脂肪性肝病
学习提纲
什么是脂肪性肝病？
脂肪性肝病(Fatty Liver Disease，FLD)是遗传-环境-代谢应激相关因素所致的以肝细胞内脂肪堆积为主的临床病理综合征。根据病因主要分为酒 精性脂肪性肝病(AFLD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)两大类，其自然病程包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化或肝硬化。
脂肪性肝病是什么原因引起的？
（一）病因：酒精中毒、肥胖、糖尿病是前三大病因。
1.营养性因素 肥胖症，重度贫血，胃肠外营养时间过长，机体内驱脂物 质缺乏，许多营养性疾病如恶性营养不良病、饥饿和恶病质、炎症性肠 病、胰腺疾病及空回肠旁路手术等均可导致脂肪肝。其中营养不良性脂 肪肝主要与饮食中蛋白质摄入不足有关，此外摄入氨基酸种类不平衡， 如缺乏合成载脂蛋白所必需氨基酸也可诱发肝细胞脂肪变。
2.化学性因素 包括化学毒物、某些药物或动植物毒性物质等，其致作 用主要与毒物本身的性质和剂量有关，如酒精、苯、二氯乙烷、钡盐、 无机砷化合物、四氯化碳、磷等。其中嗜酒一直是欧美国家脂肪肝最常见病因。
3.内分泌代谢因素 皮质醇增多症、甲状腺功能减退、妊娠、高尿酸血 症、高脂蛋白血症和糖尿病等均可导致肝细胞脂肪变性，其中以非胰岛素依赖性糖尿病和高脂血症与脂肪肝关系最为密切。
4.生物性致病因素 包括嗜肝病毒、非嗜肝病毒等病毒感染，肺结核、败 血症等一些慢性细菌感染性疾病，部分寄生虫感染等。
5.遗传因素 主要包括先天性代谢性肝病和遗传易感性因素。
6.其他 研究表明，精神、心理和社会因素均与脂肪性肝病密切相关；慢 性心肺功能不全、呼吸睡眠暂停综合征通过缺血缺氧导致肝脏脂肪变性；多种原因诱导的脑病脂肪肝综合征；免疫因素，如系统性红斑狼 疮、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、炎症性肠病等。
（二）发病机制
“二次打击(Two hits)”和“四步骤(Four- step model)”学说。
初次打击主要指胰岛素抵抗(IR)引起的肝细胞内脂质沉积。第二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导 致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解耦联蛋白以及Fas配体的活化，进而使脂肪变性的肝细胞发生炎症和坏死，持续存在的慢性炎症，可通过 促进肝星状细胞活化等途径，导致纤维结缔组织大量增生形成肝纤维化 和(或)肝硬化。
（三）病理
其组织学变化可见脂肪变，肝细胞坏死或凋亡、炎症、脂肪性肉 芽肿、纤维化等。
1.脂肪变 根据肝细胞内脂滴的大小不同，分为大泡性、小泡性以及混合 性脂肪肝。大泡性脂肪变指中性脂肪(TG)直径大于25μm，偶尔一些含脂滴的相邻肝细胞融合形成一个直径100μm以上的脂肪囊肿。
2.脂肪性肝炎 主要病理特征为肝细胞气球样变及Mallory小体形成、巨大线粒体、肝小叶中央带的点灶状凋亡及坏死、坏死灶及门管区炎症细 胞浸润、炎症细胞围绕多个脂滴形成脂肪性肉芽肿。可根据炎症程度分为3级(G0~3)，G0为无炎症；G1腺泡3带少数气球样变，腺泡内散在个 别点灶坏死；G2腺泡3带明显气球样变，腺泡内点灶坏死增多。
3.脂肪性肝纤维化 主要为大泡性脂肪肝伴HSC增生与活化，胶原蛋白、 糖蛋白等细胞外基质成分过多沉积形成纤维化。
脂肪性肝病中医认识
（一） 中医范畴：“肥气”“积证”“胁痛”“癥瘕”“痰浊”“肝胀”。1997年中国中医药学会诊断专业委员将本病命名为“肝癖”。
二、中医病因病机
病因：
1.酒食内伤
2.劳逸失度
3.情志内伤
4.脾胃虚弱
5.他病转归
病机：
病性：本虚标实。
本虚：脾气虚弱，肝肾亏损；
标实：痰、湿、气、瘀。
病：肝，涉及脾、胃、肾。
脂肪性肝病有哪些临床表现？
隐、慢，不特异。
少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、烦躁易怒、胁肋 不适(包括胁肋隐痛、胁下痞块、胁肋刺痛及胁肋胀痛)、口苦咽干、心 烦、情志抑郁、嗳气、倦怠乏力、胸脘痞闷等表现。严重脂肪性肝炎可 出现黄疸、食欲减退、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝脏肿大。发 展为脂肪性肝硬化失代偿期则同其他原因导致的肝硬化症状类似。
体征：少数患者可出现右上腹压痛，可触及肿大肝脏。
想要确诊，该结合那些检查？（定性，定因）
1.实验室检查
ASL、ALT和γ-GT正常或轻、中度升高；血清白蛋白水平和凝血酶原时间也 可出现异常改变，且常出现在胆红素异常之前。
