学习任务二    戒毒人员心理诊断

一、心理状况分类

人的心理现象纷繁复杂，人类一直在不停地自我探索。什么是正常？什么是异常？很难找到合适的标准将它们区分开来，即使从理论上能够做出判断，在实践中依然会碰到无法区分的情境。为了便于交流，一般倾向采用如下分类体系。

 

 

心理状况分类体系

 

   采用二分法，将人的心理状况分为心理正常和心理异常两大类，是标明和讨论“有病”或“没病”等问题的一对范畴。

心理正常分为心理健康和心理不健康两种。“健康”和“不健康”是另外一对范畴，是在“正常”范围内，用来讨论“正常”的水平高低和程度如何。健康和不健康是一个正常个体在现实中常有的两种状态，这两种状态会相互转换。心理健康是个体社会适应的完满状态，指心理形式协调、内容与现实一致和人格相对稳定的状态。心理不健康又称心理亚健康或心理问题，是由现实因素诱发的内心冲突，表现为不同程度的情绪困扰。根据情绪反应的程度、持续时间长短以及内容是否泛化等又可以分为一般心理问题和严重心理问题。轻者情绪不泛化，紧紧围绕最初事件和当事人，转移注意时情绪即刻恢复正常；重者情绪可以泛化，波及相关的人和类似事件。情绪持续时间不长，随事件的解决而消失。

心理异常根据严重程度不同又可以分为心理障碍和精神疾病。心理障碍是一大类，包括神经症、癔症、人格障碍、冲动控制障碍、心理因素引起的生理功能障碍及儿童和青少年期的品行障碍和情绪障碍等。心理障碍属于心理异常的范畴，每种心理障碍都有自己独特而稳定的症状，如强迫症状、回避行为、恐惧症状等等。与心理亚健康的核心表现为情绪困扰及相关生理症状不同，心理障碍患者内心都会有冲突，内在感受痛苦，因而会主动寻求他人（特别是心理医生等专业人员）的帮助，也就是说自知力存在，有主动求医行为，这一点不同于精神疾病。精神疾病也是一大类，包括精神分裂症、情感性精神障碍（双相障碍、抑郁发作等）、偏执性精神病（偏执狂）等。这类患者有病理性错觉、幻觉、妄想及其他思维障碍等精神病性症状，这些症状使得患者对客观世界的认知、评判出现偏差，从而引发与环境不相符的情感倒错、行为怪异等；同时，精神疾病患者自知力丧失，他们不觉得自己有病，不会主动求医。

二、诊断基本流程

心理诊断是应用心理学的理论和技术，对来访者的心理活动和人格特征进行评估和鉴定的过程，目的是确定其心理变化的程度和性质。无论戒毒人员的心理状况如何，心理工作者都不用预先假定，只需依据线索进行分析，逐渐排除，缩小范围，最后根据症状标准、病程标准、严重程度标准和排除标准进行确诊。

（一）排除躯体疾病

有一些躯体疾病会导致精神症状，如肝病、脑中毒等可能会引起意识障碍，如注意不能集中、情感茫然、反应迟钝、理解困难、判断出错等；甲亢会引起失眠、话多、情绪不稳、易激惹、烦躁、精神运动性兴奋；长期药物依赖、慢性躯体疾病可能导致人格改变、智能降低等。这些精神症状与原发躯体疾病在病情上有平行关系，在时间上有先后关系，在起源上有从属关系。这些精神症状躯体疾病的伴随症状，具有一过性或情境性，随着躯体疾病的好转而消失，因而在诊断时主要倾向生理疾病。

如果精神症状严重且持续时间较长，可以考虑合并诊断。

（二）区分心理正常与心理异常

依据“病与非病”三原则来进行鉴别，三原则都没破坏则为心理正常，破坏任何一个原则就为异常。

1．主、客观世界（个体与环境）统一性原则

个体要生存和发展，必须适应外界规律，跟外界环境良性互动，从外界获取资源满足自身需要。人的精神或行为只要与外界环境失去同一，必然不能被人理解，譬如，因各种幻觉、妄想等精神症状的干扰，精神分裂症患者容易丧失现实检验能力，破坏这一原则。

2．精神活动内在一致性原则

一个人的内在知、情、意达到协调一致，才能获得内心的宁静和意志自由。对外界事物或他人有什么样的认知评价，就会产生适应性意志行为，行为的效应与自身需要契合与否从而产生相应的情绪体验。神经症如强迫症、恐惧症患者容易破坏这一原则。

