基础内容复习：
肺：
肺实质—肺泡和支气管—支气管发炎以金葡为主，肺泡发炎以肺炎链球菌为主
肺间质—神经、淋巴管、血管、结缔组织等—支原体、衣原体和病毒为主l（肺炎—实质性和间质性两种）
一、定义
肺炎(pneumonia)是由病原微生物(如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等)或其他因素(如放射线、化学损伤、免疫损伤、过敏及药物等)引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。临床表现为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
本病可归属于中医的“咳嗽”“喘证”“喘嗽”等病证范畴。其中特发性间质性肺炎可归属于中医的“肺痿” “肺胀”“肺痹”等范畴。
二、病因与病理
（一）病因
正常情况下气管隆突以下的呼吸道是无菌的。肺炎的发生取决于病原体和宿主这两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御能力减低时可发生肺炎。病原体最常见的入侵方式是空气吸入，还可通过血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸等途径引起肺炎。由于引起肺炎的致病因素不同，其病因及发病机制也各有特点，现分述如下：
1、细菌性肺炎
如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
(1)肺炎链球菌肺炎
约占社区获得性肺炎（community acquiredpneumonia,CAP）的半数。根据肺炎链球菌荚膜多糖的抗原特性，现分为86个血清型，成人致病菌多属1～9型及12型，其中3型毒力最强。肺炎球菌能在干燥痰中存活数月，但阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可被杀死，对石炭酸等消毒剂亦很敏感。寄居在口腔及鼻咽部的肺炎链球菌，在人体免疫功能正常时，为一种正常菌群，当受寒、疲劳、醉酒或病毒感染后，由于呼吸道防御功能受损，大量肺炎链球菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖而导致肺炎。少数可发生菌血症或感染中毒性休克。
(2)葡萄球菌肺炎
葡萄球菌有凝固酶阳性和阴性两种，前者如金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)，后者如表皮葡萄球菌。主要通过呼吸道感染引起肺炎，也可经血行播散感染。毒素与酶是其主要致病物质，具有溶血、坏死、杀伤白细胞及致血管痉挛的作用。金葡菌是化脓性感染的主要原因。
2、非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。
(1)肺炎支原体肺炎
肺炎支原体大小介于细菌与病毒之间，可以在无细胞培养基上生长。由口、鼻分泌物在空气中传播引起呼吸道感染。感染以儿童及青年人居多，传染性不强，平均潜伏期2～3周，痊愈后带菌时间长，流行表现为间歇性发病，流行可持续数月至一两年。病原体通常潜伏在纤毛上皮之间，不侵入肺实质。近年发现，其致病性还可能与患者对病原体或其代谢产物过敏有关。
(2)肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体的宿主是人，可通过呼吸道分泌物传播，也可通过污染物导致肺部感染。多发生于年老体弱、营养不良、免疫功能低下者，常在聚集场所的人群中流行。
3、病毒性肺炎
病毒性感染在呼吸道感染性疾病中比例较高，约占90％，包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。这些病毒主要通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速，传播面广，可两种以上病毒同时感染，常继发细菌感染，可累及肺间质及肺泡，也可经血行播散感染。传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的，是一种全新的冠状病毒，通过短距离飞沫气溶胶或接触污染的物品传播。发病机制未明，人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。高致病性人禽流感病毒性肺炎是因感染禽流感病毒H5N1亚型毒株引起，因患者病情重，病死率高，故称为高致病性禽流感病毒。人感染H5N1迄今的证据符合禽-人传播，可能存在环境-人传播，还有少数未得到证据支持的人-人传播。虽然人类广泛暴露于感染的家禽，但H5N1的发病率相对较低，表明阻碍获得禽流感病毒的物种屏障是牢固的。家族成员聚集发病可能系共同暴露所致。
4、肺真菌病
近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。常见的肺真菌病包括肺念珠菌病、肺曲霉菌病、肺隐球菌病、肺孢子菌病、肺毛霉菌病等。
5、其他病原体所致肺炎
如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6、理化因素所致肺炎
如放射线损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的吸入性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
（二） 病理
病原体到达下呼吸道，在其中生长繁殖，引起周围肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
其病理变化分述如下:
1、大叶性（肺泡性）肺炎
病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。
2、小叶性（支气管性）肺炎
病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变的体征。
