急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP）
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什么是急性胰腺炎？
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种原因导致胰腺组织自身消化而 引起的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以发作性上腹疼痛、血 与尿淀粉酶或脂肪酶增高为特征。按病理组织学和临床表现可分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，前者约占90％，病情轻，以胰腺水肿为主，有自限性，数日后可完全恢复，预后良好。后者病情较重，胰腺出血坏死，常伴多器官损伤、休克、渗出性腹膜炎等，病死率较高。
急性胰腺炎属于中医什么疾病范畴？
急性胰腺炎与中医的“胰瘅”相类似，可归属于“腹痛”“脾心痛”等范畴。
胰腺炎是由什么原因引起的？怎么发生发展的？
病因：胆道疾患、大量饮酒和暴饮暴食
1.胆道疾患
胆管炎症、结石、寄生虫致壶腹部 狭窄或Oddi括约肌痉挛，使胆道内压力超过胰管内压力，胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。结石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起 暂时性Oddi括约肌松弛，亦可使十二指肠液反流入胰管，激活胰酶而引发急性胰腺炎。
2.大量饮酒和暴饮暴食
乙醇和大量食糜可引起十二指肠乳头水肿或Oddi 括约肌痉挛，同时通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不畅，导致胰腺泡破裂引发本病。
3.胰管阻塞
胰管结石、胰头体部肿瘤、胆管炎症或Oddi括约肌痉挛等均可引起胰管阻塞，胰液排泄障碍。当胰液分泌旺盛时，胰管内压增高， 严重时使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性 胰腺炎。
4.感染
胆道感染时细菌毒素可通过扩散至胰而激活胰酶；细菌感染的败血症可导致急性化脓性胰腺炎；病毒感染如急性腮腺炎约15％可伴有急性胰腺炎，有时病毒性肝炎、巨细胞病毒、柯萨奇病毒感染也可伴有急性胰腺炎。
5.外伤与手术
胰、胆、胃等腹腔手术，腹部顿挫伤，可直接或间接损伤胰组织与血液供应引起胰腺炎；内镜逆行胰胆管造影时，可因重复注射造影剂或注射压力过高，而发生胰腺炎。
6.十二指肠降段疾病
如球后穿透溃疡，邻近十二指肠乳头的憩室炎等可 直接波及胰腺。
7.其他
某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、硫唑嘌呤、四环素、雌 激素等，任何原因引起的高钙血症如甲状旁腺肿瘤、维生素D过量，家族性高脂血症，胰腺周围器官的炎症或穿孔，均可引起急性胰腺炎。
急性胰腺炎有哪些病理变化？
1.急性水肿型
肉眼：形态、颜色、质地
组织学：充血、水肿、炎性浸润。无出血坏死
2.急性出血坏死型
肉眼：形态、颜色、质地
组织学：见胰腺组织呈凝固性坏死，细胞结构消失，坏死组 织外周有炎性细胞浸润包绕，常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成
3.重症急性胰腺炎致多器官损伤病理
因炎症波及全身，可有小肠、肺、肝肾等脏器的炎症病理改变。由于胰腺大量炎性渗出。常有胸腹水等。
二、中医病因病机
1.情志内伤 （气血瘀滞）
2.饮食不节 （肠胃积热腑气不通）
3.肝胆湿热 （湿热内蕴、肝胆疏泄不利）
4.蛔虫窜扰 （肝胆气逆）
小结
病位：脾胃为主，与肝、胆关系密切。
病机：气滞、湿热、积热壅阻中焦，气机不利，不通则痛，
病性：实证、热证为主。
急性胰腺炎的临床表现
一、轻症急性胰腺炎
急性腹痛，常较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。
常见体征:中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。
二、重症急性胰腺炎
出现急性腹膜炎体征（如全腹压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张等）
伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失,可出现腹水征，多呈血性，其中淀粉酶明显增高.