3．个性的相对稳定性原则

一个人的个性（人格）是逐渐形成的，尤其是成年后具有相对稳定性， 在没有外界重大变革的情况下，个性突然改变，行为习惯变得不同寻常，预示着个体可能出现了异常心理。

（三）如果正常，则区分其状态是心理健康还是不健康（各种心理问题）

许又新教授（1988）提出心理健康可以用三类标准（或从三个维度）去衡量，即体验标准、操作标准、发展标准。他同时指出，不能孤立地只考虑某一类标准，要把三类标准联系起来综合地加以考察和衡量。郭念锋教授于1986年在《临床心理学概论》一书中提出评估心理健康水平的十个标准包括：心理活动强度、心理活动耐受力、周期节律性、意识水平、暗示性、康复能力、心理自控力、自信心、社会交往和环境适应能力等，并作了相应的描述，也可以参考。心理健康与不健康是正常人的两种不同生活状态，可以相互转化，人格水平高低、外来刺激事件会影响转换的频率。鉴别两种状态的关键点是内心有没有纠结、外在有没有负性的情绪，健康是社会适应的完满状态，没有负性情绪；而不健康则是内心冲突导致的情绪困扰。不健康则要鉴别是一般心理问题还是严重心理问题，最重要的鉴别点是看情绪反应是否泛化。情绪反应没有泛化、紧紧围绕最初事件和当事人，可以判定为一般心理问题；如果情绪反应泛化，对类似的事和类似的人都有情绪反应，则为严重心理问题。

（四）如果心理异常，则要鉴别是心理障碍还是精神疾病

鉴别心理障碍与精神疾病的关键点有两个，是否存在精神病性症状、自知力是否存在。如果既没有精神病性症状自知力又存在，则为心理障碍的范畴；如果存在精神病性症状，或者自知力丧失，则为精神疾病的范畴。

（五）各种心理障碍和精神疾病的确诊

1．确诊标准

依据症状标准、病程标准、严重程度标准和排除标准等四大标准，尤其症状标准来确诊。   

 2．确诊的内容

包括心理问题的性质和名称、病情的严重程度与病程长短、心理问题产生和发展的原因（内因、外因、主因、诱因）、人格水平如何或其他问题、来访者的人格特征及领悟力等影响治疗进程的因素如何、家庭经济状况、人际资源如何等。    3．确诊技巧及步骤

（1）找到表现背后的症状（不主张直接用表现做诊断）。

（2）分析症状（群）。通过对特征性症状、核心症状、主要症状及伴随症状的分析，确认来访者的主要病情及严重程度等。    

（3）与诊断标准对比，确定心理障碍的性质及名称。如果当前信息尚不充分，没有达到诊断标准，则需要进一步核实而不是妄下结论。

（4）鉴别诊断，排除或确认是否合并其它心理障碍。

（5）明确诊断，及时转入治疗阶段。

三、几种常见异常心理的临床表现与诊断

（一）精神分裂症

是一种病因未明的常见精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。发病期间自知力基本丧失（经过治疗自知力可以恢复）。临床上可分为以下几种常见类型：

1．青春型

以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见。

2．偏执型

以妄想、幻觉为主要症状表现。

3．紧张型

以精神运动性抑制障碍、紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主。

4．单纯型

以起病缓慢，持续发展，意向逐渐减退、退缩、懒散为特征，治疗困难，愈后不良。

诊断标准如下

1．症状标准：至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有规定

反复出现的言语性幻听；

明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

被动、被控制，或被洞悉体验；

原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；

思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

情感倒错，或明显的情感淡漠；

紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

明显的意志减退或缺乏。

2．严重标准

自知力障碍并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3．病程标准

第一，符合病症标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

第二，若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

4．排除标准

排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

（二）偏执性精神病（偏执狂）

偏执性精神病的典型特征表现为偏执型人格及系统性妄想。以偏执型人格为基础，病前有偏执型人格缺陷。个人中心，主观固执，敏感多疑，嫉妒心强，记仇，报复欲强烈，强词夺理。由于主观固执，敏感多疑，常曲解别人言行的实质，按本人的主观臆测赋予特定意义，而逐渐形成偏执观念，在偏执观念的支配下，常与周围人发生矛盾冲突→强化形成妄想→随生活事件的增多不断巩固、系统化→恶性循环，导致偏执性精神疾病。

持续的系统性妄想是偏执性精神疾病的典型症状。其妄想症状不同于精神分裂症的妄想，具有如下特征：①现实性。内容都具有一定的现实基础；②固定性。每个患者妄想的内容千差万别，但一般都比较固定；③渐进性。并不断丰富和发展；④系统性。内容前后联系，相互印证和加强；⑤妄想的发生还具有隐蔽性。  