3、间质性肺炎
以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。
此外，按患病环境加以分类的社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（veritilator associatedpneumonia,VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associatedpneumonia,HCAP）。其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）。病理改变主要为弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，早期的特征是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变；机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生，仅部分病例出现明显的纤维增生，导致肺纤维化甚至硬化。
高致病性人禽流感病毒性肺炎病理改变有严重肺损伤，伴弥漫性肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。
三、临床表现
（一） 细菌性肺炎
1.肺炎球菌肺炎
症状：①寒战，发热 ②胸痛 ③咳嗽，咯痰
④呼吸困难 ⑤其他
体征：①一般体征 ②肺部体征 ③其他体征
并发症：较少见
2.葡萄球菌肺炎
症状：①院外感染起病较急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。②院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。③经血播散引起的金葡菌肺炎呼吸系统症状多不明显，以原发感染灶的表现及毒血症为主，常没有呼吸系统症状。
体征：早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿罗音。
并发症：常可形成单个或多发性肺脓肿，穿破胸膜则导致气胸或脓胸。
3.克雷伯杆菌肺炎
症状：寒战、高热、咳嗽、咯痰、呼吸困难、发绀，痰液常呈灰绿色或砖红色胶冻状，也有的病人咳铁锈色痰或痰带血丝。
体征：急性病容，发热，多数体温波动于39℃上下，常有呼吸困难甚至发绀。
并发症：可形成单个或多发性脓肿。
4.军团菌肺炎
症状：临床表现多样
体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。
并发症：呼吸衰竭，休克，弥散血管内凝血，急性呼吸窘迫综合征，急性肾功能衰竭。
（二） 病毒性肺炎
症状：初起可有咽干、咽痛、鼻塞、流涕、发热、头痛及全身酸痛等上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、气喘、持续发热等。重症病毒性肺炎可表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等。（7种病毒性肺炎的临床、X线特征见课本86页）
体征：体征多不明显，病情严重者可有呼吸浅速，心率增快，肺部叩诊过清音，听诊喘鸣音，发绀，三凹征明显。
并发症：较少见，严重者可发生休克、心肺功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征。
（三）肺炎支原体肺炎
症状：①上呼吸道感染症状：咽干、咽痛、咳嗽、发热等。②发热：无定形，持续2～3周，低热或高热，一般在38℃左右，偶可达39℃。③突出特征：持久的阵发性刺激性呛咳。
体征：咽部充血，耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大，偶见斑丘疹、红斑，呼吸音减弱，偶可闻及干性或湿性啰音。
并发症：很少出现并发症，儿童可并发鼓膜炎或中耳炎，少数病例可出现胸腔积液。
（四）肺炎衣原体肺炎
症状：与支原体肺炎相似，多表现为咽痛、发热、寒战、头身疼痛、咳嗽（以干咳为主）、胸痛、不适和疲劳。
特征：阳性体征较少或没有，偶可闻及肺部啰音
并发症：鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎等。
（五）真菌性肺炎
1.肺放线菌病
症状：早期可有低热或不规则发热，咳嗽较轻，黏液或脓痰，有时带血，痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫磺颗粒”。
并发脓毒血症 高热、剧咳、大量脓性痰，且痰带血丝或大量咯血，周身无力。
累及胸膜 剧烈胸痛
侵及胸壁 胸壁脓肿或瘘管
纵膈受累 呼吸或吞咽困难
体征：贫血，消瘦，偶有杵状指（趾），肺脓肿或胸腔积液体征。
并发症：脓胸，胸壁瘘管，膈下脓肿，胸脓肿等。
2.肺念珠菌病
症状：
①支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；
②肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味 并发病多发性脓肿
体征：①支气管炎型：偶可闻及肺部啰音
②肺炎型：可闻及湿啰音
并发症：肺炎型可并发多发性脓肿，少数病例可有渗出性胸膜炎。
（六）非感染性肺炎
1.放射性肺炎
症状：常见症状为刺激性干咳、气急、胸痛，呈进行性加重。
伴有感染 低热，体温一般38℃左右。
放射物损伤肋骨 胸痛，严重者可出现进行性呼吸困难，发绀，甚至呼吸衰竭。
体征：放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。继发感染时肺部可听到干、湿啰音和胸膜摩擦音。重症患者可见端坐呼吸，发绀，呼吸音减低，亦可闻爆裂音，伴发肺原性心脏病时可出现右心衰竭的体征。
并发症：肺动脉高压，肺原性心脏病。
2.吸入性肺炎
症状：呛咳，气急，呼吸困难，发绀，咳淡红色浆液性泡沫状痰或大量脓性痰。
