7.4 第四节 上肢的骨骼与肌肉

人类的上肢与下肢相比，骨骼轻巧，关节囊薄而松弛，侧副韧带少，肌肉多，肌形较小而细长，故运动灵活。

上肢与胸部和颈部相接，与颈部的分界为颈部下界，与胸部的分界为三角肌前后缘与腋前后壁中点的连线。上肢由近至远分为五部分，即肩部、臂部、肘部、前臂部和手部。肩部可分为胸前区、腋区、三角肌区与肩胛区；臂部、肘部和前臂部各又均分为前区和后区；手部分为腕、手掌和手指，三部分各又分为掌侧及背侧。

上肢是由骨，肌肉，血管神经，浅、深筋膜和皮肤组成的多层次鞘状局部，可分为浅、深两层结构。浅层结构由皮肤和浅筋膜构成，在浅筋膜内有丰富的浅静脉、淋巴管和皮神经。深层结构由深筋膜、肌肉、血管神经和骨构成，并以血管神经及其行径形成了若干重要的局部结构及局部核心结构。（图7-20、图7-21）

图 7-20 上肢的骨骼、肌肉与外形（后面）

图 7-21 上肢的骨骼、肌肉与外形（前面） 

一、上肢的骨骼

上肢带骨包括锁骨、肩胛骨；自由上肢骨包括肱骨、桡骨、尺骨、手骨（8块腕骨，5块掌骨，14块指骨）。（图7-22）

图 7-22 上肢的骨骼

1.锁骨

锁骨为横置的S形，横于颈部和胸部交界处，全长于皮下均可摸到，是重要的骨性标志。中间部分是锁骨体；内2/3凸向前，三棱形，粗大；外1/3凸向后，上下扁；上面光滑，下面粗糙。形似长骨，但无骨髓腔，可区分为一体两端。内侧端粗大，与胸骨柄相关节，称为胸骨端；外侧端扁平，与肩胛骨的肩峰相关节，称为肩峰端。锁骨支撑肩胛骨，使上肢骨与胸廓保持一定距离，利于上肢的灵活运动。由于位置表浅，锁骨易骨折，并多见于锁骨中、外1/3交界处。（图7-23）

图 7-23 锁骨

2.肩胛骨

肩胛骨位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于肩胛骨第2到第7肋骨之间。肩胛骨分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一个大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称为肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称为肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称为关节囊。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋，可作为计数肋的标志。内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。上缘最短，在靠近外侧角处，有一弯向前外方的指状突起，称为喙突。肩胛冈、肩峰、喙突、肩胛骨下角及内侧缘都可在体表找到。（图7-24 ~ 图7-26）

图 7-24 肩胛骨和肱骨上端（前面）

图 7-25 肩胛骨和肱骨上端（后面）

图 7-26 肩胛骨和肱骨上端（上面）

3.肱骨

肱骨分一体和上、下两端。肱骨上端有半球形的肱骨头，肱骨朝向上内，与肩胛骨的关节囊相关节。在肱骨头外侧和前方各有一隆起，分别是大、小结节，它们各向下延伸成一纵嵴，分别称为大结节嵴和小结节嵴。两结节之间有一条沟，称为结节间沟。肱骨头和大、小结节之间的环形沟，称为解剖颈。肱骨上端与体交界处稍细，称为外科颈，是肱骨骨折的易发部位。肱骨中部的外侧面有一粗糙骨面，三角肌粗隆；后面有一条由内上斜向外下的浅沟，称为桡神经沟，桡神经紧沿此沟经过。因此，肱骨中段骨折时容易损伤桡神经。（图7-27）

肱骨下端前后稍扁，有两个关节面，内侧的为滑车状，称为肱骨滑车；外侧的为圆形突起，称为肱骨小头。下端的内、外侧各有一突起，分别称为内上髁和外上髁。内上髁后面的浅沟称为尺神经沟，尺神经由此通过。下端后面的深窝称为鹰嘴窝，伸肘时接尺骨鹰嘴；前面有一较浅的窝称为冠突窝，屈肘时接尺骨冠突。

图 7-27 肱骨

4.桡骨

桡骨位于前臂外侧。上端稍膨大的是桡骨头，其上面的关节凹与肱骨小头和尺骨头相关节；周围的环状关节面与尺骨的桡切迹相关节。桡骨头下方略细，称为桡骨颈。颈、体相连处的后内侧，有卵圆形隆突称为桡骨粗隆。桡骨下端外侧向下的突起称为桡骨茎突，下端的内侧面有弧形凹陷的关节面称为尺切迹，还有与近侧腕骨相关节的桡腕关节面。（图7-28）

