一、概述

（一）定义

原发性支气管癌（primarybronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），是起源于支气管黏膜或腺体的最常见的恶性肿瘤。肺癌的常见临床表现为咳嗽、咯血或痰中带血、呼吸困难、发热、消瘦等，部分病人以肺外侵袭转移引起的症状就诊。

（二）流行病学

肺癌是当今最常见的恶性肿瘤之一，已居恶性肿瘤死因的第一位。近年来，世界各国发病率和死亡率都有明显增高的趋势。WHO 2003年报告，肺癌发病率为120万/年，死亡率为110万/年。美国2007年肺癌新发病例213380人，由肺癌导致的相关死亡人数160390人，分别占其男性、女性癌症死亡率的31%和26%。肺癌已超过癌症死因的20%，且发病率、死亡率迅速增长。1990～1992年癌症死亡调查结果显示：20世纪70年代至90年代的20年间，肺癌死亡率增加11185%。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率为35.23/10万。全国肿瘤登记中心 2014 年发布的数据显示，2010年我国新发肺癌病例60.59万，居恶性肿瘤首位，占恶性肿瘤新发病例的19.59%；肺癌死亡人数为4866万，占恶性肿瘤死因的24.87%，肺癌死亡率为27.93/10万。英国肿瘤学家预测，到2025年我国肺癌发病人数将超过100万，成为第一肺癌大国。吸烟和空气污染是肺癌增加的主要原因。

中医学原无肺癌这一病名，属于“肺积”“息贲”等病证范畴，现亦称“肺癌”。

二、病因与病理　

（一）病因

肺癌病因和发病机制目前尚未明确，多数学者认为与下列因素有关。

1、吸烟

目前已经公认吸烟是肺癌发生的重要危险因素。研究表明，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍。吸烟者发生肺癌的几率是不吸烟者的4～10倍，重度吸烟者（每天20支以上）可达10～25倍。吸烟量越大，吸烟年限越长，发生肺癌的几率就越高。被动吸烟也是肺癌的致病因素之一。肺癌的危险性随戒烟时间增加而下降，戒烟1～5年后可减半。实验证明，烟雾中含有苯并芘、亚硝胺、尼古丁、钋等多种致癌物质。一支烟的致癌危险性，相当于001～004mGy的放射线。

2、空气污染

室内小环境和室外大环境都可能存在空气污染。室外大环境如城市中的工业废气、汽车尾气、公路沥青、空气中或飘尘中含有的3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质等多种致癌物质，空气污染严重的城市居民每日吸入的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用。室内小环境如厨房中的煤焦油、煤烟或煤不完全燃烧物、烹调产生的油烟雾及室内被动吸烟等都是肺癌的危险因素。

3、职业致癌因素

目前已被确认的肺癌职业因素主要有石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、煤烟、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚及烟草的加热产物等。铀、镭等衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射、微波辐射也是肺癌危险因素。有资料表明，人工纤维、玻璃纤维、二氯化硅、氯乙烯、石油等也具有致癌作用。接触石棉的吸烟者肺癌死亡率为非接触石棉的吸烟者的8倍。

4、遗传因素

遗传因素与肺癌的关系密切。研究发现，许多基因与肺癌的易感性有关。肺癌患者常有第3号染色体短臂缺失，正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变，包括原癌基因的激活、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，导致细胞生长失控，提示肺癌具有一定的潜在血缘遗传性。

5、饮食与营养

食物中长期缺乏维生素A、β胡萝卜素和微量元素（锌、硒）等易发生肺癌。

6、其他诱发因素

肺结核、慢性支气管炎、肺间质纤维化等疾病与肺癌的发生有一定关系。美国癌症学会还将肺结核列为肺癌发病因素之一。结核病患者患肺癌的危险性是正常人群的10倍，主要是腺癌。此外，免疫功能低下、内分泌功能失调等在肺癌的发生中也有一定作用。