常以被害妄想开始，认为有人要陷害他，做事都是针对他，故意在整他不断扩大自己的对立面，从最初的单个对手扩展到团伙→部门→社会，故在被害妄想的同时存在关系妄想。在被害妄想的影响下，与周围环境发生冲突和矛盾，加上关系妄想和人格障碍，容易把冲突和矛盾作为进一步迫害他的证据，这种恶性循环使妄想更牢固、更系统。被害妄想常与诉讼妄想相伴随，为了摆脱“压迫”，患者可以散发传单，一次次、一级级上告，不达目的誓不罢休。部分患者存在嫉妒妄想、钟情妄想等。很少出现幻觉，也不出现被控制感。

 （三）心境障碍

心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。伴有相应的认知和行为改变，严重者可有幻觉，妄想等精神病性症状。大多有反复发作倾向，治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性 。

1．躁狂发作

其典型表现为“三高”：情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋。

第一、情感高涨。患者主观感觉特别愉快，感到无比快乐和幸福，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开，“春风得意马蹄疾”，认为一切都非常美好。是协调性的，具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵哄笑。情绪不稳，变幻莫测，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒，部分患者临床上以情绪不稳为主要表现、愤怒、易激惹、敌意为特征，暴跳如雷，怒不可遏，甚至出现破坏及攻击行为，但常常很快转怒为喜或赔礼道歉。在情感高涨的同时，可出现夸大观念，自我评价过高，表现为高傲自大，自命不凡，认为自己是最成功的，能力是最强的，是最正确的。

第二、思维奔逸。表现为联想过程（速度）明显加快，自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，头脑中的概念不断涌现，有时觉得舌头在和思维赛跑，言语跟不上思维的速度。言语增多，滔滔不绝，手舞足蹈，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，仍要讲个不停。严重者音联、意联、随境转移。

第三、精神运动性兴奋。精力旺盛，兴趣广泛，动作快，速度敏捷，活动明显增多，且忍耐不住，整天忙忙碌碌，做事常常虎头蛇尾，有始无终，一事无成。对自己的行为缺乏正确的判断，常常随心所欲，不考虑后果，如任意挥霍钱财，十分慷慨，随意将礼物赠送同事或路人。注重打扮装饰，并不得体，招引周围人的注意，甚至当中表演，乱开玩笑，好接近异性。爱管闲事，乱指挥别人，训斥同事，认为自己有过人的才智，可解决所有的问题，故任何事都想参与但毫无收获。严重时，自我控制能力下降，甚至有冲动毁物行为。

2．抑郁发作

典型表现为“三低”伴明显的躯体症状：情绪低落、思维缓慢、精神运动性抑制及躯体症状。 第一、情绪低落。显著而持久的情感低落，抑郁悲观。终日忧心忡忡，郁郁寡欢，愁眉苦脸，长吁短叹。轻者兴趣减退，闷闷不乐，无愉快感；重者痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，如“活着没意思”、“心里难受”等。部分患者伴有焦虑、激越症状。在情感低落的影响下，自我评价过低，自感一切不如人，产生无用感、无希望感、无助感、无价值感，并将所有的过错归咎于自己。在悲观失望的基础上，产生自罪自责甚至罪恶妄想、疑病观念、幻觉等。第二、思维迟缓。思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自述“脑子象生了锈的机器”、“开不动了”。表现为言语减少，语速明显减慢，音调变低。思考问题困难，工作和学习能力下降。第三、意志活动呈显著持久的抑制。表现为行为缓慢，生活被动、懒散，不想做事，不愿和周围人接触，常独坐一旁，严重时可发展为“抑郁性木僵”。 严重者有消极自杀的观念和行为，成功率高。第四、躯体症状。很常见，主要有睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、阳痿、闭经、便秘、全身乏力、疼痛等。特征性睡眠障碍为早醒，也有入睡困难者。所有症状有个共同的节律特点：晨重夜轻，即在早晨最为恶劣，傍晚则有所减轻。

3．双相障碍

表现为情绪高涨与情绪低落交错发作，有间歇期，单次发作时间内只有躁狂或抑郁，症状表现与单相相似，一般症状严重程度比单相要轻。

（四）人格障碍

是指人格内在各种特性的异常或整个人格的不协调，人格明显偏离正常，形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式明显影响其社会功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦。