5.尺骨

尺骨位于前臂内侧，上端大，下端小。上端有两个突起，前方较小的称为冠突，后方较大的称为鹰嘴，冠突与鹰嘴之间的凹陷，称为滑车切迹。上端的外侧缘有一斜方形关节面，称为桡切迹，与桡骨头相关节。冠突前下方的粗糙隆起称为尺骨粗隆。尺骨下端称为尺骨头，其前、外、后三面有环状关节面，与桡骨的尺切迹相关节。尺骨头的后内侧向下伸出的突起，称为尺骨茎突，在腕部内侧可找到。（图7-28）

图 7-28 尺骨

6.手骨

手骨包括腕骨、掌骨和指骨。腕骨共8块，属于短骨，排成两排，每排有4块。手骨近侧从外向内依次为：手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧从外向内依次为：大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。8块腕骨不是排在一个平面，而是掌面凹陷，共同构成腕骨沟。掌骨有5块，从外向内依次称为第1~5掌骨，分为底、体、头三部。指骨属于长骨，共14块。除拇指为2节指骨外，其余各指均为3节。分别称为近节指骨、中节指骨和远节指骨。（图7-29、图7-30)

图 7-29 指骨

图 7-30 掌骨

二、上肢的肌肉

上肢肌是指上肢的肌肉组织，包括上肢带肌、臂肌、前臂肌和手肌。

上肢带肌分布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能使肩关节运动，并能增强关节的稳固性。

（一）上肢带肌

1.三角肌：位于肩部，为三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束从前、外、后包裹肩关节，逐渐向外下方集中，止于肱骨体外侧的三角肌粗隆。肱骨上端由三角肌覆盖，使肩部呈圆隆状。作用：使上臂外展，前部肌束可使上臂屈和旋内，而后部肌束能使上臂伸和旋外。（图7-31)

图 7-31 上肢带肌（1）

2.冈上肌：位于斜方肌深面，起自肩胛骨和冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。作用：使上臂外展。（图7-31）

3.冈下肌：位于冈下窝内，肌的一部分被三角肌和斜方肌覆盖。起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。作用：使上臂旋外。（图7-32）

4.小圆肌：位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节的下部。作用：使上臂旋外。（图7-32）

5.大圆肌：位于小圆肌的下方，其下缘被背阔肌包绕。起自肩胛骨下角的背面，肌束向上外方，止于肱骨小结节脊部。作用：使上臂内收和旋内。（图7-32）

6.肩胛下肌：位于肩胛下窝内，肌束向上外经肩关节的前方，止于肱骨小结节。作用：使上臂内收和旋内。（图7-33)

图 7-32 上肢带肌（2）

图 7-33 上肢带肌（3）

（二）臂肌

臂肌覆盖肱骨，以内侧和外侧肌间隔为分隔。前群为屈肌，后群为伸肌。（图7-34)

1.前群

前群包括浅层的肱二头肌和深层的肱肌和喙肱肌。

（1）肱二头肌：梭形，起端有两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，起自肩胛骨喙突。两头在臂的下部合并成一个肌腹，并以一个腱止于桡骨粗隆。作用：屈肘关节；当前臂处于旋前位时，能使其旋后。此外，还能协助屈上臂。

（2）喙肱肌：在肱二头肌短头的后内方，起自肩胛骨喙突，止于肱骨中部的内侧骨面。作用：协助上臂前屈和内收。

图 7-34 臂肌

（3）肱肌：位于肱二头肌下半部的深面，起自肱骨下半部的前面，止于尺骨粗隆。作用：屈肘关节。

2.后群

肱三头肌：起端有三个头，长头以长腱起自肩胛骨盂下结节，向下行经大、小圆肌之间；外侧头起自肱骨后面桡神经沟的外止方的骨面；内侧头起自桡神经沟以下的骨面。向下三个头会合以一个坚韧的腱止于尺骨鹰嘴。作用：伸肘关节。长头可使上臂后伸和内收。

（三）前臂肌

前臂肌位于尺骨、桡骨的周围，分为前(屈肌)、后(伸肌)两群，大多数是长肌，跨过多个关节运动前臂和手，肌腹位于近侧，细长的腱位于远侧，所以前臂的上半部膨隆，而下半部逐渐变细。

1.前群

前群位于前臂的前面和内侧面，共9块，分4层排列。

图 7-35 前臂肌前群（1） 图 7-36 前臂肌前群（2）

（1）浅层（第一层）有5块肌，自桡侧向尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌。

①肱桡肌：起自肱骨外上髁上方，向下止于桡骨茎突。作用：屈肘关节。其他4块以屈肌总腱起自肱骨内上髁及前臂深筋膜。

②旋前圆肌：止于桡骨中部的外侧面。作用：屈肘关节，使前臂旋前。

③桡侧腕屈肌：以长腱止于第2掌骨底。作用：屈肘，屈腕和腕外展。

④掌长肌：肌腹很小而腱细长，连于掌腱膜。作用：屈腕和紧张掌腱膜。

⑤尺侧腕屈肌：止于豌豆骨。作用：屈腕和腕内收。

（2）第二层只有1块肌，即指浅屈肌。肌的上端被浅层肌所覆盖。起自肱骨内上髁、尺骨和桡骨前面。肌束往下移行为4条肌腱，通过腕管和手掌，分别进入第2~5指的屈肌腱鞘。每一个腱在近节指骨中部分为两脚，止于中节指骨体的两侧。作用：屈近侧指骨间关节、屈掌指关节、屈腕和屈肘。

