一、概述

(一)慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期

各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史＞3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronickidney diseases，CKD)。而广义的慢性肾衰竭(chronicrenal failure，CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。该病属中医中医：水肿，虚损，关格，癃闭范畴。

根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为以下四个阶段：①肾功能代偿期；②肾功能失代偿期；③肾功能衰竭期(尿毒症前期)；④尿毒症期(表5-11-1)。晚近美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期方法提出了新的建议(表5-11-2)。该分期方法将GFR正常(≥90ml/min)的肾病视为1期CKD，其目的是为了加强对早期CKD的认知和CRF的早期防治；同时将终末期肾脏病(endstage renal disease，ESRD)的诊断放宽到GFR＜15ml/min，对晚期CRF的及时诊治有所帮助。显然，CKD和CRF的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。应当指出，单纯肾小球滤过率轻度下降(GFR60～89ml/min)而无肾损害其他表现者，不能认为有明确CKD存在；只有当GFR＜60ml/min时，才可按3期CKD对待。此外，在DKD5期患者中，当GFR为6～10ml/min并有明显尿毒症时，需进行透析治疗(糖尿病肾病透析治疗可适当提前)。

表我国CRF的分期方法

表美国肾脏病基金会K／DOQI专家组对12KD分期的建议

 (二)慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率与病因

慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据有关发达国家统计，近30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据有关统计，美国成人(总数约2亿)慢性肾脏病的患病率已高达10.9％，慢性肾衰的患病率为7.6％。据我国部分报告，慢性肾脏病的患病率约为8％～10％，其确切患病率尚待进一步调查。近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压。肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因；包括中国在内的发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”(ischemicnephropathy)，在老年CRF的病因中占有一定地位。

(三)慢性肾衰进展的危险因素

从总体上讲，CRF病情进展有时缓慢而平稳(渐进性)，也有时短期内急剧加重(进行性)；病程进展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”(主要在早中期)的一面。因此，临床治疗中(尤其是早中期阶段)应抓住机会积极控制危险因素，争取病情好转。

1．慢性肾衰渐进性发展的危险因素CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。

2．慢性肾衰急性加重的危险因素在CRF病程的某一阶段，肾功能可能出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威胁患者生命。急性恶化的危险因素主要有：①累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重；②血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等)；③肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物)；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染；⑧其他：高钙血症、严重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对CRF病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时、得当，可能使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情的加重也可能呈不可逆性发展。

(四)慢性肾衰的发病机制

1．慢性肾衰进展的发生机制

关于CRF进展机制的研究，学者们陆续提出了一些学说，近年来关于某些细胞因子和生长因子在CRF进展中的作用，也有新的认识。

(1)肾单位高滤过：有关研究认为，CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。由于高滤过的存在，可促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤的形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，因而肾小球硬化不断发展。

(2)肾单位高代谢：CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是。肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。高代谢所致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物(C5b-9)的形成，均可造成肾小管-间质损伤。

(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用：近年研究表明，在某些生长因子(如TGFβ)或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞(如包曼囊上皮细胞或足突细胞)、肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞(myofibroblast，MyoF)，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。

(4)某些细胞因子-生长因子的作用：近年研究表明，CRF、动物肾组织内某些生长因子(如TGFβ、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等)，均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。例如，CRF动物肾组织内血管紧张素Ⅱ显著增多，不仅在增高肾小球内压力、导致高滤过的过程中起着重要作用，而且可促进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质(ECM)增多。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶(MMP)表达的下调，金属蛋白酶组织抑制物(TIMP)、纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用。

(5)其他：有少量研究发现，在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在CRF进展中起某种作用。

此外，近年发现，醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。

2．尿毒症症状的发生机制目前一般认为，尿毒症的症状及体内各系统损害的原因，主要与尿毒症毒素(uremictoxins)的毒性作用有关，同时也与多种体液因子或营养素的缺乏有关。

(1)尿毒症毒素的作用：据报告，尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度高于正常，但可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种。尿毒症毒素可分为小分子(MW＜500)、中分子(MW500～5000)和大分子(MW＞5000)三类。小分子毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80％或更多，其他如胍类(甲基胍、琥珀胍酸等)、各种胺类、酚类等，也占有其重要地位。中分子物质主要与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等可能有关。甲状旁腺激素(PTH)属于中分子物质一类，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核糖核酸酶(RNase)、β2-微球蛋白(主要是糖基化β2-MG)、维生素A等也具有某些毒性。此外，晚期糖基化终产物(AGEs)、终末氧化蛋白产物(AOPP)和氨甲酰化蛋白质、氨甲酰化氨基酸等，也是潜在的尿毒症毒素。