（二）病理

1.按解剖学部位分类

（1）中央型肺癌　发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

（2）周围型肺癌　发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占1／4，以腺癌较为多见。

2.按组织学分类　

（1）小细胞肺癌（SCLC）又称小细胞未分化癌，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。恶性程度最高，占原发性肺癌的10%～15%。在发生发展的早期即可侵犯肺门和纵隔淋巴结及血管，很快出现肺外转移。肿瘤质地软，呈灰白色黏液样变性，多见出血和坏死。小细胞肺癌可能起源于Kulchitsky细胞，胞浆内含有神经内分泌颗粒，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等肽类物质，引起类癌综合征。SCLC对放疗和化疗较敏感。

（2）非小细胞肺癌（NSCLC）

1）鳞状上皮细胞癌：简称鳞癌。包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞样型。组织学特点是细胞大，呈多形性，常呈鳞状上皮样排列，可见角化珠、细胞间桥。多见于老年吸烟男性，是肺癌中最常见的类型，占原发性肺癌的40%～50%。多数起源于段和亚段支气管黏膜，倾向于管腔内生长，常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。鳞癌一般生长缓慢，转移晚，手术切除机会较多，但对放疗和化疗敏感性不如小细胞癌。

2）腺癌：包括腺泡状、乳头状、细支气管-肺泡癌和实体癌伴黏液形成。典型腺癌呈腺管或乳头状结构，癌细胞为圆形或柱状，核仁明显，胞浆丰富，常含有黏液，在纤维基质支持下形成腺体状。腺癌女性多见，与吸烟无密切关系，约占原发性肺癌的25%。主要来自支气管腺体，倾向于管外生长，也可循泡壁蔓延，早期即可侵犯血管和淋巴管引起肝、脑、骨等远处转移，更易累及胸膜出现胸腔积液。肺泡细胞癌或称细支气管-肺泡癌，属于腺癌的一个亚型，其发病年龄较轻，与吸烟关系不大。癌细胞多为分化好的柱状细胞，沿终末细支气管和肺泡壁表面蔓延，不侵犯或破坏肺的结构，可能属一种异源性肿瘤。

3）大细胞癌：可分为巨细胞型和透明细胞型。癌细胞大，分化差，形态多样，核大，核仁显著，胞浆丰富，有黏液形成。常见大片出血性坏死。大细胞癌较小细胞癌转移晚，手术切除机会较大。

4）其他：如鳞腺癌，具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两种成分混杂在一起，或分别独立存在于同一个瘤体中。其他还可见类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。

三、临床表现　

肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5％－15％的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。

（一）由原发肿瘤引起的症状

1.咳嗽　为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。

2.咯血　由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。

3.喘鸣　由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2％的患者，可引起局限性喘鸣音。

4.胸闷、气急　肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有腺麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。

5.体重下降　消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。

6.发热　一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。

（二）肿瘤局部扩展引起的症状

　1.胸痛　约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

　2.呼吸困难　肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。

　3.咽下困难　癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。

　4.声音嘶哑　癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。

　5.上腔静脉阻塞综合征　癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕。

　6.Horner综合征　位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

　（三）由癌肿远处转移引起的症状

1、肺癌转移至胸、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。

2、转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。

3、转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。

4、肺癌转移至淋巴结 　锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。

（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现　

包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。有下列几种表现：

1、肥大性肺性骨关节病（hypertrophicpulmonry osteoarthropathy）常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。

2、分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。

3、分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。

4、分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADH）。

5、神经肌肉综合征　包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。

6、高血钙症　肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。

此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5－羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。

四、影像学及其他检查

1.胸部X线检查　

本项检查是发现肺癌的最重要的一种方法。可通过透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或可疑肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、电子计算机体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、支气管或血管造影等检查，以明确肿块的形态、部位范围、与心脏大血管的关系，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞、变形的程度以及肺部有无转移性病灶，以提供诊断和治疗的依据。肺癌的胸部X线检查表现有如下几种主要形式。