体征：急性期双肺可听到较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。
并发症：严重者可并发呼吸窘迫综合征。
四、实验室及相关检查
1 周围血象检查
（1）细菌性肺炎：WBC总数 ，以N 为主。年老体弱、酗酒、重症感染、免疫低下者的WBC计数可正常，但N 增多。
（2）肺炎支原体：WBC总数正常或 ，细胞分类正常
（3）病毒性肺炎：WBC总数或正常或 或 ，L ,若合并细菌感染，WBC、N
（4）霉菌性肺炎：N
2 病原体检查：
（1）痰涂片：在抗菌药物使用前方有意义。
（2）培养：可做痰、呼吸道分泌物、血培养。
3 X线检查
（1）肺炎球菌肺炎早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，随病情进展可见大片炎症浸润阴影或实变影，沿大叶、肺段或亚肺段分布，实变阴影中可见支气管充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。消散期肺部炎性浸润逐渐吸收，可见散在的大小不一的片状阴影，继而变成索条状阴影，最后完全消散。如片块区域吸收较快，呈“假空洞”征。近年，由于抗生素的广泛应用，典型大叶实变少见，以肺段性病变多见。少数可见胸膜炎、气胸、脓胸等改变。老年患者因炎症消散较慢，容易吸收不完全而出现机化性肺炎。
（2）葡萄球菌肺炎X线表现具有特征性，其一为肺段或肺叶实变，其内有空洞，或小叶状浸润中出现单个或多发的液气囊腔。另一特征为X线阴影的易变性，表现为某处炎性阴影消失而在另一部位出现新的病灶，或单一病灶融合成大片阴影。痊愈后肺部阴影几乎完全消散，少数遗留索条状或肺纹理增粗、增多等。
（3）克雷白杆菌肺炎X线表现多种多样，肺大叶实变好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿形成、叶间裂弧形下坠等。
（4）支原体肺炎肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，多见于肺下野，近肺门较深，逐渐向外带伸展。经3～4周病变基本可自行消失。
（5）肺炎衣原体肺炎X线表现以单侧下叶肺泡渗出为主，双侧病变可表现为间质性肺炎与肺泡渗出同时存在。相对症状、体征而言，X线表现异常明显。
CT检查影像：
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1 诊断要点:病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。
2 分类
病原学分类：细菌性肺炎，非典型病原体肺炎 ，病毒性肺炎，真菌性肺炎，其他病原体所致肺炎。
解剖分类：大叶性， 小叶性 ，间质性。
病因分类： 感染性肺炎，理化性肺炎，变态反应性肺炎。
肺炎的诊断程序包括确定肺炎诊断、评估严重程度和确定病原体三方面。本病根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为属重症肺炎。
（二） 鉴别诊断
1 各型肺炎
2 肺结核：肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。
3 急性肺脓肿：以咳出大量腥臭脓痰为特征，X线可见脓腔及液平。
4 肺癌：通常无显著急性感染中毒症状，周围血中WBC计数不高，若痰中发现癌细胞则可确诊。
5肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
6非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
六、治 疗
治疗思路
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。肺炎的抗生素治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗生素。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗生素疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素，其标准为：①T≤378℃；②心率≤100次／分；③呼吸频率≤24次／分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强有力抗生素，并应足量、联合应用。
中医治疗基本上是按风温辨证。风邪与温邪俱为阳邪，“两阳相劫，必伤阴液”，故治疗时当以“宣肺透邪，顾护阴液”为治疗原则。初起邪在肺卫，治以辛凉解表、疏风泄热；邪热入里，痰壅于肺，治以清热化痰、宣肺解毒；热陷心包，合以清心开窍；正气暴脱，当益气固脱；后期邪热伤阴，治以滋阴养液。在提高治愈率、降低病死率方面，可收到较好的疗效。特发性间质性肺炎现代医学在治疗方面缺乏有效的治疗手段，肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂由于存在着较多的副作用而影响了其在临床上的应用。早期病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，晚期病情较重时则多见气阳不足的表现，以滋阴清热、健脾温肺为治疗大法。此外要重视活血化瘀药的应用，并多伍利水之品。
西医治疗
（一）一般治疗
注意休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。鼓励饮水，轻症患者不需常规静脉输液。重症患者要积极治疗，监测神志、体温、呼吸、心率、血压及尿量等，防止可能发生的休克。
（二）病因治疗
尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。一经诊断、留取痰标本后，即应开始经验性抗感染治疗，不必等待细菌培养结果。疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。
