分泌性中耳炎

导入情景：

情景描述：

患者，男，20岁，学生。既往有慢性鼻炎，几天前感冒后右耳出现耳鸣、听力减退，伴自听增强，耳内胀痛、阻塞感。耳镜检查：右耳鼓膜松弛部充血、内陷，光锥消失，锤骨柄向后上移位，透过鼓膜可见到液平面。

请思考：

1.该患者的疾病诊断和护理诊断是什么？

2.请制定相应的护理措施。

3.如何进行健康指导？

分泌性中耳炎（secretoryotitis media）是以鼓室积液和传导性聋为特征的中耳非化脓性炎症。可分为急性和慢性两种。是儿童和成人听力下降原因之一，以冬春季节多发。

本节PPT:

【病因及发病机制】

病因比较复杂，与下列因素有关：

1.咽鼓管功能障碍   是本病的基本原因，包括机械性阻塞如急性鼻炎、腺样体肥大，鼻咽部填塞、肿瘤；功能障碍如软腭麻痹、腭裂、气压改变等。咽鼓管口阻塞时，外界气体不能进入中耳，鼓室内原有气体逐渐被黏膜吸收而形成鼓室内负压，引起黏膜血管扩张、通透性增强出现鼓室积液。

2.感染  近年来研究发现鼓室积液中细菌培养阳性者约为1/2～1/3，其中主要的致病菌是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。

3.变态反应  中耳是一个独立的免疫防御系统，分泌性中耳炎可能属于一种由抗感染免疫介导的病理过程，与III型变态反应有关。

           分泌性中耳炎

【临床表现】

1.症状

(1)耳闭塞感与听力下降：多有耳内闭塞或闷胀感，按压耳屏后暂时减轻。急性期多为感冒后出现听力减退，但有自听增强感，变动头位时，听力可暂时好转。慢性者以渐进性耳聋为主。

(2)耳鸣：多为低调间歇性，如“噼啪”声“嗡嗡”声及流水声等，当头部运动或打哈欠时耳内可出现气过水声。

（3）耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。

2.体征  急性期鼓膜充血以松弛部、锤骨柄明显；鼓膜内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位；鼓室积液时可以透过鼓膜见到液平面。

3.心理、社会状况  小儿若一耳患病，可长期不被察觉，体检时才被发现。或小儿常因对声音反应迟钝，注意力不集中而由家长领来就医。多因耳鸣与听力下降而产生焦虑心理。慢性患者因病程长，病情易反复而焦躁和失望。

【辅助检查】

1.听力检查  音叉和纯音听阈测试示传导性聋；声导抗测试对诊断有重要价值，平坦型（B型）是分泌性中耳炎的典型曲线。

2.鼓膜穿刺　可抽出积液。

3.鼻咽部检查  儿童应排除腺样体肥大，必要时可行X线检查。中老年人需警惕鼻咽癌的可能。

           分泌性中耳炎

【治疗原则】

根除病因，控制感染、清除中耳积液，改善咽鼓管通气引流。

【常见护理诊断及合作性问题】

1.感知紊乱　听力下降  与鼓室负压及中耳积液有关。

2.舒适改变　耳鸣、耳痛、耳闷塞感  与咽鼓管阻塞、鼓室积液有关。

3.知识缺乏　缺乏与本病有关的治疗和护理方面的知识。

   【护理措施】

1.控制感染  遵医嘱急性期全身应用抗生素及糖皮质激素，以减轻炎性渗出和机化，稀化黏素类药物促进咽鼓管纤毛运动及排泄功能。

2.改善咽鼓管功能

（1）使用滴鼻剂：可选择1%麻黄碱液滴鼻，收缩鼻腔粘膜，以保持鼻腔或咽鼓管通畅，改善中耳通气，促进炎症吸收。

（2）咽鼓管吹张：急性炎症期过后，采用捏鼻鼓气法、波氏球法（图6-1）或导管法（图6-2）行咽鼓管吹张，尚可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙等药物。

     3.协助医生清除中耳积液 

（1）鼓膜穿刺：选用针尖斜面短的长针头，经鼓膜前下或后下方穿刺抽出积液，可注入糖皮质激素或α-糜蛋白酶。

（2）鼓膜切开：积液黏稠者可行鼓膜切开术，吸尽积液。

（3）鼓膜置管：病情迁移或反复发作者，行鼓膜切开，清除积液后置中耳通气管。

4.治疗影响咽鼓管通气引流的鼻咽部或鼻腔疾病，如腺样体切除、鼻息肉摘除等。

【健康指导】

1.加强身体锻炼，预防感冒，及时治疗上呼吸道感染。高空飞行上升或下降时，可做吞咽或张口说话动作，使咽鼓管两端压力平衡。

2.积极治疗鼻部与鼻咽部等原发疾病。

3.提高家长和教师对本病的认识，对10岁以下儿童定期进行声导抗筛选检查，早发现、早治疗。

           分泌性中耳炎

导入情景：

情景描述：

患者，男，20岁，学生。既往有慢性鼻炎，几天前感冒后右耳出现耳鸣、听力减退，伴自听增强，耳内胀痛、阻塞感。耳镜检查：右耳鼓膜松弛部充血、内陷，光锥消失，锤骨柄向后上移位，透过鼓膜可见到液平面。

