慢性化脓性中耳炎及并发症

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitismedia）是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。临床上以反复外耳道流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，严重者可引起颅内、外并发症而危及生命。

急、慢性中耳炎、乳突炎向邻近或远处扩散引起的各种并发症，称为耳源性并发症（otogenic complications），是耳鼻咽喉科急重症之一。

本节PPT:

【病因及发病机制】

本病多为急性化脓性中耳炎治疗不彻底或鼻、咽部存在慢性炎症所致，病程超过6～8周。致病菌常为变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。



慢性化脓性中耳炎及并发症

【临床表现】

1.症状与体征

(1)单纯型：耳间歇性流脓，量多少不等。分泌物为粘液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜常呈中央性穿孔（图6-3）。听觉损伤为轻度传导性聋。

(2)骨疡型：耳持续性流粘稠脓，常有臭味，可伴血丝或耳内出血。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失（图6-3）。鼓室内有肉芽或息肉，可从穿孔脱出，堵塞外耳道。患者多有较重的传导性聋。

(3)胆脂瘤型：胆脂瘤并非真性肿瘤，是由于鼓膜、外耳道上皮经穿孔向中耳腔生长堆积而成。其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物及胆固醇结晶，故称为胆脂瘤。胆脂瘤因其对周围骨质的直接压迫，或由于其产生的胶原酶、前列腺素等，可破坏周围骨质，使炎症扩散，常引起颅内、外并发症。表现为耳长期流脓，量多少不等，有特殊恶臭。鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔（图6-3）。局部有豆渣样物质，听觉检查一般有不同程度的传导性聋，晚期可见混合性聋或感音神经性聋。  

2.耳源性并发症  胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎最容易引起并发症，骨疡型次之。感染途径以经破坏、缺损的骨壁扩散为主，亦可经血行、正常解剖通道和尚未闭合的骨缝扩散。常于慢性化脓性中耳炎急性发作引流不畅时发生，可单一并发症发生，也可数种并发症同时或先后发生。

常见的颅外并发症有耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、迷路炎、周围性面瘫等。颅内并发症有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎和耳源性脑脓肿等。

耳源性并发症症状复杂多变，除有中耳炎急性发作的原发症状外，同时伴有耳痛、持续性头痛及全身不适。颅外并发症尚有相应的耳后、颈部红肿、周围性面瘫、眩晕、呕吐等表现。颅内并发症可出现高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征、锥体束征、精神萎靡、嗜睡或昏睡。脑脓肿形成则可出现局灶性定位体征，晚期脑疝形成可压迫生命中枢，出现昏迷、瞳孔散大、呼吸循环衰竭而危及生命。

3.心理、社会状况  有的患者不知其危险性，常不予重视；有的患者因长期流脓或担心手术效果而焦躁不安。

【辅助检查】

纯音听力测试显示传导性或混合性聋。乳突X线摄片、颞骨高分辨率CT有助于诊断。MRI增强扫描，对血栓性静脉炎和脑脓肿诊断率高。

【治疗原则】

以消除病因，控制感染，消除病灶，通畅引流，尽可能恢复听力为原则。对长期药物治疗无效者，应手术治疗防止并发症发生。

【常见护理诊断及合作性问题】

1.舒适改变　耳流脓  与慢性化脓性中耳炎有关。

2.感知紊乱　听力下降  与鼓膜穿孔、鼓室肉芽或胆脂瘤破坏听小骨有关。

3.急性疼痛  剧烈头痛  与及耳源性并发症有关。

4.潜在并发症　耳源性颅内、外并发症。

5.知识缺乏　缺乏与本病有关的治疗和自我保健知识。

【护理措施】

1.局部治疗  对于慢性单纯型中耳炎应指导患者局部用药，同急性化脓性中耳炎。中耳肉芽可用硝酸银烧灼，或以刮匙、或圈套器去除。流脓期间一般不使用粉剂和油剂，以免外耳道堵塞，造成引流不畅。

2.手术护理  对反复发作或胆脂瘤型中耳炎及耳源性并发症者应行手术治疗。常用手术方式有乳突根治术、乳突切开术、鼓室成形术。按术前常规准备，并使患者和家属了解术前准备的目的以及手术方法，减轻或消除其思想顾虑，配合治疗与护理。术后，观察有无面神经麻痹、眩晕、恶心、呕吐及剧烈头痛和平衡障碍，一旦出现应该及时报告医师。术后7天拆线，7～14天抽出外耳道内填塞纱条，及时换药，观察术腔引流情况及上皮生长情况。

3.病情观察  密切观察患者生命体征、意识、瞳孔及肢体运动的变化，警惕耳源性并发症的发生。

4.并发症护理  疑有耳源性颅内并发症时，忌用镇静剂、镇痛剂等药物，以免掩盖症状，延误诊断。对有颅高压的患者应使用降颅内压的药物，控制入水量。并积极手术治疗。

【健康指导】

1.及时治愈急性化脓性中耳炎，促鼓膜穿孔愈合。积极治疗上呼吸道疾病。

2.保持引流通畅，外耳道清洁干净，降低中耳乳突部感染概率。

3.宣传中耳炎的危害性，积极治疗，胆脂瘤型中耳炎者应尽早行乳突根治术，预防并发症的发生。

4．嘱鼓室成形术患者术后短期内不要乘飞机，防止气压突变影响手术效果。术后3月内耳内有少量渗出为正常现象，注意保持外耳道清洁，防止感染。

慢性化脓性中耳炎及并发症

情景讨论：

情景描述：

袁某，男，20岁。左耳长期流脓、听力下降10余年，耳痛、头痛伴恶心20天、加重2天入院。患者20天前感冒后出现左耳疼痛、流脓，伴发热、头痛，服用抗生素后有所好转，2天前症状加重，伴呕吐、嗜睡。检查：体温39°C，脉搏59次/分，精神萎靡，表情淡漠，神经系统检查阴性。左外耳道深部见含灰白色鳞屑状物的脓液，恶臭，鼓膜松弛部穿孔，乳突区明显压痛。

请思考：

1.该患者可能的疾病诊断和护理诊断是什么？

2.应完善哪些检查？

3.请制定相应的护理措施。