（3）第三层有2块肌，位于桡侧的拇长屈肌和位于尺侧的指深屈肌。

①拇长屈肌：起自桡骨前面和前臂骨间膜，以长腱通过腕管和手掌止于拇指远节指骨底。作用：屈拇指掌指关节和指骨间关节。

②指深屈肌：起自尺骨的前面和前臂骨间膜，向下分成4个腱，经腕管入手掌，在指浅屈肌腱的深面分别进入第2~5指的屈肌腱鞘，在鞘内穿经指浅屈肌腱两脚之间，止于远节指骨底。作用：屈第2~5指的远侧指骨间关节、近侧指骨间关节、掌指关节和屈腕。

（4）第四层只有1块肌，为旋前方肌，是扁平四方形的小肌，位于桡、尺骨远程的前面，起自尺骨，止于桡骨。作用：使前臂旋前。

2.后群

后群共有10块肌，分为浅、深两层。（图7-37、图7-38）

图 7-37 前臂肌后群（1） 图 7-38 前臂肌后群（2）

（1）浅层有5块肌，自桡侧向尺侧依次为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。这5块肌以一个共同的伸肌总腱起自肱骨外上髁。

①桡侧腕长伸肌：向下移行于长腱经手背，止于第2掌骨底。作用：伸腕，腕外展。

②桡侧腕短伸肌：在桡侧腕长伸肌的后内侧，止于第3掌骨底。作用：伸腕。

③指伸肌：肌腹向下移行为4条肌腱，经手背分别至第2~5指。在手背远侧部，掌骨头附近，4条腱之间有腱间结合相连，各腱越过掌骨头达指背向两侧扩展为扁的腱性结构，称为指背腱膜。

④小指伸肌：肌腹细长，长腱经手背尺侧至小指，止于指背腱膜。作用：伸小指。

⑤尺侧腕伸肌：止于第5掌骨底。作用：伸腕，腕内收。

（2）深层也有5块肌，从上外向下内依次为旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。

①旋后肌：位置较深，起自尺骨近侧，肌纤维向下外并向前包裹桡骨，止于桡骨上1/3的前面。作用：前臂旋后。其余4块肌均起自桡尺骨和骨间膜的背面。

②拇长展肌：止于第2掌骨底。

③拇短伸肌：止于拇指近节指骨底。

④拇长伸肌：止于拇指远节指骨底。

⑤示指伸肌：止于示指的指背腱膜。

（四）手肌

手指的肌肉，除来自前臂的长肌(手外在肌)以外，还有位于手掌部止于手指的手肌(手内在肌)，手肌分为外侧群、中间群和内侧群。（图7-39）

图 7-39 手肌

1.外侧群

较为发达，在手掌拇指侧形成一隆起，称为鱼际，有4块肌，分浅、深两层排列。

（1）拇短展肌位于浅层外侧。

（2）拇短屈肌位于浅层内侧。

（3）拇对掌肌位于拇短展肌的深面。

（4）拇收肌位于拇对掌肌的内侧。

上述4块肌肉可使拇指做展、屈、对掌和收等动作。

2.内侧群

在手掌小指侧形成一隆起，称为小鱼际，有3块肌，也分浅、深两层排列。

（1）小指展肌位于浅层内侧。

（2）小指短屈肌位于浅层外侧。

（3）小指对掌肌位于上述两肌深面。

上述3块肌肉可使小指做屈、外展和对掌等动作。

3.中间群

位于掌心，包括4块蚓状肌和7块骨间肌。

（1）蚓状肌为4块细束状小肌，起自指深屈肌腱桡侧，

经掌指关节的桡侧至第2~5指的背面，止于指背腱膜。作用:屈掌指关节，伸指骨间关节。

（2）骨间掌侧肌有3块，位于第2~5掌骨间隙，起自掌骨，分别经第2指尺侧第4、5指桡侧，止于指背腱膜。作用:使第2、4、5指向中指靠近(内收)。

（3）骨间背侧肌有4块，位于掌骨间隙背侧，均以两个头起自相邻掌骨，止于第2指尺侧，第3指桡、尺侧、第4指的尺侧指背腱膜。作用:以中指的中线为中心外展第2、3、4指。由于骨间肌也绕至第2~5指背面，止于指背腱膜，故能协同蚓状肌屈掌指关节、伸指骨间关节。