请思考：

1.该患者的疾病诊断和护理诊断是什么？

2.请制定相应的护理措施。

3.如何进行健康指导？

一耳部检查法

l.耳廓及耳周检查　注意耳廓的形态、大小、有无畸形、皮肤有无红肿、触痛等。耳廓有无牵拉痛，耳屏、乳突区有无压痛。

2.外耳道及鼓膜检查　戴镜对光后采用单手或双手检耳法。注意外耳道有无耵聍、异物，外耳道内有无分泌物及其性质。观察鼓膜正常解剖标志，有无充血、穿孔及穿孔部位、大小。

耳部检查视频：

3.咽鼓管功能检查　

（1）吞咽法：将两端带橄榄头的听诊管分别置入受检者和检查者外耳道口，嘱受检者作吞咽动作。咽鼓管功能正常时，检查者可听到轻柔的“咯哒”声。

（2）瓦尔萨尔法：又称捏鼻鼓气法，基本方法同吞咽试验，为受检者捏鼻、闭口、用力呼气，咽鼓管通者，此时气体冲入鼓室，检查者可以从听诊器听到鼓膜的振动声，该法通过咽鼓管的气流多于吞咽试验。

咽鼓管检查视频：

4.听力检查法　常用的有音叉试验、纯音测试、声导抗测试。

（1）语音检查：简单方便，多用于一般体格检查。选一安静房间，受检者与检查者距离6m，被检耳朝向检查者，另一耳用微湿棉球堵塞。检查者用耳语发音，请受试者复诵。受检者一次不能复诵，可重复1～2次，仍不能复诵者可走近至复诵为止。并记录距离。如在3m处听到，记录为3/6m。

（2）音叉试验：最常用的主观测听法之一，可初步判断耳聋的性质。常选用C₂₅₆及C₅₁₂的音叉进行检查。试验方法有：①林纳试验（Rinne test，RT），又称气骨导比较试验，先在受检耳鼓窦区用音叉柄测试骨导听力，一旦受检耳听不到音叉声时，立即将音叉臂置于距外耳道口25px处测试气导听力，受检耳若又能听及，说明气导>骨导，记作（+）。若不能听及，则再敲击音叉，先测气导，不能听及后，再测骨导，若又能听及，表示骨导>气导，记作（一）。若气导与骨导相等记作（±）；②韦伯试验（Weber test，WT），又称骨导偏向试验，用于比较受检者两耳骨导听力。将振动的C₂₅₆音叉柄底部紧压颅面中线任何一点，让受检者仔细辨别音叉声偏向何侧，并以手指示之。记录时以“→”示所偏向的侧别，“=”示两侧相等；③施瓦巴赫试验（Schwabach test，ST），又称骨导比较试验，用于比较受检者与正常人的骨导听力。先测正常人骨导听力，当听不到声音时，迅速测受检者同侧骨导听力；然后按同法先测受检耳，后移到正常人。如受检耳骨导延长，以（+）表示，缩短则记为（一），（±）为两者相似，为正常。音叉实验结果分析见下表：

表5-l音叉试验结果分析

音叉检查视频：

（3）纯音听阈测试：是临床最为常用的客观测听法，可判断耳聋的类型、程度和病变部位。通过测定不同的频率引起听觉的最小声强值，绘制纯音听力曲线以了解听力损失情况。

纯音听力计检查视频：

四、鼓膜穿刺法

1.适应证  治疗分泌性中耳炎，清除中耳积液或向鼓室内注药。

2.物品准备  额镜、耳镜、斜面较短的7号针头，1ml或2 ml注射器，2％丁卡因溶液、新洁尔灭酊溶液、75%乙醇棉球及消毒棉球。

3.操作步骤  用温水将丁卡因溶液、新洁尔灭酊溶液适当加温。患者取侧坐位，患耳朝向操作者。操作者用新洁尔灭酊溶液清洁、消毒耳周及外耳道皮肤、鼓膜。再向患耳滴入2％丁卡因行鼓膜表面麻醉10～15分钟。左手固定耳镜，右手持注射器沿耳镜底壁缓缓进入外耳道，于鼓膜前下部刺入鼓室，“落空感”明显。抽除中耳积液或（和）注入治疗药物。抽吸完毕后拔出针头，用消毒干棉球塞于外耳道口。

4.注意事项   注意严格无菌操作，防止继发感染；穿刺不能过深，以免损伤听小骨或刺入蜗窗、前庭窗；刺入鼓室后，一定要固定好针头，以防抽液时针头顺势脱出。