本讲我们系统学习急性肾小球肾。包括概念、病因病机、临床表现、实验室及辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗。要求大家重点掌握急性肾小球肾的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断则。

一、概述

（一）定义

急性肾小球肾炎是一组急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及氮质血症为主要临床表现的疾病，可由多种病因引起，以链球菌感染后为多见，其他尚可见于金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、coxsachieB4、ECHO9型及腺病毒3、4、7型病毒等感染后。

本病属于水肿、肾风、风水中医范畴。

（二）流行病学

男性发病率高，男女之比约2：1，以4—14岁儿童为多见。一年四季均可发病，但在1、2月及9、10月份有两个发病高峰。

二、病因病机

（一）西医病因

本病常继发于上呼吸道感染或皮肤链球菌感染之后。

己证实本病与B型溶血性链球菌甲组中的若干型有关，尤以第1、2型最常见，其他尚有4、1、49、41、6、23、25、18型与呼吸道感染后急性肾小球肾炎有关，49、2、55、50、60型与皮肤脓皮病后急性肾小球肾炎有关，这些型的链球菌称为“致肾炎菌株”。

本病多数为免疫复合物型肾炎，抗原来自致肾炎菌株，具有抗原性的部位一般认为是细菌包膜的M蛋白、亦有人认为是菌体内的成分。极大多数患者在抗原刺激机体产生抗体之后，于肾小球基膜局部或在血循环中形成抗原、抗体复合物沉积于肾小球，而引起免疫复合物型肾炎，极少数患者可引成抗肾抗体型肾炎。免疫复合物如何激活补体尚无定论，根据CH50及C3明显下降而C1q、C4下降，恢复亦很快，故趋向于旁路激活补体。某些菌株（特别是由脓皮病引起者)可分泌毒素，直接由旁路激活补体C3。

激活后的补体引起肾小球一系列免疫性损害及炎症。

（二）中医病因

1．风邪外袭：肺失通调由于风邪外袭，肺主皮毛，风邪内舍于肺，肺失宣降，通调失司，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。

 2．湿毒浸淫：内归肺脾肺主皮毛，疡疮湿毒浸于皮肤，内归于肺，则水道不通；脾主肌肉，疮疡痈毒于肌肉，内侵于脾，则运化失司，均可导致水液代谢受阻，溢于肌肤，而成水肿。

 3．水湿浸渍：脾气受阻冒雨涉水、居住潮湿，水湿之气内侵，脾为湿困，失其健运，水湿不运，泛于肌肤，而为水肿。

 4．湿热内壅：三焦阻滞湿热侵袭，或湿郁化热，或热久湿生，中焦脾胃不能升清降浊，三焦气机阻滞，水道不利，而为水肿。

 5．风热内侵：下焦热盛风热内侵，亦可风去热存，热留下焦，脉络受损，血热妄行，以致出现血尿。

三、病理

病理改变：多为肾小球急性内皮系膜弥漫性增生，肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞肿胀、增生、管腔内外有中性粒细胞浸润，偶有球囊新月体形成。电镜下可见上皮下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病之特征。免疫荧光检查可见基膜上IgG、C3及备解素等呈颗粒状沉积。这些变化可使毛细血管腔狭窄，甚至闭塞，致使肾小球血流量减少，滤过率降低而致氮质潴留，肾小球滤过减少而远端肾小管对钠及水的重吸收相对正常，导致体内水钠潴留，出现少尿、水肿、高血压及循环淤血。此外，肾小球免疫损伤及炎症病变致使基底膜上唾液蛋白成分减少，基底膜阴电荷降低而致带有阴电荷的白蛋白分子易于逸出，形成蛋白尿。同时基底膜断裂加重蛋白尿并引起红细胞、白细胞及纤维蛋白自尿中逸出。部分病人可为膜增殖性肾小球肾炎，偶有呈新月体性肾小球肾炎者。