（1）中央型肺癌　多为一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象（图2－12－1）。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。在体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见鼠尾状、杯口状或截平状中断。肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见有肺门淋巴结肿大，纵隔块状影，气管向健侧移位；隆凸下淋巴结肿大可引起左右主支气管的压迹，气管分叉角度变钝和增宽，以及食管中段局部受压等；压迫膈神经引起膈麻痹，可出现膈高位和矛盾运动；侵犯心包时，可引起心包积液等晚期征象。

（2）周围型肺癌　早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺（图2－12－2，2－12－3）。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面（图2－12－4），易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。

（3）细支气管－肺泡癌　有两种类型的表现。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血行播散型肺结核。应予鉴别。

图2－12－1　右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈

“S”形（a）肺涨中有坏死空洞（b）

图2－12－2  周围型肺癌有切迹（a）周 围有长短不等的毛刺

（b）肺门淋巴结肿大（c）

图2－12－3周围型肺癌正位有毛刺

图2－12－4　周围型肺癌呈侧位见切迹　结节状，有毛刺，中央液化呈偏心空洞

（二）电子计算机体层扫描（CT）　

CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。

（三）磁共振（magneticresonance imaging ,MRI）　

MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似　，在某些方面优于CT。但有些方面又不如CT。如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。在钙化灶显示方面也很困难，且MRI易受呼吸伪影干扰，一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带入磁场。因此，病情危重或严重呼吸困难者，一般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。因此，MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。

（四）痰脱落细胞检查　

当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以3－4次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70％－80％左右。

（五）纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）　

对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。对于直径小于50px的肿瘤组织学阳性诊断率为25％，对于较大肿瘤阳性率为65％，也可采用经支气管针刺吸引。对外周病灶可在多面荧光屏透视或胸部计算机体层扫描引导下采用经胸壁穿刺进行吸引。有报道成功率达90％。此外还可以和血卟啉衍化物结合激光或用亚甲蓝支气管内膜染色活检，以提高早期诊断的阳性率。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。

（六）开胸手术探查　

　　若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。

（七）其他检查　

癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。

五、诊断与鉴别诊断　

（一）诊断

肺癌的治疗效果与预后取决于能否早期诊断和合理治疗及肺癌的恶性程度。早期诊断有赖于高危人群的防癌检查和及时就诊，也需要医务人员高度警惕，避免误诊。高危人群或有下列情况者应提高警惕，及时进行排癌检查。

1、刺激性咳嗽2～3周而抗感染、镇咳治疗无效。

2、原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。

3、近2～3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。

4、同一部位、反复发作的肺炎。

5、原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者。

6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。

7、X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。

8、肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。

9、原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者。

10、无中毒症状的血性、进行性增多的胸腔积液者。

一般根据病史、临床表现、体格检查和相关的辅助检查，80%～90%的肺癌患者可确诊。必要的辅助检查中，发现肺癌的最常用检查是影像学，而确诊的必要手段则是细胞学、病理学检查。

（二）鉴别诊断　

肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断，应与下列疾病鉴别。

1.肺结核

（1）结核球　

多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过75px，常需与周围型肺癌相鉴别。

（2）肺门淋巴结结核

　易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。

（3）急性粟粒性肺结核

　应与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。

2.肺炎　

应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。

3.肺脓肿　

应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。

4.结核性渗出性胸膜炎　

应与癌性胸水相鉴别，参见本篇第十三章胸腔积液。

临床分期：

国际抗癌联盟2002年制定TNM分期：

在TNM分期中，结合了有关肿瘤大小、附近淋巴结和远处器官转移的信息，而分期用来指特定的TNM分组。

临床分期使用数字0和罗马数字I到IV来描述。

T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示转移（扩散到远处器官）。

TNM分期

T分期： Tx： T0：无原发肿瘤证据

Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。也叫做原位癌。

T1：肿瘤小于75px，没有扩散到脏层胸膜，并且没有影响到主要支气管

T2：癌症具有以下一个或者多个特征：大于75px、累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过50px、已经扩散到脏层胸膜、癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎。

