项目3 周围神经系统
一、脊神经
（一） 脊神经的数目和组成
脊神经（spinal nerves）与脊髓相连，共31对，包括：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。每条脊神经都由前根和后根在椎间孔处汇合而成。前根是脊髓躯体运动神经元和内脏运动神经元发出的神经纤维，故是运动性的；后根是脊神经节感觉神经元发出的神经纤维，故是感觉性的。因此，脊神经都是混合性神经。
（二） 脊神经的前支和神经丛
脊神经出椎间孔后立即分为前、后两支。后支细小，分布于躯干背面的深层肌和皮肤；前支粗大，除胸神经前支外，均分别交织形成神经丛，共有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛，再由丛发出分支分布于相应的区域。
1.颈丛 由第一至第四颈神经的前支组成，位于胸锁乳突肌的深面，发出浅支和深支。
颈丛浅支位置表浅，自胸锁乳突肌后缘中点浅出，呈放射状分布于颈部、头后部、耳部及肩部的皮肤。颈部表浅手术时，可在胸锁乳突肌后缘中点麻醉颈丛浅支。
颈丛的深支主要是膈神经。膈神经由胸廓上口入胸腔，下行至膈，其运动纤维支配膈，感觉纤维主要分布于胸膜、心包及膈下面的腹膜，右膈神经的感觉纤维还分布于肝、胆囊和胆道。
2.臂丛 由第五至第八颈神经前支和第一胸神经前支的大部分纤维组成。臂丛在锁骨中点后方比较集中，此点是臂丛阻滞麻醉的部位。臂丛的主要分支有：
（1）腋神经 绕肱骨外科颈行向后外，分布于三角肌，损伤时，三角肌瘫痪，致臂不能外展。
（2）肌皮神经 肌支支配臂肌前群；皮支分布于前臂外侧部的皮肤。
（3）正中神经 肌支支配前臂肌前群桡侧大部分肌、手肌外侧群及中间群的部分；皮支分布于鱼际、桡侧三个半指掌面的皮肤。
（4）尺神经 肌支支配前臂肌前群尺侧小部分肌、部分手肌。皮支布于尺侧一个半指掌侧皮肤及相应的手掌皮肤、尺侧两个半指背皮肤及相应的手背皮肤。
（5）桡神经 肌支支配臂肌后群和前臂肌后群；皮支布于臂和前臂的背面皮肤以及手背桡侧半和桡侧两个半指背的皮肤。肱骨中段骨折时，可伤及桡神经，致“垂腕症”。
3.胸神经前支 胸神经前支共12对。第一至第十一对胸神经前支，称肋间神经，行于相应的肋沟内；第十二对称肋下神经，行于第十二肋下方。胸神经前支发出肌支分布于肋间内、外肌及腹壁前外侧群肌；皮支在胸、腹壁皮肤的分布有明显的节段性，呈环带状分布。其分布规律是：T2 在胸骨角平面；T4在乳头平面；T6 在剑突平面；T8 在肋弓下缘平面；T10 在脐平面；T12在脐与耻骨联合上缘连线的中点平面。了解这种分布规律，有利于脊髓疾病的定位诊断。
4.腰丛 腰丛由第十二胸神经前支的一部分及第一至第三腰神经前支和第四腰神经前支的一部分组成，位于腰大肌的深面，其主要分支：
（1）股神经 经腹股沟韧带深面进入股三角内，位于股动脉外侧。肌支支配股四头肌、缝匠肌等；皮支分布于小腿内侧面及足内侧缘皮肤。
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坐骨神经（sciatic nerve）为全身最粗长的神经，经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节连线的中点下行至股后部，于股二头肌深面达腘窝，在腘窝上角附近分为胫神经和腓总神经。坐骨神经在臀部的体表投影部位，相当于股骨大转子与坐骨结节连线中点，做臀部肌内注射时，应注意选择正确的部位，以免损伤坐骨神经。
（1）胫神经 沿腘窝的中线下降，经小腿三头肌深面至内踝的后方达足底，分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经分布于小腿肌后群及小腿的皮肤。足底内、外侧神经布于足底肌和皮肤。
（2）腓总神经 沿腘窝的外侧缘下降，绕至腓骨颈的外下方，分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经发出肌支支配小腿肌外侧群；皮支布于小腿外侧、足背和部分足趾的皮肤。腓深神经发出肌支支配小腿肌前群，皮支布于第一、二趾相对缘的皮肤。