四、临床表现

（一）症状及体征

大部分病人起病前有急性咽喉炎、扁机体炎、猩红热或脓皮病史，于感染后7—21d发病。肾炎的严重程度并不取决于前驱感染的严重程度。约30％—40％的病例首先发现肉眼血尿，尿呈鲜红色或洗肉水样，或呈暗红色或浓茶色，持续数天至一二周。多伴少尿、水肿，水肿以颜面为主，严重者可波及全身，多数于2—4周内自行利尿消肿。约80％以上的病人有高血压，一般中等度增高，随利尿而恢复正常。

起病时可伴低热、疲乏、头晕、恶心、食欲减退、腰部钝痛等症状和暂时性肾功能减退。病情轻者症状可不明显，仅有尿镜检异常。重者可出现严重循环淤血、心力衰竭和急性肾功能不全。严重症状较多见于儿童，多发生于疾病初期第一二周内。大多数病例有蛋白尿，但罕见达肾病综合征程度。尿沉渣镜检可见红细胞及红细胞管型，亦可见少数白细胞、上皮细胞及颗粒管型。周围血象常示轻度贫血，与急性期血液稀释有关。血沉常增快。约65％患者有血肌酐及尿素氮增高，随利尿而恢复正常。总补体、C3下降，于6—8周内恢复正常。C1q、C4偶有轻微下降，3周内恢复正常。约70％—80％患者抗链球菌溶血素“O”滴度上升。

（二）并发症

1急性肾炎肾病综合征 急性肾炎肾病综合征的出现率约为22．1％，此型急性肾炎起病缓慢，高度水肿多见。症状持续时间较长，肾功能损害较严重，许多患者可演变为慢性进行性肾炎。
2急性充血性心力衰竭 由于急性肾炎水和钠的贮留，全身水肿，血容量增加，循环淤血，因而导致急性充血性心力衰竭，病人可见气急咳嗽，咯粉红色泡沫痰或少量咯血，两肺底有散在对称性湿罗音，X线可见两肺门阴影扩大，肺野昏暗，肺纹增力，心影扩大。心率增快，可有奔马律，心电图可有T波变平或倒置，偶有QRS或QT延长。还可见肝大、颈静脉怒张及静脉压增高等。
3高血压脑病发生率约5％～10％，多因血压急剧增高、脑血管痉挛引起脑缺血及水肿之故。常见剧烈头痛及呕吐，继之则出现视力障碍、意识模糊、嗜睡，或阵发性惊厥，或癫痫样发作。血压控制以后上述症状迅速好转或消失，无后遗症。
4急性肾功能衰竭急性肾炎急性期，肾小球内系膜细胞及内皮细胞大量增殖、毛细血管狭窄及毛细血管内凝血，病人尿量进一步减少，少尿或无尿，蛋白分解代谢产物大量滞留，则可出现尿毒症，血浆尿素氮增高较肌酐为著，尿比重在1．020以下，尿钠〈20mmol／L，经治疗后可迅速好转，如尿比重在1．020以下，尿钠〉40mm01／L，说明肾小管也受到严重损害或坏死，预后严重。

五、实验室检查

1.血：急性肾炎患者血沉常增快，一般在30～60mm／小时（Wcstcrgrcn法)；轻度贫血，为正色正红细胞性贫血，血红蛋白约110～120g／L；血清白蛋白轻度下降，仅于大量蛋白尿较长期后才可引起低蛋白血症。 有的急性肾炎患者可有轻度的一过性氮质血症，经利尿数日之后，氮质血症即可恢复正常。

2.尿液检查

尿常规均可发现蛋白尿，一般24小时尿蛋白定量在1～3g，也有患者就诊时蛋白尿已转阴，尿沉渣可有红细胞，也可有白细胞，管型多为透明管型及颗粒管型，如果见到“红细胞或血红蛋白管型时，表明肾小球有出血渗出性炎症。