T3：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到胸壁、膈肌，纵隔胸膜，或者壁层心包。累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于50px(约3/4英寸)但不包含隆突。已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。

T4：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）。同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节，有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。

N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。

N0：癌症没有扩散到淋巴结

N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。

N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。

N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。

TNM分期

M分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。

Mx：远处转移不能评价。

M0：没有远处扩散。

M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。

现将国际抗癌联盟（UICC）所订的临床分期法(2002年）介绍如下（表2－12－1）。

表2－12－1　肺癌TNM分期标准

                         六、治疗

治疗思路：

肺癌治疗应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。根据肺癌的生物学特点及预后，其治疗原则有所不同。非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的ⅢA期患者可采取辅助化疗+手术治疗（或+放疗）；不可切除的局部晚期（ⅢB）患者可采取化疗与放疗联合治疗；远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术治疗和（或）放疗。靶向治疗在少部分患者中显示出较好疗效，可作为二线治疗方法。

中医对肺癌的治疗主要在于独立的抗肿瘤良好疗效和减轻放化疗、靶向药物治疗的毒副反应方面。中医认为，肺癌发生的根本在于正气虚弱，而与痰湿、瘀血、邪毒交阻于肺。早期多见气滞血瘀、痰湿毒蕴之实证，晚期则多见气阴两虚、痰瘀毒结之虚实错杂证。治疗以“扶正祛邪，标本兼治”为总的原则。早期邪实，治以化痰软坚、行气活血、利湿解毒等；晚期正虚，以扶正为主，并根据脏腑气血阴阳的偏盛偏衰恰当处理。化疗可致元气大亏，放疗可致气阴损伤，热毒蕴结，应辨证处置，以减低放化疗毒副反应。中医药还能在术后康复、抗复发转移方面发挥重要作用，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。

中医药结合治疗肺癌有助于提高疗效，使患者带瘤生存，延长生存期。扶正祛邪疗法可增加机体抗癌力，抑杀癌毒，防止流注播散，以控制肿瘤生长、降低转移率、延长生存期。中医对肺癌的治疗可贯穿于整个治疗过程中。

西医治疗：　

（一）手术治疗

1、手术治疗原则

解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理 TNM 分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守外科原则。

2、手术适应证

①I、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC 和 I 期 SCLC（T1-2N0M0)；② 部分Ⅳ期 NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者；③临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。

3、手术禁忌证

① 全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者；②绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB 期和部分ⅢA 期 NSCLC。

（二）化学药物治疗（简称化疗）

1、小细胞肺癌的化疗

小细胞肺癌对于化疗敏感，很多化疗药物可提高小细胞肺癌的缓解率，如足叶乙苷（VP-16）、鬼臼噻吩苷（VM-26）、卡铂（CBP）、顺铂（DDP）、长春地辛（VDS）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）及异环磷酰胺（IFO）等。一般诱导化疗以2～3个周期为宜，较大病灶经化疗后缩小，以利手术治疗及放疗。化疗获得缓解后，25%～50%出现局部复发，因此，化疗缓解后局部治疗仍很重要。常用方案是足叶乙苷加顺铂或卡铂。

（1）EP方案VP-16 100mg/m2，静脉滴注，第1～3天；DDP 75mg/m2，静脉滴注，第1天。每3周为一周期，共4～6周期。

（2）EC方案VP-16 100mg/m2，静脉滴注，第1～3天；CBP 300mg/m2，静脉滴注，第1天。每3周为一周期，共4～6周期。

2、非小细胞肺癌的化疗

非小细胞肺癌综合化疗可使30%～40%患者部分缓解，5%完全缓解，一年生存率40%。对NSCLCⅠ、Ⅱ期病人手术后进行化疗，以防术后局部复发或远处转移。ⅢA期病人应于术前、术后进行全身化疗，ⅢB期及Ⅳ期病人已不宜手术或放疗，可通过化疗延长生存期。