Grey－Turner征：两侧胁腹部皮肤可见暗灰蓝色斑
Cullen征：脐周皮肤青紫
三、中度重症急性胰腺炎
临床表现介于轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现假性囊肿、胰瘘或胰周 脓肿等局部并发症。
四、并发症
（一）局部并发症
1.胰瘘
2.胰腺脓肿
3.左侧门静脉高压
(二)全身并发症
败血症
ARDS
心律失常与心 衰
急性肾衰（ARF）
胰性脑病
糖尿病
猝死
急性胰腺炎考虑进行哪些实验室检查？（定性、定因、定度）
一、诊断急性胰腺炎的重要标志物
1.淀粉酶
血AMS超过500U即可确诊
血AMS在起病后6-12h开始升高，48h开始下降，持续3-5d
尿AMS在发病后12-14h开始升高，下降较慢，持续1-2w，超过500U（Somogyi 法）提示本病。
2.脂肪酶
正常值：6-51u/l。血清脂肪酶起病后24~72小时开始升高，持续7~10天，超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎。对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值。
3.血常规
白细胞增多及中性粒细胞核左移。
4.C反应蛋白（CRP）
是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估急性胰腺炎的严重程度， CRP＞250mg/L提示广泛的胰腺坏死。
5、影像学检查
（1）腹部X线平片可显示肠麻痹；
（2）B超可显示胰腺肿大、脓肿或假性囊肿
A：38岁，女患，急性间质水肿性胰腺炎，白箭头所示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。胰腺完全强化，增大，但由于水肿导致强化不均匀。急性胰周液体积聚呈液体密度，无囊壁包裹。B：几周后，随访CT发现急性胰周液体积聚完全吸收，残留极少胰周脂肪毛糙影。
（2）CT对胰腺炎的严重程度有较大价值
CT－胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润。
增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围 
急性胰腺炎如何诊断？
1.确诊
腹痛+酶高+影响
2.定度
脏器衰竭+APACHE Ⅱ评分+CT评分+局部并发症+死亡率+ICU监护率。
3.定因
磁共振胰胆管成像(MRCP)
需要和哪些疾病鉴别
1.消化性溃疡急性穿孔
长期溃疡病史+胃镜及X线钡餐。
2.胆石症与胆囊炎
胆绞痛史+ Murphy征阳性+B超和X线胆道造影
3.急性肠梗阻
呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛位于脐周及下腹部， 肠鸣音亢进并可闻及气过水声。腹部X线检查可见液气平面。
4.急性心肌梗死
有冠心病史+胸骨后和心前区疼痛+心电图有心肌梗死改变+血清心肌酶升高。
西医及中医怎样治疗急性胰腺炎？
（一）西医治疗
（1）监护 密切观察生命体征+观察有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张及腹水+注意检测血常规、血和尿 淀粉酶、电解质及血气分析情况等。
2.维持水电解质平衡及抗休克
3.抑制胰腺分泌
(1)禁食及胃肠减压
轻症患者可短期禁食，不需胃肠减压，待腹痛消失 后可给流质饮食，逐渐恢复正常饮食。病情重者，除禁食外，予以持续 胃肠减压，以减少胃酸与食物刺激胰腺分泌，并减轻呕吐和腹胀。
(2)生长抑素(somatostatin)
奥曲肽
生长抑素
(3)H 2 受体拮抗剂
西咪替丁
4.解痉镇痛
阿托品、山莨菪碱、哌替啶。
5.抗感染
非胆道疾病有关者或重症者， 应及时、合理使用抗生素。
氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、亚安 培南-西拉司丁钠(imipenem)、头孢菌素等，同时联合使用甲硝唑或替硝唑，防治厌氧菌感染。
6.抑制胰酶活性
适用于胰腺炎的早期，
抑肽酶
氟尿嘧啶
7.并发症治疗
并发急性呼吸窘迫综合征者，除用肾上腺皮质激素、利尿 剂外，使用呼气末正压人工呼吸器。有急性肾衰竭者，可做透析治疗。
8.手术治疗
重症急性胰腺炎经内科治疗无效者，并发胰周脓肿、假性囊 肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹者，黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者， 疑有腹腔内脏穿孔、肠坏死者，需进行手术治疗。
（二）中医辩证论治
1.肝郁气滞证 --疏肝利胆，行气止痛--小柴胡汤
2.肝胆湿热证--清利肝胆湿热--清胰汤合龙胆泻肝丸
3.肠胃热结证--通腑泄热，行气止痛--大承气汤加减
