学习提纲
第七节 淋巴瘤
一、概述
（一）概念
淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
（二）分类
淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)
非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)。
（三）中医范畴
“石疽”“阴疽”“瘰疬”“失荣”“恶 核”。
二、病因病理
（一）西医病因病理
1.病因
（1）病毒感染
EB病毒与HL的关系极为密切。
人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型 (HTLV-Ⅰ)是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因；
HTLV-Ⅱ与T细胞皮肤淋巴瘤(蕈样肉芽肿)的发病有 关。
（2）细菌感染
幽门螺杆菌抗原与胃MALT淋巴瘤有关。
3.免疫功能
免疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关。
4.环境因素及放射线接触
日本原子弹爆炸后幸存者中淋巴瘤、白血病 发病率升高。
5.其他
与某些药物、油漆、重金属接触，如化疗药物环磷酰胺诱发第二 肿瘤，且多为淋巴、造血组织来源的恶性肿瘤等。
2.病理和分型
1.霍奇金淋巴瘤(HL)
R-S细胞是HL的特点。
2.非霍奇金淋巴瘤 NHL组织学分型方法较多，目前应用较普遍的为1982 年国际工作分型(IWF)方法，依据HE染色的形态学特征将NHL分为10 型。
三、临床表现
无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现。
（一）特点:
①全身性。
淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。常伴全身症 状，如发热、消瘦、盗汗，最后出现恶病质。
②多样性。
浸润血液和骨髓时--淋巴细胞白血病；
浸润皮肤时--蕈样肉芽肿或红皮病等。
HL和NHL临床表现不同。
（二）.霍奇金淋巴瘤(HL)
多见于青年，儿童少见。
首发症状常是无痛性颈 部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60％~80％)，其次为腋下淋巴结肿 大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样 感觉。发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。
（三）非霍奇金淋巴瘤(NHL)
① 随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。
②NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见， 常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。
约20％的NHL患者在晚期累及骨髓，发展成急性淋巴细胞白血病。
皮肤受累表现为肿块、皮下 结节、浸润性斑块、溃疡等。
四、实验室及其他检查
1.血液和骨髓检查
(1)霍奇金淋巴瘤
常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细 胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率。
(2)非霍奇金淋巴瘤
白细胞数多正常，伴有淋巴细胞相对或绝对增多。
部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期并发急性淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。
2.化验检查
疾病活动期有血沉加快，血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良。如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单株IgG或 IgM。中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高。
3.影像学检查
B超、CT、放射性核素显像可发现淋巴结肿大及与周围组织的情况。
4.病理学检查
通常选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，进行细 胞病理形态学、组织病理学检查，是诊断淋巴瘤与分类的基本方法。
5.剖腹探查
一般不易被接受。但必须为诊断及临床分期提供可靠依据 时，或准备单用扩大照射治疗HL前，为明确分期诊断，有时需要剖腹 探查，同时切除脾并做活检。
6.免疫表型检查
有助于分型和鉴别诊断，如全白细胞表达抗原CD 45 可 用于鉴别NHL与低分化非血液恶性肿瘤；全T细胞表达抗原(CD 2 、CD 3 、CD 5 、CD 7 )和全B细胞表达抗原(CD 19 、CD 20 、CD 22 、CD 24 )可间 接提示是否恶性；区分T细胞亚群的抗原是CD 4 和CD 8 。
7.分子生物学及细胞遗传学检测
染色体异常，如t(14；18)检测有利于病 理分型和预后判断，PCR检测t(14；18)可用于检查MRD，IgH基因和 TCR基因重排用于鉴别T细胞和B细胞淋巴瘤以及淋巴瘤增殖性疾病。