(2)体液因子的缺乏：肾脏是分泌激素和调节物质代谢的重要器官之一。慢性肾衰时，主要由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素(EPO)、骨化三醇[1，25(OH)2D3]的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾眭骨病。

(3)营养素的缺乏：尿毒症时某些营养素的缺乏或不能有效利用，也可能与临床某症状有关，如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素(如B族等)、微量元素(如铁、锌、硒等)，可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。又如，缺铁或(及)蛋白质的缺乏，可使肾性贫血加重。L-肉碱缺乏可致肾衰患者肌肉无力、纳差、贫血加重。

三、中医病因病机

（一）中医病因

本病的病因甚为复杂，常包括以下几个方面：1．禀赋不足、脏腑失健先天因素引起疾病。2．久病失治，伤及脾肾患者素有水肿、淋证，腰痛诸疾，若误治、失治，久则湿热不去，损伤脾肾；或一味攻伐、泻下利水太甚，均可伤及阴阳。3．饮食不节，起居失常劳倦过度。

2..中医病机

中医学认为肾为五脏之本、司膀胱气化、主骨生髓。《景岳全书·癃闭》曰：“夫膀胱为藏水之腑，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺”。脾主运化、升清降浊、化生气血。若久病失治，或饮食、起居所复，或感受湿热之邪致脾肾衰败，水液气化不利、健运失司，久则蕴成湿浊、湿热、痰湿和溺毒。而湿浊、湿热等可中困脾胃、下注伤肾，或困遏阳气、或耗伤气阴，终至正愈伤、邪愈盛之危重证候。由于慢性肾衰病程较长，病势笃深，病机变化多端。临床可见气虚推动无力，或湿阻气机，气行不畅，或血虚血脉枯否，或离经之血溢于脉外而致瘀血阻滞。脾肾衰败，中焦不能“受气取汁，变化而赤”，又失下焦肾精的充养而致血虚。湿浊弥漫，在中焦可致胃失和降，而出现恶心、呕吐、纳少等证候；浊邪上蒙清窍则可出现心烦不安、循衣摸床，甚则神昏抽搐。水气太甚，上凌心肺，可致心悸、汗出、喘满不得卧，甚至出现喘脱证候。若血虚生风，肌肤失其濡养可出现筋惕肉瞤、皮肤瘙痒等证候。若气虚推动无力，或有津亏肠燥而出现大便不通的腑实证候。综上所述，慢性肾衰的发病机理以脾肾衰败为本，可表现力气、血、阴、阳的不足，同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实证候。

四、临床表现与诊断

(一)慢性肾衰竭的主要临床表现

在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。

1．水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。

(1)代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰(GFR＞25ml/min，或Scr＜350μmol/L)患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3－的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至＜25ml/min(Scr＞350μmol/L)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3－＜15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。

(2)水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或(和)体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因，既可因缺钠引起(真性低钠血症)，也可因水过多或其他因素所引起(假性低钠血症)，而以后者更为多见，两者临床情况与处理完全不同，故应注意鉴别。

(3)钾代谢紊乱：当GFR降至20～25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾＞6.5mmol/1)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

(4)钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。

血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1，25(OH)2维生素D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR＜20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。

(5)镁代谢紊乱：当GFR＜20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。

2．蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。慢性肾衰患者中高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有；有些患者血浆极低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白a[LP(a)]水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平降低。 CRF患者维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等,常与饮食摄入不足\某些酶活性下降有关。

3．心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高(占尿毒症死因的45％～60％)。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15～20倍。在美国，普通人群中心血管病的年死亡率是0.27％，而血透患者则高达9.5％，为前者的35倍。

(1)高血压和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血和血液透析用的内瘘，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。

(2)心力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65％～70％。其原因大多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀存在。

(3)尿毒症性心肌病：其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。

(4)心包病变：心包积液在CRF患者中相当常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关，少数情况下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、少数情况下还可有心包填塞。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，唯心包积液多为血性。

(5)血管钙化和动脉粥样硬化：近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”(如胎球蛋白A)缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析患者的病变程度比透析前患者为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化和钙化。

4．呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

5．胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。

6．血液系统表现CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。

7．神经肌肉系统症状早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。

8．内分泌功能紊乱主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多；②下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高；③外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者(大约四分之一)有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。

