第五章 血液系统疾病
第二章 缺铁性贫血
概念
缺铁性贫血(iron deficient anemia，IDA)是指缺铁所引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红蛋白合成异常性贫血的一种。
特点：骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染色性铁，血清铁浓度、转铁蛋白 饱和度和血清铁蛋白降低。
中医疾病范畴
“血劳”、“萎黄”、“黄胖”、“虚劳”等范畴。
生理知识回顾
铁的分布、吸收、转运、储存、代谢
健康成人体内所存在的铁为3~5g，按体重计算，男性含铁总量为 50~55mg/kg，女性为35~40mg/kg。人体内铁分功能状态铁和贮存铁（铁蛋白、含铁血黄素）。排出铁量每天约 1mg。
掌握几个概念：
总铁结合力：血浆中能与铁结合的β1球蛋白的总量，正常人转铁蛋白血浆浓度为2.5~3g/L。
未饱和铁结合力：2/3未与铁结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力
转铁蛋白饱和度：血清铁/总铁结合力×100％。
病因病理
一、病因
1.损失过多
慢性失血是引起缺铁性贫血的主要原因。男性最常见的缺血病因为：消化道出血；女性缺铁最多见的原因：月经过多。
2.摄入量不足
需要量大（生长期婴幼儿、青少年和月经期、妊娠期或哺乳期妇女需 铁量较大），铁吸收利用减低。
3.铁的吸收不良
游离铁主要在十二指肠及小肠上1/4段黏膜吸收
二、发病机制
1.铁代谢相关指标异常
2.血红蛋白合成减少
3.导致含铁酶的活性降低
思考上述病机变化可能导致那些细胞及物质合成异常，会引起哪些临床表现？
临床表现
1.缺铁原发病表现
胃肠道溃疡、肿瘤、痔疮--黑便和血便
肠道寄生虫--腹痛
肿瘤性疾病--消瘦。
溶血--黄疸、Hb尿
2.贫血本身的表现
血红蛋白及血细胞合成减少，携氧能力下降。
3.组织缺铁症状
（1）精神和行为改
（2）消化道黏膜病变
（3）外胚叶组织病变
皮肤干燥，毛发干枯脱落，指甲缺乏光泽，脆薄易裂 甚至反甲
实验室及其他检查
1.血象
呈小细胞低色素性贫血。
红细胞平均体积(MCV)<80fl，
红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<32％，
红细胞平均血红蛋白量(MCH)<27pg。
血片中可见红细胞大小不一，体积小，中心淡染区扩大。
白细胞和血小板计数一般正常或轻度减少。
网织红细胞计数大多正常或轻度升高。
2.骨髓象
红细胞系增生活跃，幼红细胞比例增多，以中、晚幼红细胞增 生为主。
血红蛋白形成 不良，呈“核老浆幼”现象。
骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，幼红细胞内铁小粒消失或减 少(<15％)。
3.血清铁、总铁结合力及铁蛋白
血清铁常<8.95μmol/L(50μg/dL)；
总铁 结合力﹥64.44μmol/L(360μg/dL)；
转铁蛋白饱和度<15％。
贮铁下降是 血清铁蛋白降低的唯一原因，故血清铁蛋白可作为贮铁缺乏的指标。
4.红细胞内游离原卟啉(FEP)和锌原卟啉(ZPP)
FEP﹥0.9μmol/L(50μg/dL)， FEP/Hb﹥4.5μg/gHb，ZPP﹥0.96μmol/L。
诊断
小细胞低色素性贫血
男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇 Hb<100g/L，
MCV<80fl，
MCH<27pg，
MCHC<32％。
缺铁依据
（1）贮存铁耗尽ID:
①血清铁蛋白<12μg/L；
②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15％。、二者符合一条即可诊断。
（2）红细胞内铁缺乏IDE:
①符合ID诊断标准；
②血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力﹥ 64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度<15％；
③FEP/Hb﹥4.5μg/gHb。
.存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。
鉴别诊断
1.海洋性贫血
遗传，溶贫，靶形红细胞，网织红细胞增高达5％以上；血清铁蛋白及骨髓可染铁和铁饱和度均不低且常增多；血红蛋白电泳异常。
2.慢性病性贫血
铁代谢异常，正色素性小细胞性贫血，偶见低色素小细胞性贫血；血清铁和总铁结合力均可减低，但血清铁蛋白可正常或增多；骨髓幼粒细胞常有中毒 性改变。
3.铁粒幼细胞性贫血
血红素在幼红细胞线粒体内的合成发生障碍而引起的铁失利用性贫血，双型性贫血表现(有的红细胞为正色素性，有的为低色素性)；血清铁 增高，总铁结合力不低，转铁蛋白饱和度增高；骨髓铁染色可见典型的 环状铁粒幼细胞。
治疗
治疗原则：是根除病因，补足贮铁
西医治疗
1.病因治疗
2.铁剂治疗
口服铁剂是治疗缺铁性贫血的主要方法。
(1)硫酸亚铁片 成人每次0.3g，每日3次，饭后服用。
(2)多糖铁复合物 每次150~300mg，每日1次。
(3)富马酸亚铁片 每次0.2g，每日3次。
口服铁剂有效者3~4天后网 织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。 贫血纠正后仍需继续治疗3~6个月，以补充体内应有的贮存铁。
注射铁剂
(1)右旋糖酐铁
(2)山梨醇枸橼酸铁
输血或输入红细胞：血 红蛋白在60g/L以下，症状明显者。
饮食调理
中医病因病机
病因：
饮食不节、长期失血、劳倦过度、妊娠失养、病久虚损、虫积
病机：
脾胃虚弱，血少气衰（思考针对这一基本病机的治法？）
具体病因病机：
1.脾胃虚弱 ，化血无源
2.气血两虚， 慢性失血，气随血脱，气血两虚。
3.脾肾亏虚 长期慢性疾病，肾精亏虚进而无以化生血液。
4.虫积，损脾胃，耗精微，生化乏源。
病位：在脾胃，与肝、肾相关
病性：多虚，亦有虚实夹杂
中医治疗
1.脾胃虚弱证--健脾和胃，益气养血--香砂六君子汤合当归补血汤加减。
2.气血两虚证--:益气补血，养心安神--八珍汤加减。
3.脾肾阳虚证--温补脾肾--八珍汤合无比山药丸加减。
4.虫积证--杀虫消积，补益气血--化虫丸合八珍汤加减。