2.超声检查 超声敏感度较高，FLD超声特征为:轻度:肝脏近场回声弥漫 性增强(明亮肝)，回声强于肾脏；肝内管道结构显示不清；肝脏远场回 声逐渐衰减。中度:轻度表现＋肝脏肿大，边缘角圆钝。重度:中度表现 ＋肝右叶包膜、横隔回声显示不清。
3.CT检查 研究表明，患者肝脏脂肪变占肝细胞40％以上时，CT方可做 出诊断，故较B超检出率低，但相比而言CT诊断脂肪肝特异性强。CT 典型特征是弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT比值≤1。当比值≤1 及﹥0.7时为轻度；≤0.7及﹥0.5时为中度，≤0.5时为重度。
4.组织病理学检查 肝穿刺活体组织学检查有助于明确病因，鉴别单纯性 脂肪肝、脂肪性肝炎、肝肿瘤、局灶性脂肪肝以及某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义。
诊断标准是什么？（结合老师课上讲解的指南）
（一）诊断
1.非酒精性脂肪性肝病 NAFLD的临床诊断需符合以下3项条件:①无饮 酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性<70g/周)；②除外病毒性肝 炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可 导致脂肪肝的特定疾病；③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学 诊断标准。
2.酒精性脂肪性肝病AFLD诊断需符合有长期饮酒史，一般超过5年， 折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇 量﹥80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。余诊断标准同 NAFLD。
（二）鉴别诊断
1.病毒性肝炎 尤其应注意与慢性病毒性肝炎的鉴别，慢性HBV、 HCV、HDV以及TTV感染均可导致肝细胞脂肪变性，其中丙型肝炎引 起的肝细胞脂肪变性最明显。流行病学、病原学检查可帮助诊断病毒性 肝炎。
2.肝癌 肝癌，尤其是小细胞肝癌和甲胎蛋白阴性的肝癌，很难与局限性 脂肪肝鉴别。除临床症状上可能存在差异外，影像学检查也可见不同特 征性表现，CT上肝癌或转移瘤病灶通常呈类圆形低密度影，邻近血管 有推移受压改变，部分可侵犯门脉形成癌栓，加入造影剂增强后扫描组 织对比增强，且呈快进快出象，转移瘤呈典型“牛眼征”；CT上血管瘤呈 快进慢出现象可供鉴别。
脂肪性肝病的中医西医治疗，该怎样结合？
（一）治疗思路
重在预防，制定个体化方案。
病因治疗、控制危险因素、生活方式调整、 药物治疗、肝移植等。
中医以疏肝健脾、祛湿化痰活血为基本治则
中西医结合治疗具有一定的优势，可更快逆转肝脏脂肪变，控制肝脏炎症。
（二）西医治疗（因、行、食、心、药）
1.病因治疗
酒精性脂肪性肝病：戒酒是唯一肯定有效的治疗方法；
非酒精性脂肪性肝病：控制体重、 改善胰岛素抵抗和调节血脂紊乱
2.行为疗法
(1)饮食治疗
低糖低脂的平衡膳食，减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，并 适当增加高纤维含量类食物。
(2)运动治疗
根据个体差异综合运动项目、运 动强度、运动时间、运动频次合理制定运动计划，运动疗法必须循序渐进、持之以恒。
(3)纠正不良的心态和行为
适当心理疏导或心理治疗对部分慢性脂肪肝的康复十分重要。另外，需避免过量和过快摄食、晚餐过量、大量进食高热量食 物、久坐少动等不良饮食及生活行为。
3.药物治疗
(1)改善代谢综合征
减肥、降脂、降压、抗凝、控制血糖、改善胰岛素抵抗等以纠正代谢紊乱。肝功能明显损害、肝功能不全或失代偿期肝硬化者慎用。
(2)保肝抗炎治疗对肝组织学确诊的脂肪性肝炎患者，建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1~2种中西药物，疗程通常需要 6~12个月以上，或用至血清转氨酶复常、影像学检查或肝活检提示脂肪 性肝病消退为止。
(3)对症处理 严重营养不良者予以维生素、氨基酸等营养支持，精神症 状明显者予以镇静、抗焦虑等药物，腹胀便秘者予以导泻等。
（三）中医治疗
辨证论治
1.肝郁气滞证--疏肝理气，行气止痛--柴胡疏肝散
2.肝郁脾虚证--疏肝健脾，理气和胃--逍遥散
3.痰湿内阻证 --健脾益气，化痰祛湿--二陈汤。
4.湿热蕴结证--清热利湿--茵陈蒿汤
5.痰瘀互结证--活血化瘀，祛痰散结--膈下逐瘀汤合二陈汤
6.肝肾阴虚证-滋养肝肾，活血通络--六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤
证型间有何转化关系(记忆技巧)
情志因素先肝郁（肝郁气滞）后伤脾（肝郁脾虚）
饮食因素先生湿后化痰（痰湿中阻）再化热（痰热蕴结）再阻滞气机不能行血（痰瘀互结）
病久肝肾阴虚。