9．骨骼病变肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊性骨炎(高转化性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低转化性骨病)及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35％，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见(少于10％)。而骨活体组织检查(骨活检)约90％可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨骼囊样缺损(如指骨、肋骨)及骨质疏松(如脊柱、骨盆、股骨等处)的表现。骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积；成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。透析相关性淀粉样变骨病(DRA)只发生于透析多年以后，可能是由于β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。(二)慢性肾衰竭的诊断临床医师应当十分熟悉CRF患者的病史特点，仔细询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防止CRF的误诊。要重视肾功能的检查，也要重视血电解质矿物质(K、Na、Cl、Ca、P等)、动脉血液气体分析、影像学等检查。

(三)CRF的鉴别诊断

CRF与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。

CRF与急性肾衰的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据患者的病史即可作出鉴别诊断。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查(如B超，CT等)或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。

慢性肾衰有时可发生急性加重或伴发急性肾衰。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”(acuteprogression of CRF)。如果慢性肾衰较轻，而急性肾衰相对突出，且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(acuteon chronic renal failure)，其处理原则基本上与急性肾衰相同。

五、治疗

(一)早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

加强早中期CRF的防治，是临床必须重视的重要问题。首先要提高对CRF的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，努力作到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。这是降低CRF发生率的基础工作，或称初级预防(primaryprevention)。

对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这是CRF防治中的另一项基础工作。其基本对策是：①坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存。肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”(表5-11-3)。具体防治措施主要有：

1．及时、有效地控制高血压24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用，也是延缓、停止或逆转CRF进展的主要因素之一。透析前CRF(GFR≤10ml/min)患者的血压，一般应当控制在120～130/75～80mmHg以下。

表5-11．3 CKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、HbA1C、GFR或Scr变化的治疗目标

2．ACEI和ARB的独特作用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)具有良好降压作用，还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉来实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用。

3．严格控制血糖研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5.0～7.2mmol/L(睡前6.1～8.3mmol/L)，糖化血红蛋白(HbA1c)＜7％，可延缓患者CRF进展。

4．控制蛋白尿将患者蛋白尿控制在＜0.5g/24hr，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善其长期预后，包括延缓CRF病程进展和提高生存率。

5．饮食治疗应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/α-KA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF进展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的CRF患者中有差别，需进一步加强研究。

6．其他积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，目前正在进一步研究中。

(二)CRF的营养治疗 

20世纪80年代以来，CRF的营养疗法得到显著改进，在提高患者生活质量、改善预后方面，发挥重要作用。CRF患者蛋白摄人量一般为0.6～0.8g/(kg·d)，以满足其基本生理需要。患者磷摄入量一般应＜600～800mg/d；对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。患者饮食中动物蛋白与植物蛋白(包括大豆蛋白)应保持合理比例，一般两者各占一半左右；对蛋白摄入量限制较严格[0.4～0.6g/(kg·d)左右]的患者，动物蛋白可占50％～60％，以增加必需氨基酸的摄入比例。

如有条件，患者在低蛋白饮食0.4～0.6g/(kg·d)的基础上，可同时补充适量[0.1～0.2g/(kg·d)]的必需氨基酸或(和)α-KA；此时患者饮食中动物蛋白与植物蛋白的比例可不加限制，也可适当增加植物蛋白的摄入(占50％～70％)。α-KA的优点在于：它与胺基(NH2)生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况；由于α-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。无论应用何种饮食治疗方案，患者都必须摄入足量热量，一般为125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/(kg·d)]，每日至少给予热量125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。

(三)CRF的药物治疗

1．纠正酸中毒和水、电解质紊乱

(1)纠正代谢性中毒：代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)，轻者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之NaHCO3总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要防止NaHCO3输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重；也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米(速尿)20～200mg/d，以增加尿量，防止钠潴留。

(2)水钠紊乱的防治：为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄人量，一般NaCl摄人量应不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2～3g/d(NaCl摄入量5～7g/d)，个别严重病例可限制为1～2g/d(NaCl2.5～5g)。也可根据需要应用袢利尿剂[呋塞米、布美他尼(丁尿胺)等]，呋塞米20～200mg/次，2～3次/d，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF患者(Scr＞220μmol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。

对慢性肾衰患者轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。对“失钠性肾炎”患者，因其肾脏失钠较多，故需要积极补钠，但这种情况比较少见。

