第五章 第五节 急性白血病
学习提纲
概述
一、概念
急性白血病(acute leukemia，AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润 肝、脾、淋巴结等各脏器组织，抑制正常造血细胞。主要表现为贫血、 出血、感染和浸润等征象。
二、西医病因病理
（一）病因
1.生物因素
主要是病毒和免疫功能异常。成人T细胞白血病/淋巴瘤 (ATL)是由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型(human T lymphocytotrophic virus-I， HTLV-I)所致。部分免疫功能异 常者，白血病危险度会增加。
2.物理因素
包括X射线、γ射线等电离辐射。大面积和大剂量照射可使骨髓抑制 和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。
3.化学因素
苯的致白血病作用已经肯定。抗肿瘤药中的烷化剂被公认有致白血病作用。乙双吗啉与白血 病的发生有明显关系。氯霉素、保泰松亦可能有致白血病作用。
4.遗传因素
家族性白血病约占白血病的7‰
5.其他血液病
某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合 征(MDS)、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
（二）病理
理化因素先引起单个细胞突变，而后因机体遗传易感性和免疫力低下，病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因，并使部分抑癌基因失活及凋亡，抑癌基因(如bcl-2)过度表达，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增殖
三、分类
FAB分类法：急性髓细胞白 血病(AML)；急性淋巴细胞白血病(ALL)
1.急性髓细胞白血病(AML)共分8型。
M0(急性髓细胞白血病微分化型):（还没有分化为各系原始细胞）
骨髓原始细胞﹥30%，下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细 胞<3％,
M1(急性粒细胞白血病未分化型):（已分化出原始粒细胞，原粒细胞比例较多）
原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90％以上，其中至少3％以上细胞为 MPO(﹢)。
M 2 (急性粒细胞白血病部分分化型):（已分化出原始粒细胞，原粒细胞比例比M1型少）
原粒细胞占骨髓NEC的30％~89％， 单核细胞<20％，其他粒细胞﹥10％。
M 3 (急性早幼粒细胞白血病):（不是停在原始阶段了，已分化出早幼粒）
骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中﹥30％。
M 4 (急性粒-单核细胞白血病):（已经分化出各阶段粒细胞，且有各阶段单核细胞）
骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，各阶 段粒细胞占30％~80％，各阶段单核细胞﹥20％。
M 5 (急性单核细胞白血病):（以各阶段单核细胞为主）
骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80％为M5a，<80％为M5b。
M 6 (红白血病):（已分化出幼红细胞）
骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞(Ⅰ型﹢Ⅱ 型)≥30％
M 7 (急性巨核细胞白血病):（已分化原始巨核细胞）
骨髓中原始巨核细胞≥30％，血小板抗原阳 性，血小板过氧化酶阳性。
2.急性淋巴细胞白血病(ALL)共分3型。
L 1 :原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。
L 2 :原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径﹥12μm)为主。
L 3 :原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空 泡，胞浆嗜碱性，染色深。
WHO髓系和淋巴肿瘤分类法(2001)将患者临床特点形成MICM分 型。
四、临床表现
1.正常骨髓造血功能受抑制表现（三系少）
（1）贫血
（2）发热
高热往往提示有 继发感染
（3）出血
出血可发生在全身各 部，以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。
2.白血病细胞增殖浸润的表现
1.淋巴结和肝脾肿大
淋巴结肿大以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。白血病患者可有轻至中度肝脾肿大，慢粒白血病急性变可见巨脾
2.骨骼和关节
患者常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤 以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨骼剧痛。
3.眼部
粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或称绿色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视 或失明。
