今天学习心脏瓣膜疾病，首先来复习

心脏内的瓣膜包括：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣。

瓣膜听诊区：

二尖瓣—心尖部（血射入）

三尖瓣—胸骨左缘的3-4肋间

主动脉瓣--胸骨左缘的3肋间—第二听诊区

胸骨右缘的2肋间—第一听诊区

肺动脉瓣—胸骨左缘第2肋间

收缩和舒张都是指心室

舒张期：二尖瓣打开，主动脉关闭

收缩期：二尖瓣关闭，主动脉打开

舒张期：二尖瓣打开（狭窄—舒张期心尖部杂音），主动脉关闭（主不全—舒张期杂音）

收缩期：二尖瓣关闭（二不全），主动脉打开（狭窄，收缩期杂音—喷射样）

大家听说过风湿病吗？这个疾病有个特点，叫做：舔过关节（大关节一过性游走性疼痛，无畸形），咬住心脏（二尖瓣和主动脉瓣—左心对人体重）。由此看出，风湿病可以影响到心脏的瓣膜，今天我们就来学习各种瓣膜发生病变时的不同变化。

一、二尖瓣狭窄

1.病因：风湿性心脏病（最容易—二尖瓣狭窄）

2.病理：（1）二尖瓣瓣口面积：4-150px2

（2）大于1.5—轻度

1.5-1.0—中度

小于1.0重度狭窄（一汽大众）

（3）（左心房瘀血—肺静脉瘀血--肺淤血-肺动脉瘀血-右心室瘀血-右心房瘀血）右心房、右心室、左心房瘀血和肥大，只有左心室不增大，左心房先增大

3.表现：心肺不分家

（1）最常见呼吸困难

（2）支气管静脉瘀血可能引发大咳血（呼吸中为支气管扩张）

（3）左心房血流紊乱—附壁血栓—脑栓塞（右肺左脑）

（4）压迫喉返神经—声音嘶哑

压迫食管—吞咽困难

压迫右心—肝颈静脉回流征阳性

4.体征

（1）二尖瓣面容—双颊红色

（2）心音：心尖部舒张期隆隆样杂音

（3）肺动脉瘀血--变粗—肺动脉瓣关闭不全—舒张期杂音（胸骨左缘第2肋间）--G-S杂音（GrahamSteel杂音）

5.检查：瓣膜疾病

（1）首选超声心动图（UCG）：二尖瓣面积和流速

（2）心电图：左心房肥厚—双峰P波（肺心病为高尖P波）

（3）X线—梨形心（无心腰，因为左心房肥厚造成）

     Kerley B线—慢性肺淤血表现

总结—四种心：

梨形心：二尖瓣狭窄

靴形心：主动脉瓣关闭不全

普大型心：扩张型心肌病

烧瓶心：心包积液

6.治疗

（1）一般对症治疗    

（2）禁忌证：二尖瓣狭窄，左心室血少，不能用扩张动脉的药物，不能用洋地黄，不是心脏没劲（巧妇难为无米之炊）

7.并发症

（1）最常见--房颤（左心房做工增多导致）

（2）附壁血栓—脑栓塞

二、二尖瓣关闭不全

1.病因：中国—风心病；；老外—黏液样变

2.病生：左心房反流增多，肺淤血—呼吸困难（左心室血反流入左心房，左心房变大，血多，进入左心室血多，左心室变大—左心房和心室都变大—左心衰，呼吸困难）

3.表现：慢性—呼吸困难；急性—肺水肿

4.体征：心尖部收缩期杂音，第一心音（心音怎么听）减弱，第二心音分裂（第一心音是二、三尖瓣关闭音，左心室血液增多，二尖瓣相对飘起来，关闭音减弱；分裂：第二心音是主动脉瓣和肺动脉瓣（P2和A2）关闭音，二不全，左心室压力降低快，所以主动脉瓣关闭音提前，先于肺动脉瓣关闭，所以分裂）

