肝硬化(hepatic cirrhosis)
学习提纲
什么是肝硬化？
肝硬化(hepatic cirrhosis)是由多种病因引起的慢性进行性肝病，是以肝 细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，假小叶和再生结节为组织学特征，后期使肝脏逐渐变形硬化，肝小叶结构形成和血液循环途径显著改（病理变化）的疾病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表 现，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、感染等（临床表现）多种严重并发症。
肝硬化是什么原因引起的？是怎样发生发展的？
（一）病因（我国：病毒性肝炎为主，西方：酒精性肝硬化多。）
(1)病毒性肝炎
乙型和丙型病毒性肝炎可以发展成肝硬化。
(2)酒精
在欧美国家因酒精中毒引起者占50％~90％，我国近些年酗酒引 起的肝硬化也在逐年增多。每日摄取乙醇50g，达10年以上时，乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用引起慢性酒精性肝炎，发展为酒精性肝硬化。
(3)胆汁淤积
慢性持续性肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞，高浓度、高压力的胆酸和胆红素刺激，可引起肝细胞变性、坏死和肝纤维组织增生， 形成肝硬化。
(4)循环障碍
慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综 合征(Budd-Chiari综合征)，致肝脏长期淤血缺氧，肝细胞变性及纤维化，形成淤血性肝硬化。
(5)工业毒物或药物
磷、砷、苯、四氯化碳等毒物，双醋酚汀、甲基多巴、四环素、甲氨蝶呤、辛可芬等药物，可引起中毒性肝炎，最后发展为肝硬化。
(6)遗传和代谢性疾病
由于先天性遗传缺陷引起物质代谢障碍，某些代谢物质在肝内异常沉积损伤肝细胞而致肝硬化，如铁代谢障碍的血色病 (bemochromatosis)、铜代谢障碍的肝豆状核变性(Wilson病)、半乳糖堆 积的半乳糖血症和糖原过量积存的糖原累积症等。
(7)非酒精性脂肪性肝炎(NASH)
近年来NASH发病率逐年升高。研究表明，约20％NASH可发展为肝硬化，约70％不明原因肝硬化可能由NASH引起。
(8)免疫疾病
自生免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。
(9)原因不明 ：隐源性肝硬化。
(10)血吸虫病
血吸虫卵沉积于门静脉分支附近。
（二）发病机制 （肝细胞坏死--再生结节--假小叶形成）
①肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷；
②残存肝细胞无序性排列再生，形成不规则结节状肝细胞团即再生结节；
③在炎症的刺激下，汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，从汇管区向另一汇管区或向肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残存肝小叶重新改建分割成假小叶，假小叶形成-肝硬化形成标志。
（三）病理
肉眼：
病理组织：
肝硬化有哪些临床表现？
（一）代偿期
症状：以肝功能减退症状为主
体征：有肝肿大及质地改变，部分有脾肿大、肝 掌和蜘蛛痣
（二）失代偿期
症状：肝功能减退（全身、消化、内分泌、血液）+门脉高压（脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水）。
侧支循环的建立和开放，对门静脉高压的诊断有特征性意义
①食管下段与胃底；②腹壁静脉；③痔静脉
腹水：肝硬化代偿功能减退最突出的体征，提示：失代偿期。
体征：肝大（早期？晚期？）；压痛；腹水；肝掌；蜘蛛痣
（三）并发 症
1.上消化道出血 ：肝硬化最常见的并发症。
2.肝性脑病 ：肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因
3.感染
4.原发性肝癌
5.肝肾综合征
6.肝肺综合征
7.胆石症
8.电解质和酸碱平衡紊乱
9.门静脉血栓形成或海绵样病
需要做哪些实验室及辅助检查？（定性?定因？）
1.实验室检查
2.影像学检查
①X线检查:
虫蚀样改变
食管静脉曲张
②CT和MRI检查
肝脏体积缩小，表面凹凸不平，呈多发结节状改变，肝裂增宽，肝门部血管影增多增粗。
③B型超声波检查