1、细菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎首选青霉素G。成年轻症患者，可用240万U／d，分3次肌肉注射。病情稍重可用240万～480万U／d，静滴，每6～8小时1次，疗程7～10天。重症及并发脑膜炎者，剂量可增至1000万～3000万U／d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者还可用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。
持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。10%～20％肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸水检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5％并发脓胸，应积极排脓引流。
(2)葡萄球菌肺炎近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90％左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等，如万古霉素1.5～2.0g／d静滴，但应注意有药物热、皮疹、静脉炎、肾功能损害等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。
2、肺炎支原体肺炎
大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星等，及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、缩短病程。
3、肺炎衣原体肺炎
治疗与支原体肺炎相似。首选红霉素，亦可选用多西环素或克拉霉素，疗程均为14～21天。阿奇霉素0.5g/d，连用5天。氟喹诺酮类也可选用。
4、病毒性肺炎
以对症为主，原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林：具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8～1.0g/d ，分3～4次服用；静脉滴注或肌注10～15mg/（kg•d ），分2次应用；亦可用雾化吸入，每次10～30mg，加蒸馏水30mL，每日2次，连续5～7天。②阿昔洛韦：具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。③更昔洛韦：可抑制DNA合成，主要用于巨细胞病毒感染。7.5～15mg/（kg•d ），连用10～15天。④奥司他韦：为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。每次75mg，每天2次，连用5天。⑤阿糖腺苷：具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。5～15mg/（kg•d）, 静脉滴注，10～14天为一疗程。⑥金刚烷胺：有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用，临床用于流感病毒等感染。成人量每次100mg ，晨晚各1次，连用3～5天。
传染性非典型肺炎一般性治疗和抗病毒治疗同病毒性肺炎。重症患者可酌情使用糖皮质激素，具体剂量及疗程应根据病情而定，并应密切注意糖皮质激素的不良反应和SARS的并发症。对出现低氧血症患者，可使用无创机械通气，应持续使用直至病情缓解，如效果不佳或出现ARDS，应及时进行有创机械通气治疗。注意器官功能的支持治疗，一旦出现休克或多器官功能障碍综合征，应予相应治疗。疑诊或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外，尽早服用奥司他韦，成人75mg，每天2次，连用5天，年龄超过1岁的儿童按照体重调整每日剂量，分2次口服；在治疗严重感染时，可以考虑适当加大剂量，治疗7～10天。
5、肺念珠菌
病轻症患者通过消除诱因(如停用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及体内留置导管)，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物。氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均有效果。氟康唑，每日200mg，首剂加倍，病情重者可用400mg／d。两性霉素B亦可用于重症病例，0.5～1.0mg／（kg•d），但毒性反应较大。
（三）对症治疗
1、咳嗽、咳痰
咳嗽剧烈时，可适当用止咳化痰药物，一般祛痰剂即可达到减轻咳嗽的作用，而不用镇咳剂。咳嗽无痰，特别是因咳嗽引起呕吐或严重影响睡眠者可服用中枢性镇咳剂。
2、发热
尽量物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，引起临床判断错误。鼓励饮水，每日1～2L，失水者可输液。
3、其他
剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因。中等或重症患者(PaO2＜60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。
中医治疗
中医病因病机：
1、细菌性肺炎多由于劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪，病邪犯肺而发。
（1）风热犯肺肺居上焦，为五脏华盖，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，而主卫表。风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫。邪犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；肺失宣肃，则咳嗽、咯痰。