五、诊断
一是肯定淋巴瘤的类型，二是确定病变累及的部位及范围，以制订治疗方案。
（一）诊断要点：
临床表现：进行性、无痛性淋巴结肿大
实验室检查：
淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查
血细胞数量异常
血清碱 性磷酸酶增高
骨髓活检和涂片以寻找R-S细胞或 NHL细胞，了解骨髓受累情况。
（二）临床分期与分组 （累及淋巴结及结外器官的数量和部位）
Ⅰ期 病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)；或单个结外器官局限受累(ⅠE)。
Ⅱ期 病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)；或病变局限侵犯淋 巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期 横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)；可伴脾累及(ⅢS)；或结外器官局限 受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官都受累(ⅢSE)。
Ⅳ期 病变广泛性或播散性侵犯一个或多个结外器官，如肺、肝、骨 髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，伴或不伴淋巴结肿大。肝或 骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。
各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A组，有症状者为B 组。全身症状包括发热(体温连续3天以上高于38℃，且无感染原因)、盗 汗及消瘦(半年内体重减轻10％以上)。
六、西医治疗
（一）以化疗为主的放化疗结合的综合治疗
1.霍奇金淋巴瘤
放疗：放疗区域除累及的淋巴结和组织外，还应包括可能侵及的淋巴结和组织，实施扩大照射。
HL的ⅠB、ⅡB和Ⅲ~Ⅳ期患者，即使纵隔有大肿块或属淋巴细胞消 减型者，均应采用化疗。巨大肿块或化疗后残留的肿块，可加用局部放疗。
ABVD为 HL的首选方案。
2.非霍奇金淋巴瘤
治疗策略：化疗为主。
(1)惰性淋巴瘤
故主张观察和等待的姑息治疗原则，尽可能推迟化疗，如病情有进展或发生并发症，可给予 COP或CHOP方案治疗。
(2)侵袭性淋巴瘤
侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对化疗残留 肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射 (25Gy)作为化疗的补充。CHOP为治疗侵袭性NHL的标准治疗方案。
大剂 量环磷酰胺组成的化疗方案对Burkitt淋巴瘤有治愈作用，应考虑使用。
全身广泛散布的淋巴瘤或有向白血病发展倾向者或已转化成白血病的患 者，可试用治疗淋巴细胞白血病的化疗方案，如VDLP方案。
（二）生物治疗
1.单克隆抗体
CD 20 阳性的B细胞淋巴瘤，均可用 CD 20 单抗(利妥昔单抗)治疗。
2.干扰素 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。
3.抗幽门螺杆菌的药物 胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分患者 症状改善，淋巴瘤消失。
（三）造血干细胞移植
55岁以下，重要脏器功能正常，且如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者，可考虑全淋巴结放 疗及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓(或外周造血干细胞)移 植，以期最大限度杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。
（四）手术治疗
合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化 疗创造有利条件。
七、中医病因病机
病因：先天禀赋不足，内伤七情，饮食失调，脏腑亏 虚，邪毒内侵
1.寒痰凝滞 寒性凝滞收引，与湿相结可为痰。寒邪侵肺，肺失宣降，津 液输布失调，水湿停聚而为痰；脾胃素虚，食少饮多，恣食生冷，均可 阻遏阳气，虚寒内生，中焦失运，水湿内停，聚湿成痰；或肾阳素虚， 温化无权，气不化水，水湿停蕴成痰。
2.气郁痰结 因忧思恼怒，情志不舒而致肝气郁结，郁久化热，热灼津液 成痰；肝气不疏，气滞血瘀，血行不畅，脉络瘀阻，痰瘀互结，形成痰 核。
3.肝肾阴虚 因先天不足或久病及肾，肾阴不足，水不涵木，致肝阴虚， 肝肾阴亏，则虚火内动，灼津为痰，痰火相结而成“恶核”，若与邪毒胶 结则为“失荣”“石疽”。
病位：肺、肝、脾、 肾
病性：本虚标实证
基本病机：脏腑亏损、气血两虚、阳气不足及气机郁滞、痰毒凝结。
八、辨证论治
1.寒痰凝滞证--温化寒痰，软坚散结---阳和汤加减
2.气郁痰结证--疏肝解郁，化痰散结--:柴胡疏肝散
3.肝火犯肺证----清肝泻肺，解郁散结--:黛蛤散合泻白散加减
4.肝肾阴虚证--滋补肝肾，软坚散结--杞菊地黄汤加减
5.血瘀癥积证--活血化瘀，软坚散结--鳖甲煎丸合三棱汤加减。
6.气血两虚证--益气养血--八珍汤加减。
