今天我们要学习心衰，在学习疾病之前，我们先复习一下心脏的结构和功能，只有充分了解心脏的正常结构和功能后，才能深刻理解心衰后患者的异常表现。

那么，什么是心力衰竭呢？

一、心力衰竭定义

心力衰竭是各种原因的心肌损伤和（或）心脏负荷过重（心肌梗死、心肌病、高血压、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血和（或）充盈功能低下，临床上以组织血液灌注不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。

在临床上可以有不同的分类

按照新帅发展的速度：急性/慢性心衰

按照心衰发生的部位：左心衰、右心衰、全心衰

按照收缩及舒张功能障碍：收缩性心衰、舒张性心衰

这样一个疾病，流行病学特点如何？我们通过视频学习一下

大家想一想，有哪些原因能够导致心衰呢？

二、心衰的病因

（1）心肌收缩力：心肌收缩功能障碍

（2）前负荷：前负荷增加

（3）后负荷：后负荷增加

（4）心脏整合功能：心脏整合功能异常

我们知道，心力衰竭是多种疾病的终末阶段，最终患者走向死亡。这是一个过程，我们把它称之为“人类心血管病事件链”。心衰发展过程可以分为A、B、C、D四个阶段，我们跟随杨教授了解一下这四个阶段，以便帮助我们对于心衰患者进行评估。

大家结合前面学习的急性左心衰的内容想一想，慢性心力衰竭患者可以有哪些临床表现呢？

三、临床表现

1、左心衰

肺淤血及心排血量降低致器官低灌注

2、右心衰

以体循环静脉淤血的表现为主

3、全心衰

左右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低致器

官低灌注和体循环淤血的相关症状和体征。

掌握了心衰患者分期和临床表现后，大家思考，临床上我们要采取哪些检查手段来评估患者病情程度、治疗效果和预后呢？

四、检查

心电图：明确心脏病变的原因

胸部X线：看心又看肺的情况

超声心动图：看射血分数，了解心脏功能

心衰标志物：BNP或者NT-proBNP

心肌坏死标志物:cTnT、cTnI、CK-MB，肌红蛋白，看心衰是否因为心肌梗死导致

动脉血气分析：查看是否出现低氧血症

血流动力学检查：看患者心衰严重程度，是否出现心源性休克。

五、诊断：病史、症状、体征、检查、鉴别诊断

面对心衰患者，我们到底该如何治疗呢？

六、治疗

心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。

（一）  一般治疗

1、去除或缓解病因

2、去除诱发因素

3、改善生活方式，干预心血管损害的危险因素

4、密切观察病情演变及定期随访

（二）药物治疗

1、前负荷—利尿

2、后负荷—扩血管

3-心肌收缩力-强心

4-心肌重构-防止重构

治疗心衰的药物分类

1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药物：ACEI、ARB、醛固酮受体阻断药

2、利尿药

3、β受体阻断药

4、强心苷类药

5、其他治疗心衰的药物：血管扩张药-硝普钠，硝酸酯类；非苷类正性肌力药物-米力农；钙通道阻滞药-氨氯地平等。

慢性收缩性心力衰竭的治疗小结：

按心功能NYHA分级：

Ⅰ级：控制危险因素；ACEI。

Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β-受体阻滞剂；用或不用地高辛。

Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。

Ⅳ级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β-受体阻滞剂。

（三）终末期心力衰竭的现代治疗

（1）心脏的再同步化治疗

（2）植入式除颤复律起搏器

（3）人工辅助循环

（4）心脏移植

中医对心衰的认识

一、病因病机

病因：外邪侵袭、饮食偏嗜、情志所伤、先天不足、年老体衰等。

心受之影响日久，致使心气衰弱，气不行血，血不利则为水，瘀水互结，损及心阳、心阴，气血衰败，发展为心衰之病。

基本病机：气虚血瘀    

病变脏腑：以心为主，涉及肝、脾、肺、肾

病性：本虚标实之证。

   本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停。

   气虚血瘀是基本病机，贯穿于心衰始终，阴阳失调是病理演变基础，痰饮水停是其最终产物。

二、治疗思路

心衰病为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停。气虚血瘀是病机之本，贯穿于心衰病的全过程，因此益气活血是治疗心衰病的基本治则。阳虚、阴虚、痰浊、水饮是心衰病常见的证候，应谨察病机，

灵活运用温阳、养阴、化痰、利水等治法。（临床上：益气活血，温阳利水养阴） 

三、辨证论治

1、气虚血瘀证：养心补肺，益气活血--保元汤合桃红饮加减

2、气阴两虚证：益气养阴，活血化瘀--生脉散合血府逐瘀汤加减

3、阳虚水泛证：温阳利水--参附汤、五苓散合葶苈大枣泻肺汤、丹参饮加减

4、痰饮阻肺证：温化痰饮，泻肺逐水--苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合保元汤、丹参饮加减

预后

心力衰竭患者死亡占心血管病死亡总数的很大一部分。Framingham心脏研究发现在1948～1988年之间，心力衰竭病人平均存活时间男性为3.2年，女性为5.4年，但分析中除外了预后最差，即诊断心力衰竭90天以内死亡的病例。这也说明心力衰竭恶化导致寿命缩短最终是不可避免的，治疗的目的不过是延缓它的出现，尽量提高生活质量。

思维导图：