 根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，强制执行的费用由你（单位）承担。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
公安机关（印） 年 月 日 被执行人 年 月 日
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一式两份，一份交被执行人，一份附卷。
式样三十八
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（此处印制公安机关名称） 代履行决定书 X公（ ）代履决字〔 〕 号
当事人姓名或者单位名称 身份证件种类及号码 单位法定代表人 地址及联系方式 因经催告你（单位）逾期仍未履行公安机关于 年 月 日 作出的 行政决定 （决定书文号 ）中的 义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条之规定，决定由 于 年 月 日代履行。 代履行方式 代履行费用预算 元（大写 ），根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，由你（单位）承担。
公安机关（印） 年 月 日
当事人 年 月 日
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一式两份，一份交当事人，一份附卷。
式样三十九
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（此处印制公安机关名称） 强制执行申请书 X公（ ）强执申字 〔 〕 号
人民法院： 我局于 年 月 日作出 的行政处理决定（决定书文号 ），经依法催告（催告书文号 公（ ）催字〔 〕 号），当事人无正当理由逾期仍未履行义务。 根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条和第五十四条之规定，特申请你院对以下事项强制执行： 。
附：1、行政处理决定书 2、当事人的意见 3、催告书 4、申请强制执行标的情况 5、法律、行政法规规定的其他材料
公安机关（印） 年 月 日 公安机关负责人 年 月 日
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一式两份，一份交人民法院，一份附卷。
式样四十
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（此处印制公安机关名称） 暂缓执行行政拘留决定书 X公（ ）缓拘决字〔 〕 号
经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条之规定,决定对被处罚人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、现住址）
暂缓执行行政拘留（原决定书文号 ）。 在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定： （一）未经决定机关批准不得离开所居住的市、县； （二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告； （三）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供； （四）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。
公安机关（印） 年 月 日
被处罚人 年 月 日
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一式三份，被处罚人和拘留所各一份，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 收取保证金通知书
X公（ ）行收通字〔 〕 号
银行： 请协助收取 应交纳的保证金共 元 （大写 ）。
公安机关（印） 年 月 日
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一式两份，一份由保证金交纳人交银行，一份附卷。
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收取保证金回执
公安（分）局： 根据你（分）局 公（ ）行收通字〔 〕 号通知书，我行已于 年 月 日收取 交来的保证金共 元（大写 ）。
银行（印） 年 月 日
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此文书由银行填写后退公安机关附卷。
式样四十二
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担 保 人 保 证 书
担保人 性别 出生日期 工作单位 职业 现住址 联系电话 与被担保人关系 我愿担任违法行为人（被担保人） 的担保人，保证履行以下义务： （一）保证被担保人 1．未经决定机关批准不得离开所居住的市、县； 2．住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向决定机关报告； 3．在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供； 4．不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。 （二）发现被担保人伪造证据、串供或者逃跑的，及时向公安机关报告。 本人知晓、理解并愿意承担担保人的义务和相应的法律责任。 此致 公安（分）局
被担保人 担保人 年 月 日 年 月 日
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此文书附卷。
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（此处印制公安机关名称） 退还保证金通知书
X公( )行退通字〔 〕 号
银行： 我（分）局决定退还保证金交纳人 于 年 月 日交来的保证金 元 （大写 ）。 特此通知，请予以办理。
公安机关（印） 年 月 日
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一式两份，一份由当事人交银行，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 没收保证金决定书 X公( )行没决字〔 〕 号
因被暂缓执行行政拘留人 逃避行政拘留处罚的执行，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条之规定，决定没收保证金交纳人 于 年 月 日交来的保证金 元 （大写 ）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
公安机关（印） 年 月 日
保证金交纳人 年 月 日
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一式两份，一份交保证金交纳人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称） 执行回执
公安（分）局： 根据你（分）局 号决定书，被执行人 已于 年 月 日入所。 执行期限 （自 年 月 日至 年 月 日）。
投送人 经办人
年 月 日 年 月 日
执行单位（印） 年 月 日
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此文书交办案单位附卷。
式样四十六
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（此处印制公安机关名称） 终止案件调查决定书 Ｘ公（ ）行终止决字〔 〕 号
因 一案具有 □没有违法事实 □违法行为已过追究时效 □违法嫌疑人死亡 □其他 的情形，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二百三十三条第一款之规定，现决定终止调查。
公安机关（印） 年 月 日
原案件被侵害人 原案件违法嫌疑人 年 月 日 年 月 日
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一式三份，原案件被侵害人和原案件违法嫌疑人各一份，一份附卷。
