第八节 紫癜 原发免疫性血小板减少症
学习提纲
一、概述
（一）概念
原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)，既 往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病。 该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小 板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。
（二)中医范畴
中医“血证”范畴，与中医古籍中的“紫癜”“葡萄疫”“阴阳 毒”“发斑”“肌衄”“紫斑”相似。
二、病因病理
1.感染
细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系。急性ITP患者，在发病前 2周左右有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。
2.免疫因素
(1)体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏
50％~70％的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体。自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏。另外，ITP患者的细胞毒T细 胞可直接破坏血小板。
(2)体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不 足
自身抗体还可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP患 者血小板生成不足；另外，CD 8 ＋ 细胞毒T细胞可通过抑制巨核细胞凋 亡，使血小板生成障碍。
3.脾是自身抗体产生的主要部位，也是血小板破坏的重要场所。
4.其他因素
鉴于ITP在女性多见，且多发于40岁以前，推测本病发病可 能与雌激素有关。现已发现，雌激素可能有抑制血小板生成和(或)增强 单核-巨噬细胞系统对与抗体结合之血小板的吞噬作用。
三、临床表现
1.起病 成人ITP一般起病隐匿。
2.出血倾向
3.乏力
4.其他 长期月经过多可出现失血性贫血。
四、实验室及其他检
1.血小板
①血小板计数减少；②血小板平均体积偏大；③出血时间延 长，血小板功能一般正常。
2.骨髓象
①骨髓巨核细胞数量正常或增加；
②巨核细胞发育成熟障碍， 表现为巨核细胞体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；
③有血小板形成的巨核细胞显著减少(<30％)；
④红系及粒、单核系正常。
3.血小板抗体的检测
可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于 ITP的诊断，不能鉴别疾病的发生是原发还是继发。
4.血小板生成素(TPO)水平
TPO不作为ITP的常规检测。可以鉴别血小 板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO正常)，有助于ITP与 不典型再生障碍性贫血(AA)或低增生性骨髓增生异常综合症(MDS)的鉴 别。
5.其他
可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血，少数可发现自 身免疫性溶血证据(Evans综合征)。
五、诊断要点
1.至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。
2.体检脾脏一般不增大。
3.骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。
4.排除其他继发性血小板减少症。
六、分型与分期
1.新诊断的ITP <3个月
2.持续性ITP :3~12个月
3.慢性ITP >12个月。
4.重症ITP
5.难治性ITP(RITP)
七、鉴别诊断
排除继发性血小板减少症
八、西医治疗
（一）目的
预防及控制出血。
（二）治疗原则
1.观察 ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数高于30×10 9 /L，出血的风险较小，可嘱临床观察。
2.评估出血风险
3.若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。
（三）首次诊断ITP的一线治疗
1.糖皮质激素 是治疗本病的首选药物。
常用泼尼松1mg/(kg·d)，分次或顿服。待血小板 升至正常或接近正常后，1个月内快速减至最小维持量5~10mg/d，无效者4周后停药。
2.静脉输注丙种球蛋白
常用剂量400mg/(kg·d)×5天；或 1.0g/(kg·d)×2天。作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭、抗体中和及免 疫调节等有关。
（四）ITP的二线治疗
1.脾切除 （适应症：激素无效、量大、禁忌者）
脾切除治疗的近期有效率为70％~90％，长期有效率为40％~50％。
2.药物治疗
①抗CD20单克隆抗体:
②血小板生成 药物(如重组人血小板生成素):
③长春新碱:
④环孢素A:
⑤其他:如硫唑嘌呤、环磷酰胺、 霉酚酸酯等免疫抑制剂，以及达那唑等药物。
（五）急症的处理
适用于①血小板低于10×10 9 /L重症ITP患者；②出血严重、广泛者；③ 疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。
1.血小板输注
尽量使用单采血小板。
2.静脉输注丙种球蛋白 1.0g/(kg·d)×2天。
3.大剂量甲泼尼龙 1g/d，静脉注射，3~5次为一疗程
七、中医病因病机
多为热毒之邪内伤脏腑，气血阴阳失调，导致血不循经，溢于 脉外。
病因：先天禀赋不足，外感风热燥邪，饮食不节，劳倦久病
病机：血热伤络，阴虚火旺，气不摄血，瘀血阻络、血不循经。
病位：病位在血脉，与心、肝、脾、肾相关。
病性：
实：热盛迫血，瘀血阻滞
虚：阴虚火旺、气不摄血。
病久：虚实夹杂。
八、辨证论治
1.血热妄行证--清热凉血--犀角地黄汤加减。
2.阴虚火旺证--滋阴降火，清热止血--茜根散或玉女煎加减。
3.气不摄血证--益气摄血，健脾养血--归脾汤加减
4.瘀血内阻证--活血化瘀止血--桃红四物汤加减