3.免疫学检查急性肾炎绝大多数患者血清补体浓度降低，血清总补体活性（CH50)及C3下降。大部分患者循环免疫复合物试验阳性。

六、诊断

（一）西医诊断

1.诊断依据

链球菌感染后1—3周内出现典型临床症状者，结合相应检查，诊断多无困难。

（二）中医辨证分型

1)风水泛滥：证候：水肿以头面、眼睑、手为主，重则下肢及全身浮肿，恶寒腰痛，肢节酸楚，小便不利；或咽痛，腰痛乏力，小便短赤，舌苔薄白或薄黄，脉象浮紧或浮数。
证候分析：由于风邪外袭，肺失通调，故眼睑浮肿。如果仍有表证，偏于风寒者，可见恶寒腰痛、肢体酸楚、小便不利；偏于风热者，可见发热咽痛，腰痛乏力，小便黄少，舌苔薄白或薄黄，脉象浮紧或浮数。
（2)湿毒浸淫：证候：除面部水肿外，尚可见全身四肢水肿，小便不利，身发疮毒，甚则溃烂，舌苔薄黄，舌质较红，脉象滑数。
证候分析：湿热毒邪壅于肌肤，逆于膝理，发为痈脓，故见身发疮毒，甚则馈烂；湿热毒邪内归于肺脾，水液转输失司，故见水肿；舌红，苔薄黄，脉滑数为湿热内蕴之表现。
（3)水湿浸渍：证候：全身水肿，身体困重，胸闷纳呆，痞满不肌，舌苔白腻，舌质较淡，舌体胖大，脉象沉缓。
证候分析：水湿内停，困阻脾胃，脾失健运，故见运化无力之表现，纳呆不饥，身体困重，胸闷脘痞，舌苔白腻，舌淡，舌体胖大，脉象沉缓，均为脾虚湿困见证。
（4)湿热内壅：证候：全身水肿，尿少色黄，口苦口粘，痞满不饥，或大便干结，或大使粘滞不爽，舌苔黄腻，脉象滑数或儒数。
证候分析：湿热之邪内壅，困阻中焦，见痞满不饮，口苦口粘，舌苔黄腻；湿重于热，见大便粘滞不爽；热重于湿，见大便于结。
（5)下焦热盛：证候：心烦口渴，尿血鲜红或洗肉汤状，舌红少苔，脉象沉数。
证候分析：心火亢盛，或肾阴虚火旺，内伤血络，见心烦口渴，尿血鲜红，舌红少苔，脉象沉数之表现。

（三）鉴别诊断

1、急性感染发热性蛋白尿一般无水肿与高血压，热退后尿检查正常。
2、慢性肾炎急性发作一般潜伏期短于3～5天，尿比重降低，或有长期高血压引起的心脏改变，或有贫血，或在线平片、肾脏超声检查显示肾脏有缩小等。
3、急性泌尿系感染或急性肾孟肾炎有全身或局部的感染表现，如发热、尿道刺激症状，尿中大量白细胞、白细胞管型，尿培养阳性等。
4．IgA肾病潜伏期短，一般1～4天，甚至感染后数小时即发病，前驱感染是上呼吸道感染、感冒，而非链球菌感染，有反复发作的病史，肯定诊断依靠肾穿刺活检。

七、治疗

（一）西医治疗

1．休息急性肾炎发病后，必须基本卧床休息，直至利尿消肿或肉眼血尿消失，血压恢复正常、血肌酐恢复正常，可逐步增加活动。
2．饮食予低盐饮食，蛋白摄入量保持在40～70g／天，控制蛋白摄入不利于肾单位的修复，过高的蛋白质也会使肾小球硬化，对病情恢复不利。
3．感染灶治疗可用青霉素控制感染病灶，一般用青霉素40万～80万U肌肉注射，一日2次。扁桃体切除术对急性肾炎的病程无肯定的效果。如要做扁桃体切除术，以肾炎病情稳定、扁桃体无急性炎症时为宜。
4．对症治疗利尿可用噻嗪类利尿剂，成人剂量：如双氢克尿噻25mg，一日3次，至于速尿和利尿酸钠大剂量均可引起听力及肾脏的严重损害，一般速尿可用20～100mg／日，利尿酸钠可用25～50mg／日。降压药物，可用利血平1mg／12小时，肌肉注射，或与肼苯达嗪合用，20mg肌肉注射或25mg口服，一日2～3次。控制心衰：洋地黄类药物对急性肾炎合并心衰效果不肯定，可用速尿静注或口服，获得效果后改为每日两次口服，直至肺部淤血体征消失。
5．阿托品类药物有用654-2或阿托品以解除肾血管痉挛，以达到改善肾功能的目的，用法654一2 20～60mg／日，阿托品2～4mg／日，分次肌肉注射或静脉滴注。