4.口腔和皮肤
急单和急性粒-单细胞白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀，皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
5.中枢神经系统白血病(CNSL)
以急淋白血病最常见，儿童尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直， 甚至抽搐、昏迷。
6.睾丸
睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的幼儿或青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。
五、实验室及其他检查
1.血象
大多数患者白细胞增多，＞10×10^9 /L以上者称为白细胞增多性白血病。
血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。
正常细胞性贫血,约50％的患者血小板＜60×10 9 /L，晚期血小板往往极度减少。
2.骨髓象
是诊断AL的主要依据和必做检查。
FAB协作组提出原始细胞≥ 30%骨髓有核细胞(ANC)的30％为AL的诊断标准，WHO分类将骨髓原始细胞≥20％定为AL的诊断标准。
形成“裂孔”现象。
Auer小体仅见于 AML，有独立诊断意义。
3.细胞化学
4.免疫学检查
造血干/祖细胞表达CD 34 抗原。
5.染色体和基因改变
白血病常伴有特异的染色体和基因改变。
90％ 的M 3 有t(15；17)(q22；q21)，该易位使15号染色体上的PML(早幼粒白血病基因)与17号染色体上RARa(维A酸受体基因)形成PML-RARa融合基 因，这是M3发病及用全反式维A酸治疗有效的分子基础。
6.血液生化改变
血清尿酸浓度增高
生DIC时可出现凝血机制障碍
中枢神经系统白血病时，脑脊液压力升高，白细胞数增多，蛋白质增 多，而糖定量减少。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断：
临床表现+血象+骨髓象特点（分亚型）
（二）鉴别诊断
1.类白血病反应
病因(感染、中毒、肿瘤等)可查+成熟细胞为主+中毒颗粒+NAP积分明显增高+不贫血、血小板不少+病因去除后血象复常。
2.再生障碍性贫血
AL常有胸骨压痛，多有肝、脾、淋巴 结肿大，骨髓检查可准确鉴别。
3.骨髓增生异常综合征(MDS)
骨髓中原始细胞小于20％。
4.某些感染引起的白细胞异常
骨髓象原始幼稚细胞均不增多。
5.急性粒细胞缺乏症恢复期
但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细 胞恢复正常。
七、西医治疗
（一）治疗思路
①化学治疗: 抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，化疗为主
②采用有效的支持治疗，保证化疗的顺利进行，防止并发症。
③造血干细胞移植 (HSCT):达到完全缓解后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治 疗，主要方法为化疗和造血干细胞移植(HSCT)。
④中西医结合治疗:结合中医辨证论治规律，诱导期以化疗为主，中药为辅，可减少化疗的毒 副作用，增强机体对化疗的耐受性，促进造血功能的恢复；延长生存 期，提高患者的生活质量。
（二）西医治疗
一般治疗
1.高白细胞血症紧急处理
当白细胞﹥100×10 9 /L时，应立即使用血细胞分离机单采清除过高白细胞(M 3 型不首选)，同时予以化疗和水化，预防白血病细胞溶解诱发的并发症。
2.防治感染
严重感染是急性白血病主要的死亡原因，故防治感染甚为重要。
3.成分输血支持
4.防治高尿酸血症肾病
多饮水并碱化尿液。
别嘌醇，每次100mg，每日3次，
对少尿和无尿患 者，应按急性肾衰竭处理。
5.维持营养
应注意补充营养，维持水、电解质平衡， 给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
抗白血病治疗
1.化疗治疗策略 （理解什么是CR？微小残留病灶(MRD？)）
第一阶段——诱导缓解治疗：化疗为主。目标：完全缓解 (CR)
第二阶———缓解后治疗：化疗和造血干细胞移植(HSCT)。
每一疗程化疗需持续7~10天，使各增殖期的白血病细 胞都有机会被药物杀灭。每一疗程结束后，间歇2周再用第二疗程，其 目的是使正常造血恢复，且诱使休止期(G0期)白血病细胞进入增殖周 期，有利于下一疗程化疗药物对其的杀灭。
髓外白血病复发中，中枢神经系统白血病最为常见，以急淋白血病尤为 突出。单纯髓外复发者多能同时检出骨髓MRD。血液学复发会随之出 现。因此在进行髓外局部治疗的同时，需行全身化疗。对CNSL预防有 颅脊椎照射和腰穿鞘注两种方法。
八、中医范畴
“急劳”“热劳”“血证”“瘟毒”“虚劳”“癥积”
九、中医病因病机
中医对本病病因的认识包括热毒和正虚两方面，多因热毒久蕴、浊邪内结、正气虚衰而致精髓被扰、瘀血内阻而成。
十、中医辨证论治
1.热毒炽盛证--清热解毒，凉血止血--黄连解毒汤合清营汤加减。
2.痰热瘀阻证--清热化痰，活血散结--温胆汤合桃红四物汤加减。
3.阴虚火旺证--滋阴降火，凉血解毒--知柏地黄丸合二至丸加减。
4.气阴两虚证--益气养阴，清热解毒--五阴煎加味
5.湿热内蕴证--清热解毒，利湿化浊--葛根芩连汤加味。