(3)高钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR＜25ml/min(或Scr＞309.4～353.6μmol/L)时，即应适当限制钾的摄入。当GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄人。在限制钾摄人的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，增加尿钾排出。

对已有高钾血症的患者，还应采取更积极的措施：①积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时(血钾＞6mmol/L)可静脉给予(静滴或静注)碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。②给予袢利尿剂，最好静脉或肌肉注射呋塞米40～80mg(或布美他尼2～4mg)，必要时将剂量增至100～200mg/次，静脉注射。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入(葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位)。④口服降钾树脂，一般5～20g/次，3次/天，增加肠道钾排出。其中以聚苯乙烯磺酸钙(如sorbisterit等)更为适用，因为离子交换过程中只释放出钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症(血钾＞6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

2．高血压的治疗对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)、Ca2＋通道拮抗剂、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca2＋拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg即可。

3．贫血的治疗和rHuEPO的应用自从重组人红细胞生成素(rHuEPO)问世后，绝大多数患者均可以免除输血；而且患者心、肺、脑功能及工作能力均明显改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或Hct＜30％～33％，即可开始应用rHuEPO治疗。一般开始用量为每周80～120U/kg，分2～3次注射(或2000～3000U/次，每周2～3次)，皮下或静脉注射；以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量1/4～1/3。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法(2000～3000U，每周1～2次)，疗效佳，副作用小。直至Hb上升至120(女)～130(男)g/L或Hct上升至0.33～0.36，视为达标，如Hb＞13g/dl，宜谨慎观察。在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少EPO的用量。个别透析患者rHuEPO剂量可能需有所增加(3000～4000U/次，每周3次)，但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响rHuEPO疗效的原因，有针对性地调整治疗方案。影响rHuEPO疗效的主要原因是功能性缺铁。因此，在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂，否则疗效常不满意。口服铁剂主要有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。部分透析患者口服铁剂吸收较差，故常需要经静脉途径补充铁，以氢氧化铁蔗糖复合物(蔗糖铁)的安全有效性较好。

4．低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗  当GFR～30ml/min时，除限制磷摄人外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服一般每次0.5～2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症[血磷＞7mg/dl(2.26mmol/L)]或血清Ca、P乘积＞65(mg/d1)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(10～30ml/次，每日3次)，待Ca、P乘积＜65(mg/d1)时，再服用钙剂。

对明显低钙血症患者，可口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35～110pg/ml(正常参考值为l0～65pg/m1)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(Ca³P＜55mg/dl或4.52mmol/L)，血PTH保持在150～300pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。

5．防治感染平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

6．高脂血症的治疗透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L(250～300mg/d1)，血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L(150～200mg/d1)为好。

7．口服吸附疗法和导泻疗法口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇(导泻疗法)等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者，对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段。

8．其他①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；②高尿酸血症通常不需药物治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇0.1g，每日口服1～2次；③皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。

(四)尿毒症的替代治疗

当慢性肾衰患者GFR6～10ml/min(Scr＞707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前(GFR10～15ml/min)安排透析。血液透析(简称血透)和腹膜透析(简称腹透)的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代。肾的排泄功能(对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10％～15％)，而不能代替其内分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。

1．血液透析血透前3～4周，应预先给患者做动静脉内瘘(位置一般在前臂)，以形成血流通道、便于穿刺。血透治疗一般每周做3次，每次4～6小时。在开始血液透析4～8周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活15～20年以上。但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生一些不良反应。研究提示，增加透析频率(如每日透析)，而每周透析总时间不变，则透析更充分，更符合生理特点，值得进一步探讨。

2．腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次(6小时一次)，每次约2L。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。CAPD在保存残存’肾功能方面优于血透，费用也较血透低。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或。型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。

3．肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，以后者肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素(或他克莫司)、硫唑嘌呤(或麦考酚吗乙酯)等。近年肾移植的疗效已明显改善，尸体供肾移植肾的存活率有较大提高，其1年存活率约为90％，5年存活率约为70％。由于移植后长期使用免疫抑制剂，故并发感染者增加，恶性肿瘤的患病率也有增高。