（二）中医治疗

1.辨证论治

（1)风水泛滥：治法：偏于风寒，宣散风寒，利水渗湿；偏于风热，宣散风热，利水渗湿。
方药：偏于风寒用麻桂五皮饮加减。麻桂五皮饮由麻黄汤合五皮饮加减而来，方中以麻桂、杏仁宣散风寒；桑皮降肺利水；陈皮、腹皮行气利湿；共为宣肺解表利水之剂。可加苏叶、牛膝、车前子等以加强解表利水之力。 偏于风热可用越婢五皮饮加减。越婢五皮饮由越婢汤合五皮饮化裁而来，方中以麻黄、石膏、杏仁宣散风热；桑皮降肺利水；陈皮、腹皮行气利湿；茯苓渗利水湿，亦为宣肺利水之剂。可加牛膝、车前子等活血利水。
（2)湿毒浸淫：治法：宣肺解毒，利湿消肿。
方药：可用麻黄连翘赤小豆汤加怀牛膝、车前子、冬瓜皮之类。方中麻黄散寒解表，是为主药；连翘、生梓白皮清热解毒；杏仁降气平喘；赤小豆清热除湿，同为辅药；姜、枣调和营卫，监制诸药之偏，甘草和中解毒，是为佐使。 如湿毒甚者，可用五味消毒饮以清热解毒、利湿消肿。
（3)水湿浸渍：治法：健脾化湿、通阳利水。
方药：可用胃苓汤（即平胃散合五苓散)加怀牛膝、车前子。平胃散以厚朴、苍术、陈皮理气燥湿健脾，使湿邪内消；五苓散以桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻通阳化气利水，使水湿自下而去。两方相合，健脾利水之力更著，再加件膝、车前子之类，使湿速去。
（4)湿热内壅：治法：分利湿热。
方药：可用己椒苈黄丸、使湿热从前后分消。方中防己、椒目利水消肿，葶苈子泻肺行水，大黄清热通利二便，合而使湿热从前后分消。如肿势较轻，亦可清热利湿，用萆xie分清饮。
（5)下焦热盛：治法：清热泻火，凉血止血。
方药：可用小蓟饮子去木通，加女贞子、旱莲草等。方中小蓟、生地凉血止血，清下焦结热，同为主药；滑石、淡竹叶、桅子清利下焦，使湿去热清，是为辅药；蒲黄、藕节止血消瘀，当归养血活血，是为佐药；使以甘草缓急止痛，调合诸药。诸药相伍，标本同治，正本清源、故对下焦湿热蕴结、迫血妄行之证有较好疗效。加女贞子、旱莲草以加强滋肾止血之力。

2.常用中成药

（1)雷公藤多甙片，每次20～30mg，日3次，用于蛋白尿为主者。（2)白茅根250g，水煎，代茶饮。（3)玉米须60g，水煎，代茶饮。（4)石苇30g，水煎服，日一剂。

八、预后及预防

预防链球菌感染，可使本病的发病率明显下降，如注意呼吸道隔离，防止猩红热、扁桃体炎发生，保持皮肤清洁，均有助于减少本病的发生。

思考题：

1、急性肾小球肾炎定义？

2、急性肾小球肾炎的病理分型？

3、急性肾小球肾炎中医病因病机？

4、急性肾小球肾炎中西医诊断与治疗？