④彩色多普勒
⑤放射性核素肝脾扫描
3.内镜检查
胃镜：食管静脉曲张
腹腔镜：肝硬化
4.肝活组织检查
肝硬化的诊断
（一）诊断依据
1.主要指征（记住）
①内镜或食道钡剂X线检查发现食管静脉曲张。
②B超提示 肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯 齿状；或门静脉内径﹥13mm；或脾脏增大。
③腹水伴腹壁静脉怒张。
④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，左右肝叶比例失调，右叶常萎缩，左叶及尾叶代偿性增大。
⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。
以上除⑤外，其他任何一项结合次要指征，可以确诊。
2.次要指征
①实验室检查:一般肝功能异常(A/G倒置、蛋白电泳A降低、 γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等)，或HA、PⅢP、 MAO、ADA、LN增高。
②体征:肝病面容(脸色晦暗无华)，可见多个蜘 蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。
（二）病因诊断
1.肝炎后肝硬化 需有乙肝和(或)丙肝标志物阳性，或有明确重症肝炎史。
2.酒精性肝硬化 需有长期大量嗜酒史(每天摄取乙醇50g，10年以上)。
3.血吸虫性肝纤维化 需有慢性血吸虫病史。
4.其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断。因临床表现不明显，对可疑者应定期追 踪观察，必要时进行肝穿刺活组织病理检查才能确诊。
肝硬化该如何治疗？
（一）一般治疗
休息 + 饮食 +支持治疗
（二）药物治疗
1.抗病毒治疗
首选替诺福韦、恩替卡韦等核苷类似物，乙肝引起的肝硬化失代偿期患者，无论转氨酶水平如何，只要 HBV-DNA阳性，必须予以抗病毒治疗方案。
2.维生素类
维生素C和维生素B族制剂。慢性营养不良者，可适当 补充维生素B 12和叶酸。
3.增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物
益肝灵(水飞蓟宾 片)；肌苷；甘草甜素 片还原型谷胱甘肽
4.抗纤维化药物
如秋水仙碱
丹参、桃仁等提取物等。
5.抗脂肪肝类药物
复方胆碱、甲硫氨基酸、肌醇。
（三）腹水的治疗
1.限制钠水的摄入
2.利尿剂
螺内酯与呋塞米联合
3.提高血浆胶体渗透压
每周定期、少量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液，提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，提高利尿药的疗效。
4.放腹水同时补充白蛋白
难治性腹水患者，可采用大量放腹水加输 注白蛋白疗法。
5.腹腔-颈静脉引流
6.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
7.肝移植
顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。
（四）并发症治疗
（五）肝移植
中医对肝硬化的认识
（一）中医疾病范畴
代偿期：积聚；失代偿期：鼓胀；以身目发黄为主症者：黄疸；水肿为主症：水肿。胁痛为主症：胁痛。消化道出血：血症。
（二）中医病因病机
酒食不节、情志失调、虫毒感染，以及黄疸、积聚 迁延日久所致，发病与肝、脾、肾三脏受损密切相关。代偿期以气血互结，失代偿期以气血水互结与腹内。
1.酒食不节（由脾及肝，由气及血）
2.情志失调 （由肝及脾，由气及血）
3.虫毒感染 （内伤肝脾）
4.他病转化 黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。
小结：
病 位：肝，与脾、肾密切相关，
基本病机：肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。
病 性：本虚标实，本虚--肝、脾、肾亏损，标实--气滞、血瘀、水停。
（三）辨证论治
1.气滞湿阻证 --疏肝理气，健脾利湿--柴胡疏肝散合胃苓汤
2.寒水困脾证--温中健脾，行气利水--实脾饮
3.湿热蕴结证--清热利湿，攻下逐水--中满分消丸合茵陈蒿汤
4.肝脾血瘀证 --活血化瘀，化气行水--调营饮
5.脾肾阳虚证--温肾补脾，化气利水--附子理中汤合五苓散
6.肝肾阴虚证--滋养肝肾，化气利水--一贯煎合膈下逐瘀汤