（五）、CRF的中医治疗

1.辨证论治

由于慢性肾衰原发病不同，病情发展阶段不同，其病位在脾肾，但可出现累及五脏六腑，寒热虚实变化的复杂证候。将其分为本证和兼证进行治疗：
1. 本证
（1)气阴两虚，热毒壅盛型：
治则：益气养阴，清热利湿，和胃降逆。方药：生脉饮合小柴胡汤加减：西洋参（或用太子参、北沙参)、麦冬、柴胡、黄芩、清半夏、银花、连翘、丹皮、蒲公英、茯苓、车前草、焦大黄等。
（2)脾肾虚衰、湿浊内壅型：
治则：健脾益肾利湿，和胃降浊。方药：六君子汤合旋复代赫汤加减。白人参（或党参)、陈皮、半夏、茯苓、仙灵脾、川断、鸡血藤、旋复花、代赭石、焦大黄等。两型后期，均可发生呕吐剧，不能进食，尿闭，喘息不得卧，呕血，衄血，抽搐，循衣摸床，神昏谵语，最终气血逆乱，阴阳离绝而死亡。
2．兼证
（1)恶心呕吐：辨证属脾胃气虚，湿浊或湿热弥漫而致胃气上逆、呕吐痰涎者，可用小半夏汤（半夏、生姜)、茯龙肝、藿苏梗、焦大黄等；热毒壅盛，胃气不降，腑气不通伴有大便秘结，可用小承气汤（生大黄、厚朴和栀实)，或用大黄苏打片等纠酸药物。
（2)衄血（鼻衄、齿衄、肌衄)、呕血、便血等血证：脾虚不能统血可选用归脾汤，便血尚可用黄土汤；热毒炽盛，迫血妄行可用犀角地黄汤（犀角用水牛角代替)，亦可在原方基础上根据出血部位和性质选用仙鹤草、茜草、丹皮、生侧柏叶、蒲黄炭、藕节炭、地榆炭、三七粉和云南白药等。如妇人月经过多可用艾叶炭。
（3)高血压的治疗：辨证多见气虚血瘀、水湿内停，治疗宜益气活血、健脾利水；少数患者以阴虚而致肝阳上亢者可用建瓴汤加减。
（4)贫血的治疗：治疗宜补肾养血活血，方用当归补血汤或八珍汤加用首乌、菟丝子、枸杞子、鸡血藤、阿胶、紫河车、代赭石等。
（5)水饮证的治疗：证见心悸，胸憋闷，咳喘不得卧，治疗宜益气养血活血，通阳利水，方用春泽汤合生芪、当归、丹参、栀壳、郁金、葶苈子、沉香面。
(6)心烦不寐，四肢抽搐：多为血虚不能柔肝养筋，治疗宜养血柔肝。方用当归、白芍、甘草、女贞子、旱莲草、怀牛膝、煅龙牡。
（7)皮肤瘙痒：多属血虚生风，宜养血熄风止痒，药用生地、丹参、白癣皮等。（8)热毒壅盛，蒙蔽清窍：或引动肝风，证见：躁动不安，循衣摸床，惊厥抽搐等，可用羚角钩藤汤，或选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，亦可用大黄灌肠以通腑泻浊。
（9)便秘：实邪壅滞，腑实不通，可用大黄、厚朴、栀实；阳气不足，推动无力可用黄芪、肉苁蓉等；阴血不足、津亏肠燥可用增液承气汤治疗。亦可中药保留灌肠。
（10)骨节疼痛：可用补肾方药加用煅龙牡等治疗。

2.常用中药制剂

（1)至灵胶囊，4粒，一日三次，此为虫草制剂适用于慢性肾衰脾肾气虚者。
（2)丹参注射液：10～20ml加入5％葡萄糖250ml静点。半月为一疗程。
（3)川芎嗪：100～160mg加入5％葡萄糖250ml静点，半月为一疗程。

3.针灸

针灸治疗：少尿或无尿者，可选内关、人中、秩边透水道、中极、归来等穴，用捻转提插泻法，以通闭、利尿；配合肾俞、命门、脾俞、关元等穴，用捻转提插法，以补肾健脾、温阳利水。吐逆而小便不利者，灸气海、天枢等穴。

六、预防

积极治疗原发性肾脏疾病。如Ⅱ型糖尿病积极控制血糖；慢性肾盂肾炎积极控制感染；可预防肾衰的发生。合理的饮食、起居对患者有益。有家族史的人群宜进行产前诊断，对减少多囊肾、遗传性肾炎有积极意义。

思考题：

1.慢性肾功能不全的分期。

2.慢性肾衰的发病机制。

3.促进慢性肾衰恶化的因素。

4.慢性肾衰的治疗。

5.慢性肾衰的辨证论治。