第十三章 跨团队服务与社会工作

第一节 出院准备服务

一、定义

1、出院计划

医院或其他机构所提供的一种社会服务，并通过与社区资源联系，结合医院里的医疗小组人员（含医师、护理人员、社会工作者、复健人员、营养人员）的共同合作及评估病人出院后可能的需要和问题，以有计划的安排促使病人更顺利从一个环境转移到另一个环境，以提供继续性与整合性的照顾。

2、出院计划的功能

（1）对医院的贡献

（2）对患者的贡献

节省住院费用

满足病患出院后需要，提供持续完整照护服务.

提升照护质量，增进病患及家属之满意度.

回归社区有利康复.

（3）对社会的贡献

节省医疗资源，避免医疗资源浪费 

二、出院计划适用对象

1、高社会风险患者

遭遇多重问题，生理、心理及社会功能受到严重损害，需要长期照顾和生活协助但又缺乏社会支持且在取得资源上有困难的患者。

2、滯院患者

经过治疗病愈后仍然滞留医院的患者。

一般病房超过30天或是加护病房超过21天可认为是滞院。

滞院患者

“三无人员”：无家属、亲友陪伴，无家庭地址，当下无经济能力支付医疗费用

家境困难，出院后仍需康复治疗的患者，已拖欠大量医疗费用，无力支付也不愿回家

精神病康复者，需长期康复治疗和照护，家人不愿患者出院

存在医疗纠纷尚未解决而不愿出院者

三、出院计划的实施方法

1、初筛高风险患者

65岁以上；

患者疾病为慢性病、末期疾病、智能不足或多重疾病，病情较复杂；

患者反复住院或转院；

患者入院时出现意识不清、无自我照顾能力、残障、自杀倾向、情绪躁动、行为过激等身心状况；

患者经济负担较大；

患者的居住状况是独居或存在安置问题；患者出院后仍有医疗设备照顾需要；

患者面临社会生活困境，如失业、被虐或疏于照顾等。

2、评估患者需求

社会工作者要充分了解患者四个层面需求：

患者内在系统评估：生理、心理、社会与情绪状态，过去处理问题的能力，对于疾病反应，运用各种资源状况；

家庭系统的评估

患者照护需求的评估

可用资源的评估

3、发展出院计划

（1）开展照护指导

自我照顾、家庭照顾、书面资料

（2）提供转介服务

正式程序联系、制定计划、患者的一般资料

（3）进行滞院处理

4、出院后追踪服务

由转介机构或社区人员全面负责实施出院计划，进行动态评估与监测。

5、评估服务成效

客观评估：住院天数、再入院率、健康服务有关费用等

主观评估：满意度评价、家属意见等

四、出院计划的技巧

1、开展多学科团队协作

2、提高患者及家庭的照护能力

教会患者药物自我管理

指导运用个人健康状况记录单记录信息

家访或电话随访

早期识别和有效应对病情恶化的危险因素