消化性溃疡

一、概述

1.概念：消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶消化而造成的溃疡。因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。
二、病因病机

（一）西医病因病理

  1.病因：
　　幽门螺杆菌感染；
　　非甾体抗炎药；
　　胃酸和胃蛋白酶；
　　遗传因素；
　　其他危险因素，如吸烟，胃十二指肠运动异常，应激和心理因素，饮食，病毒感染等。

     2.病理：DU多发生在球部，前壁比后壁多见，偶尔溃疡见于球部以下部位，称球后溃疡。GU可发生于胃的任何部位，多数发生于胃角或胃窦小弯，而病变在胃底者罕见。毕氏Ⅱ式胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，多发生在吻合口空肠侧。　　

    消化性溃疡大多是单发，少数在胃或十二指肠中可有2个或2个以上溃疡并存，称为多发性溃疡。胃和十二指肠均有溃疡发生者，称复合溃疡。

　　有不同深度，浅者仅超过粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。

（2）中医病因病机

1.病因：

（1）饮食不节

（2）情志内伤

（3）脾胃虚弱

2.病机：胃失和降，不通则痛，胃失所养，不荣则痛。

三、诊断要点

　　（一）症状
　　本病的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。
1.疼痛
　　上腹部疼痛是本病主要症状，但无疼痛者亦不在少数。
1）部位
　　多位于上腹中部、偏右或偏左。
2）疼痛程度或性质
　　疼痛一般较轻而能忍受，但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。
3）疼痛特点（①慢性；②周期性；③节律性（DU-饥饿痛、午夜痛；GU—餐后痛））
2.消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但这些症状均缺乏特异性。注意患者有无黑便。
　　（二）体征
　　消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者的体质较瘦弱。

（四）并发症
出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症。
1.上消化道出血：是消化性溃疡最常见的并发症，10％~20％消化性溃疡 以出血为首发症状。溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便，重者出现呕血以及失血过多所致循环衰竭的临床表现，严重者可发生休克。
2.穿孔：最严重的并发症 溃疡进一步发展穿透浆膜层即为穿孔，临床可分为急性、亚急性 和慢性穿孔三类。
3.幽门梗阻：80%以上由DU引起，主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上腹饱胀以餐后为甚，呕吐后可减轻，呕吐物量多，内含发酵宿食。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。清晨空腹时插胃管抽液量>200ml，即提示有胃滞留。
4. 癌变：少数GU发生癌变，DU一般不发生。

四、实验室和辅助检查
1.便常规+潜血
2.幽门螺杆菌检测：C¹³，C¹⁴-尿素呼气试验，快速尿素酶试验，组织学检查等。
3.X线钡餐检查：龛影是溃疡的直接征象。此外，还可发现局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等，这些均为溃疡的间接征象。 

4.内镜检查
内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下活检作病理检查。

5.胃液分析：主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。

6.血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤，应作此项测定。

五、鉴别诊断
1.胃癌 

    临床表现十分相似。一般而言，胃癌多为持续疼痛，制酸药效果 不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。X线钡剂检查示胃癌龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周 围胃壁强直、呈结节状。胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则，基底凸凹 不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，周围黏膜呈癌性浸润，皱襞中断。组织学检查可提供有力依据。一次活检阴性并不能排除胃癌的可能，应 在不同部位、不同时间多次检查。
2.功能性消化不良：

    其鉴别有赖于内镜或X线检查。

3.慢性胆囊炎和胆石症
     疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射 至背部，可伴发热、黄疸，莫菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。

4.胃泌素瘤

    亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰岛非β细胞瘤大量分泌胃 泌素所致。其特点为多发性溃疡，不典型部位溃疡，具有难治性特点， 易穿孔、出血，血清胃泌素常﹥500pg/mL，胃液分析、超声、CT等检 查有助于病位诊断。

六、治疗原则

消化性溃疡治疗目的在于消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发和 防治并发症。

　（一）西医治疗　

1.一般治疗
　　生活规律，避免过度劳累和精神紧张，规律进餐，避免辛辣、过咸饮食及浓茶，咖啡等，慎用NSAIDs类药物。　　

2.药物治疗
（1）根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。
（2）抗酸分泌：H₂-RAs、PPI。
（3）保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。
（4）预防溃疡复发。

3.手术
　　外科手术指征：①大出血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④GU 癌变⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

（二）中医治疗

1.寒邪客胃证--温胃散寒，理气止痛--良附丸加减

2.饮食伤胃证--消食导滞，和胃止痛--保和丸加减

3.湿热中阻证--清化湿热，理气和胃--清中汤加减

4.肝胃不和证--疏肝理气，和胃止痛--柴胡疏肝散加减

5.瘀血停胃证--化瘀通络，理气和胃--失笑散合丹参饮加减

6.脾胃虚寒证--温中健脾，和胃止痛--黄芪建中汤加减

7.胃阴不足证--益阴养胃--益胃汤加减

消化性溃疡PPT

消化性溃疡思维导图）（作者-李文祥）