（1）TP方案

紫杉醇135～175mg/m2，静脉滴注，第1天；DDP 60～80mg/m2，静脉滴注，第1天。每3周为一周期，4周期为一疗程。

（2）NP方案

长春瑞滨（NVB）25mg/m2，静脉滴注，第1、8天；DDP 25mg/m2，静脉滴注，第1～3天。每4周为一周期，4周期为一疗程。

（3）GP方案

吉西他滨1000mg/m2，静脉滴注，第1、8天；DDP 25mg/m2，静脉滴注，第1～3天。每3周为一周期，2～3周期为一疗程。为二线方案。对化疗无效或不能耐受化疗的患者，可进行优势人群筛选后采用吉非替尼、厄洛替尼等靶向药物治疗，靶向药物联合化疗可提高临床疗效。

3、姑息治疗

目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。

（三）放射治疗（简称放疗）

放疗是肺癌治疗的重要手段，利用放射线可缩小或消除病灶。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息性放疗、辅助性放疗和预防性放疗等。

1、放疗的原则

(1)根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。

(3)辅助性放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。

(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。

(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。

(6)同步放化疗适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP 方案（足叶乙苷 + 顺铂）、NP方案（长春瑞滨 + 顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。

(7)接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当而导致放疗非计划性中断。

(8)采用三维适形放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗(SBRT)。

(9)放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。

(10)接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

2、NSCLC放疗的适应证

放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。

3、SCLC放疗的适应证

放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，则可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。

4、预防性脑照射

局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为 25 Gy，2周内分10次完成。

5、晚期肺癌患者的姑息放疗

主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。

6、治疗效果放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准 (RECIST) 进行。

7、防护采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。

（四）生物反应调节剂（BRM）

近年来，生物治疗已经成为肿瘤治疗的重要部分，如干扰素、白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、胸腺肽α1、集落刺激因子（CSF）等在治疗中能增加机体免疫力及对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。

（五）其他治疗方法

对于失去手术指征，全身化疗无效的晚期癌症患者，可通过支气管动脉灌注化疗（BAI）缓解症状，减轻病人痛苦。经纤维支气管镜介导，将抗癌药物直接注入肿瘤，还可进行腔内放疗、激光切除，以减轻肿瘤引起的气道阻塞和控制出血。

中医治疗：

中医病因病机：

中医学认为，肺癌发生的基本原因是正气虚损与邪毒入侵相互作用，导致痰瘀毒聚，壅结于肺。

1、正气内虚

年老体衰，久患肺疾，肺气虚羸，卫外不固，易招邪侵；或劳倦过度，肺气虚弱，肺阴亏损；或它脏失调，累及肺脏，外邪乘虚而入，留滞不去，气机不畅，致气滞血瘀，久而成块。

2、痰湿蕴肺

脾失运化，水湿痰浊内聚，贮于肺络，肺气宣降失常，痰阻气滞，进而与外邪凝结，形成肿块。

3、烟毒内蕴

长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，气随阴亏，加之烟毒内蕴，痰湿瘀血凝结，形成肿块。

4、邪毒侵肺

肺为娇脏，邪毒易侵，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟尘和放射性物质等，致使肺气失宣，郁滞不行，气不布津，聚液生痰或血瘀于内，邪毒、痰湿、血瘀、气郁交结于肺，日久成块而为癌肿。

总之，肺癌发生是由于脏腑气血阴阳失调，复感邪毒，肺失治节，宣降失司，气机不利，血行不畅，为痰为饮，瘀阻脉络，日久形成肺部积块。病变部位在肺，晚期可波及它脏组织。其发病以正虚为根本，因虚而致实，机体产生痰湿、瘀血、毒聚、气郁等病理改变，故本病是全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚多见，实则以气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病机变化为主。

辨证治疗：

祖国医学有许多单方，配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少病人对放疗、化疗的反应，提高机体抗病能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能中起到辅助作用。