人格障碍的共同特征为：一般开始于童年或青少年；行为偏离正常，尤其在待人接物方面突出；行为常受本能欲望、偶然动机的驱使，自制力差，缺乏目的性、计划性、完整性；无自知之明，难以从失败中吸取教训；给别人带来痛苦，给社会带来不良影响。

临床常见的人格障碍有：偏执性人格障碍，以猜疑和偏执为特点；反社会性人格障碍，以行为不符合社会规范、经常违法乱纪、对人冷酷无情为特点；冲动性人格障碍，以情感爆发伴明显行为冲动为特征；分裂样人格障碍，以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点；表演性人格障碍 ，以过分的感情或夸张言行吸引他人的注意为特点；强迫性人格障碍，以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征；焦虑性人格障碍，总感到不安全、紧张与提心吊胆、自卑，需要被人喜欢和接纳，对拒绝或批评过分敏感，爱夸大日常生活中的潜在危险而回避某些活动；依赖性人格障碍，以过分依赖为特征。

1．症状标准

个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所 期望的和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，起始于童年和青少年，至少有下列一项：    认知（感知解释人和事物，由此形成对自我和他人的态度和行为方式）的异常偏离；    情感（范围、强度及适切的情感唤起和反应）；    控制冲动及满足个人需要。   

 2．严重标准

使病人感到痛苦或社会适应不良    

3．病程标准

始于童年、青少年、成年18岁以上，已持续2年以上。   

 4．排除标准

非躯体疾病引起非特种障碍的表现及结果。    

（五）神经症

是一组精神障碍的总称，共同特征为：病前有一定的人格基础；起病常与社会心理因素有关；意识的心理冲突，有自知力；疾病痛苦感明显，有求治要求；症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适等（具有心因性特征）；一般没有相应的器质性病变；无精神病性症状；影响心理功能或社会功能，学习、工作和生活受影响，行为一般保持在社会规范允许的范围内。

1．焦虑症

焦虑症以广泛持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种形式。

广泛性焦虑症是焦虑症最常见的表现形式。第一、以原发性焦虑症状为主要临床表现；第二、行为方面表现为运动性不安：坐卧不宁、来回走动、辗转反侧；第三、心理生理症状：入睡困难和慢性疼痛；第四、伴自主神经功能紊乱症状和其它继发症状。    惊恐发作的表现：第一、无特殊的处境或对象而出现惊恐体验，伴濒死感或失控感；第二、惊叫、呼救、全身发抖或全身瘫软等；第三、严重的自主神经功能紊乱症状，如心动过速、大汗淋漓、气喘吁吁、胸闷等；第四、突然起病，迅速终止，一般5—20分，可复发。

2．强迫症

强迫症是以强迫症状为主要表现的神经症，知道强迫症状是不必要的，但又无法摆脱，其诊断要点为：第一、以强迫症状为核心表现。强迫观念、强迫意向、强迫行为，一种为主，也可几种均存在；第二、自我强迫与有意识的反强迫同时存在；第三、（二者的尖锐冲突使）患者焦虑和痛苦；第四、自知力完好，求医心切。

3．恐惧症

恐惧症是以恐怖症状为主要表现的神经症，患者对某特定的客体或处境或与人交往时，发生了强烈恐惧，并采取主动回避的方式来解除焦虑不安。分为场所恐惧症、社交恐惧症、单一（特定）恐惧症。第一、以恐惧为主要临床表现，且程度与实际危险不相符；第二、有明显的回避行为；第三、发作时伴明显的自主神经功能紊乱的症状；第四、知道恐惧不合理，但没有办法控制。

4．神经衰弱

神经衰弱主要表现为疲劳、头痛、食不厌精欲差以及其他各种各样的躯体和心身的症状，其中核心症状是易疲劳。大多缓慢起病，症状呈慢性波动性，症状的消长常与心理冲突有关。核心表现为：第一、脑功能失调的症状，表现为精神易兴奋与易疲劳交替出现，前为因，后为果；第二、情绪症状主要为烦恼、易激惹与紧张；第三、心理生理症状：躯体不适症状，最常见有睡眠障碍（失眠）与紧张性头痛，有的表现为浑身酸痛、慢性疼痛等。

5．疑病症

疑病症是怀疑自己得了某种严重的疾病甚至不治之症，为确诊而反复求医反复检查。诊断要点为：第一、过分关心自己的健康，怀疑自己有病，不易被说服；第二、反复求医，反复检查；第三、往往有躯体症状或特殊经历作为诱因；第四、无器质性病变作为基础。