（2）痰热壅肺病势不解，卫分邪气入里而达气分，或寒郁化热，或邪热郁肺，或素体热盛，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热壅肺，肺气不清。
（3）热闭心包失治误治，或正不胜邪，热毒炽盛，热扰心神，则烦躁不安；热闭心包，则神昏谵语，或昏愦不知。
（4）阴竭阳脱如不及时救治，进一步发展则病势凶险，邪热闭阻于内，阳气不达，或邪热太盛，正气不支，或邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不固，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱之危象。
2、病毒性肺炎约占小儿肺炎患病人数半数以上，多由正气虚弱，卫外不固，复感风热疫毒之邪，导致痰热壅阻、肺气闭塞而发病。
3、支原体肺炎具有流行性，基本病机是风温袭肺，热灼肺金，肺气郁闭，痰热壅盛。
4、特发性间质性肺炎肺虚为本，痰饮水瘀与气互结为标，是以标实为主的本虚标实证，肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面，血瘀内阻贯穿本病始终。
总之，肺炎病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。病分虚、实两类，以实者居多。风热疫毒之邪自口鼻而入，首先犯肺；或肺本有伏热，复感外邪而发。肺卫被伤，邪正相搏，化热入里，里热炽盛，炼液成痰，痰热内阻，肺失清肃，发为喘咳、胸痛等症。若治疗得当，邪退正复，可见阴虚内扰之低热、手足心热或口干舌燥之证候。若风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤，甚至热闭心包，损阴耗阳，导致阴竭阳脱。
辨证论治
症状：发病初起，咳嗽，咳痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
方药：三拗汤或桑菊饮加减。
头痛剧烈，加野菊花、蔓荆子清利头目；痰热甚而咳痰浓稠者，加黄芩、鱼腥草清肺泄热；咽喉红肿疼痛，加玄参、板蓝根以清热利咽；气分热盛，发热甚，气粗似喘，加金银花、石膏、知母；邪热伤津，口渴咽干，加沙参、天花粉以生津止渴。
2 痰热壅肺证
症状：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
治法：清热化痰，宽胸止咳。
方药：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。
痰热盛者，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等清肺化痰；血热盛，咯痰带血者，加白茅根、侧柏叶凉血止血。
3 热闭心神证
症状：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
治法：清热解毒，化痰开窍。
方药：清营汤加减。
若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热息风之功；窍闭神昏者，可加服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍；肝风内扰抽搐者，加钩藤、全蝎、地龙息风止痉。
4 阴竭阳脱证
症状：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
治法：益气养阴，回阳固脱。
方药：生脉散合四逆汤加减。
阴竭者，生脉散加味，药用西洋参、麦冬、五味子、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎浓煎频服，或用生脉注射液或参麦注射液40mL，加200mL液体中，静脉滴注，每日1次。阳脱者，参附汤加味，药用人参、附子、麦冬、五味子、煅龙骨、煅牡蛎，浓煎频服，或用参附注射液50mL，加入500mL液体中，静脉滴注，每日2～3次。5 正虚邪恋证
症状：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
治法：益气养阴，润肺化痰。
方药：竹叶石膏汤加减。
若余热未退，可用西洋参易人参，或加玄参、生地黄、地骨皮以增强养阴清虚热之功；若肺热盛咳嗽咯痰，加杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以化痰止咳。
常用中药制剂
1、连花清瘟胶囊功效：清瘟解毒，宣肺泄热。主治流行性感冒属热毒袭肺证者。用法：口服，每次4粒，每日3次。
2、复方鱼腥草片功效：抗菌，抗病毒，镇咳解痉。适用于肺炎初起痰热壅盛者。用法：口服，每次4片，每日3次。
3、双黄连粉针剂功效：广谱抗菌、抗病毒及增强免疫功能。适用于各型肺炎早期。用法：按60mg／kg剂量，临用前先用适量注射用水稀释，再加入0.9%氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液500mL中静滴，每日1次。
4、穿琥宁冻干粉针剂功效：抗炎、解热。适用于各型肺炎早期发热。用法：临用前，加灭菌注射用水适量溶解。成人静脉滴注一日160～240mg，用0.9%氯化钠注射液稀释后分两次滴注。肌肉注射每次40～80mg，每日1～2次。
七、预后与预防
预后：
随着抗生素的广泛应用，诊断及治疗手段的提高，肺炎的死亡率已大大下降，一般预后良好。但年老体弱，有慢性心、肺、肝、肾等基础疾病以及免疫缺陷者预后较差。病变广泛、多叶受累者容易发生严重的并发症，如周围循环衰竭，预后多不良。
预防与调护：
1、加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。
2、流行季节可选用贯众、板蓝根、大青叶水煎服预防之。