1）气滞血瘀证

症状：咳嗽，咯痰，或痰血暗红，胸闷胀痛或刺痛，面青唇暗，肺中积块，舌质暗紫或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。

治法：化瘀散结，行气止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。临床应用时还可加夏枯草、山慈菇、贝母、黄药子、守宫、干蟾皮等以化痰散结。若气滞血瘀重而胸痛甚者，加乳香、没药、延胡索行瘀止痛；若肺络伤反复咯血，加藕节、三七、茜草根止血；脾气虚见食少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术；瘀滞化热，损伤气津，见口干、口舌糜烂者，加沙参、天花粉、生地黄、知母。

2）痰湿毒蕴证

症状：咳嗽痰多，胸闷气短，肺中积块，可见胸胁疼痛，纳差便溏，神疲乏力，舌质淡暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。

治法：祛湿化痰。

方药：二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若胸闷、咳喘较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水；痰热甚而痰黄黏稠难咳者，加海蛤壳、鱼腥草、黄芩清热化痰；血瘀而胸痛甚者，加郁金、乳香、延胡索行瘀止痛；脾虚纳呆食少者，加鸡内金、炒谷芽等健脾开胃。

3)阴虚毒热证

症状：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则反复咯血，肺中积块，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。

治法：养阴清热，解毒散结。

方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。阴虚肠燥而大便干结者，加瓜蒌、火麻仁润肠通便。

4)气阴两虚证

症状：咳嗽无力，有痰或无痰，或痰中带血，肺中积块，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，舌红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。

治法：益气养阴，化痰散结。

方药：沙参麦冬汤加减。亦可选用大补元煎、生脉散、麦味地黄丸加减。可加川贝母、山慈姑化痰散结。若兼有瘀血者，可加入桃仁、红花、郁金、延胡索、丹参、三棱、莪术等活血化瘀。

常用中药制剂：

1、复方斑蝥胶囊功效：破血消癥，攻毒蚀疮。适于各证型肺癌。服法：口服，每日2次，每次3粒。3个月为一疗程。

2、清肺散结丸功效：清肺散结，活血止痛，解毒化痰。用于肺癌气阴两虚，痰热瘀阻证，也可作为肺癌手术、放化疗的辅助用药。口服，每次3g，每日2次；或遵医嘱。

3、康莱特软胶囊功效：益气养阴，消癥散结。适用于手术前及不宜手术的脾虚痰湿型、气阴两虚型原发性非小细胞肺癌。口服，每次6粒，每日4次。宜联合放、化疗使用。

4、康莱特注射液功效：益气养阴。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌及原发性肝癌。配合放、化疗有一定的增效作用。对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用。缓慢静脉滴注200mL，每日1次，21天为1疗程，间隔3～5天后可进行下一疗程。

七、预防及预后

预后：　

总体上，肺癌的预后仍然很差，五年生存率仅为15%左右。肺癌的预后取决于能否早期诊断，及时治疗。肺癌早期治疗可获痊愈。能够接受外科手术治疗的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC病人，五年生存率可达40%～50%。一般而言，鳞癌的预后相对较好，腺癌次之，小细胞未分化癌的预后最差。但近年来采用综合治疗后，小细胞未分化癌的预后有很大改善。

预防：

1、减少或避免在生产和生活环境中吸入致癌物质污染的空气和粉尘。

2、宣传吸烟的危害，大力提倡戒烟，公共场所禁止吸烟。

3、加强劳动保护，积极开展防癌宣传教育。

4、对高危人群进行重点普查，早期发现、早期诊断和早期治疗肺癌病人。

5、重视摄生，固护正气。注意饮食卫生，多食易于消化富有营养之品，忌食过热、煎炒、生冷、油腻食物。

6、帮助患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合治疗，以期控制病情发展。

7、中央型肺癌易发生大咯血，应避免剧烈活动。

8、骨转移患者应注意预防病理性骨折。