5.检查：UCG

6.治疗：心衰表现—减轻负荷，改善重构，选择ACEI药物

三、主动脉瓣狭窄

1.病因

2.表现：头晕（脑）、呼吸困难（肺）、心绞痛（心）（胸痛，冠脉血少）--三联征（心脑肺）

3.体征：左3右2听诊区出现收缩期的喷射样杂音

4.检查：UCG—瓣膜面积

大于1.5轻度

1.5-1.0中度

小于1.0重度

5.治疗—手术治疗

适用证—重度狭窄患者：瓣膜面积小于1.0；跨瓣压力差（主动脉和左心室）大于40mmHg，药物治疗不能用扩血管药物。

四、主动脉瓣关闭不全

1.病因：

急性主不全：感染性心内膜炎（瓣膜赘生物）

慢性主不全：退行性病变

2.病生

（1）二尖瓣打开，主动脉关闭，不全则反流，左心室血液量大，左心衰

（2）射血多，收缩压略微升高，舒张压降低（反流出去了）--脉压=收缩压-舒张压，则脉压差增大

（3）脉压差增大出现周围血管征：

A．收缩压高，舒张压低—水冲脉（主A，给点泉水吧）

B．脉压差大患者，毛细血管搏动征（按压手指，一会红一会白，或者看嘴唇压下手红白相间）

C.股动脉枪击音（Traube音）：

D．点头征（Demuscet征）：做着，头部随着心脏收缩射血而点头

E．杜氏双重音（Durozieze征）：收缩和舒张期都有杂音

C、D、E是主动脉关闭不全的周围血管征

（4）体征：

左3右2听诊舒张期杂音

（5）左心室血多，二尖瓣被托起，相对性二尖瓣狭窄，心尖部舒张期隆隆样杂音（此区改变可见于二尖瓣狭窄和主不全伴有相对性二尖瓣狭窄）--即A-F杂音

总结脉象：

短绌脉—房颤

交替脉—左心衰

重搏脉—肥厚型心肌病

迟脉—主动脉瓣狭窄

无脉—休克

五、中医认识

（一）病因病机

本病归属于中医“心痹”范畴。如《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

中医认为本病主要是由于外邪（如风寒湿热之邪）侵袭肌表，久留不去或反复侵袭，由表入里，内舍于心，邪耗正气，邪阻心脉而发病；或因先天不足、年老体虚等正气虚弱，影响及心，致心气衰弱，气不行血，致气虚血瘀，或损及心阳、心阴，气血衰败，发为此病。

1、心肺瘀阻

本证多由于感受风寒湿之邪，引起气血运行不畅，经络阻滞。心在体合脉，主脉行血，若痹证久迁不愈，反复感受外邪，则邪气可通过经络内舍于心，发为心痹。由于肺主气、朝百脉，心痹日久影响及肺，则心肺瘀阻，而表现心悸气短，胸痛憋闷，两颧紫红，甚者面色瘀暗、唇紫。 

2、气血亏虚

本证多由于先天禀赋不足，素体亏虚，或后天失养，或年老体虚，以致正气不足，气血亏虚，腠理疏松，卫外不固，外邪易于侵袭，或感邪之后难以驱邪外出，导致外邪深入，累及于心；或因思虑日久劳伤心脾，气血化源不足，心神失养而发为心痹。

3、气阴两虚

本证由于外邪入侵，内舍于心，邪耗正气，或素体正气虚弱，日久心气衰弱，气虚致气化机能障碍，使阴液生成减少，或素体阴虚，损及心阴，致气阴两虚。

4、气虚血瘀

血液的正常运行全赖心气推动。心气不足，鼓动无力，则血行不畅形成瘀血，导致气虚血瘀。

5、心肾阳虚

久病之后，阳气虚弱，不能温养心脉，心阳虚衰，累及肾阳，肾不能气化水湿而生水饮，饮邪上犯凌心则心悸，射肺则咳喘，泛溢肌肤则水肿。

  总之，本病病位主要在心，常涉及肺、脾、肾。基本病机为正虚邪入，痹阻心脉。病属本虚标实，虚指气血阴阳亏虚，实以瘀血、水饮为主。发病初期，可无明显症状，日渐损及气血阴阳，日久不愈，可出现“心悸”、“胸痹”、“心衰病”等。本病严重时可见心气、心阳暴脱及阴盛格阳之危候。

（二）辨证论治

1、心肺瘀阻证

症状：心悸气短，胸痛憋闷，或咯痰咳血，两颧紫红，甚者面色瘀暗、唇紫，舌质瘀暗或有瘀点，脉细数或结、代。

治法：行气活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

若兼心阳不足者，加桂枝甘草汤；若兼气阴不足者，合用生脉散。

2、气血亏虚证

症状：心悸气短，动则尤甚，头晕目眩，身困乏力，面色无华，纳少失眠，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：益气养血，宁心安神。

方药：归脾汤加减。

3、气阴两虚证

症状：心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，面色无华，动则汗出，自汗或盗汗，夜寐不宁，口干，舌质红或淡红，苔薄白，脉细数无力或促、结、代。

治法：益气养阴，宁心复脉。

方药：炙甘草汤加味。

4、气虚血瘀证

症状：心悸气短，头晕乏力，面白或暗，口唇青紫，自汗，甚者颈脉怒张，胁下痞块，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结代。

治法：益气养心，活血通脉。

方药：独参汤合桃仁红花煎加减。若夹有痰浊，胸满闷痛，苔浊腻者，合用瓜蒌薤白半夏汤。

5、心肾阳虚证

症状：心悸，喘息不能平卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泻，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结代。

治法：温补心肾，化气行水。

方药：参附汤合五苓散加减。若亡阳欲脱者，急用参附汤回阳固脱。

三尖瓣听诊区—胸骨左缘的4、5肋间

思维导图：