二、脑神经
（一） 脑神经的数目和组成
脑神经（cranial nerves）共12对，用罗马数字表示其顺序： Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ前庭蜗神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。
脑神经含有躯体感觉纤维、内脏感觉纤维、躯体运动纤维、内脏运动纤维四种成分。
脑神经根据所含纤维成分，分三类： ① 感觉性脑神经： 嗅神经、视神经、前庭蜗神经；② 运动性脑神经：动眼神经、滑车神经、展神经、副神经、舌下神经；③ 混合性脑神经：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经。
（二） 十二对脑神经
1.嗅神经 起于鼻腔内黏膜的嗅细胞，穿筛孔连于端脑嗅球，传导嗅觉。
2.视神经 起于视网膜，经视神经管入颅腔，经视交叉、视束连于间脑外侧膝状体，传导视觉。
3.动眼神经 由中脑发出，进入眶内。躯体运动纤维支配大部分眼外肌；内脏运动纤维（副交感纤维）支配瞳孔括约肌和睫状肌。
4.滑车神经 由中脑发出，进入眶内，支配上斜肌。
5.三叉神经 连于脑桥，分为眼神经、上颌神经和下颌神经三支。
（1）眼神经 分布于泪腺、眼球结膜、鼻背以及睑裂以上的皮肤。
（2）上颌神经 分布于上颌窦、鼻腔和口腔顶的黏膜、上颌牙和牙龈及睑裂与口裂间的皮肤。
（3）下颌神经 为混合神经，其感觉纤维布于下颌牙、牙龈、口腔底、舌前2/3黏膜及口裂至下颌骨下缘的皮肤；其运动纤维支配咀嚼肌。
6.展神经 由脑桥发出，进入眶内，支配外直肌。
7.面神经 连于脑桥。躯体运动纤维出颅，支配面肌；内脏感觉纤维布于舌前2/3味蕾；内脏运动纤维支配下颌下腺、舌下腺和泪腺的分泌。
8.前庭蜗神经 连于脑桥，由前庭神经和蜗神经组成。前庭神经分布于内耳，传导位置（平衡）觉。蜗神经分布于内耳，传导听觉。
9.舌咽神经 连于延髓。内脏感觉纤维分布舌后1/3的黏膜和味蕾、咽、颈动脉窦和颈动脉体；内脏运动纤维支配腮腺的分泌；躯体运动纤维支配咽肌。
10.迷走神经 连于延髓，随食管穿膈达腹腔。迷走神经在颈、胸、腹部发出许多分支，分布于呼吸道、心、肺、肝、胆囊、脾、胰、肾、胃、结肠左曲以上肠管。其主要分支有：
（1）喉上神经 在颈部发自迷走神经干，下行分内、外两支。外支支配部分喉外肌；内支穿甲状舌骨膜入喉，布于舌根、会厌和声门裂以上的喉黏膜。
（2）喉返神经 分为：右喉返神经在颈根部发自主干，勾绕右锁骨下动脉；左喉返神经在上纵隔发自主干，勾绕主动脉弓。二者返回颈部，沿食管与气管之间的沟上行入喉，躯体运动纤维支配大部分喉肌；内脏感觉纤维布于声门裂以下的喉黏膜。
11.副神经 由延髓发出，支配胸锁乳突肌和斜方肌。
12.舌下神经 自延髓出脑，支配舌肌。
三、内 脏 神 经
分布于内脏、心血管和腺体的神经，称内脏神经。按性质可分为内脏运动神经（又称自主神经，autonomic nerve）和内脏感觉神经。内脏感觉神经分布于内脏黏膜、心血管壁的内脏感受器。内脏运动神经管理内脏、心血管、腺体的活动。
内脏运动神经自低级中枢至效应器的神经通路由两级神经元组成。第一级神经元称节前神经元，胞体位于脑和脊髓内，由它们发出的纤维称节前纤维；第二级神经元称节后神经元，由它们发出的纤维称节后纤维。
内脏运动神经根据其结构和生理功能分为交感神经和副交感神经。
（一） 交感神经
交感神经（sympathetic nerve）可分中枢部和周围部。
1.中枢部 位于脊髓第一胸节～第三腰节灰质侧角内，为交感神经节前神经元胞体。
2.周围部 包括交感神经节、节前纤维和节后纤维。
（1）交感神经节 按其所在部位分：① 椎旁节： 对称性地位于脊柱两侧，共有22～24对和一个奇节；② 椎前节： 位于脊柱的前方，包括腹腔神经节、主动脉肾神经节等。
（2）交感神经节前纤维 是脊髓侧角交感神经节前神经元发出的纤维。它们随脊神经前根出椎间孔后，到达椎旁节或椎前节换神经元。
（3）交感神经节后纤维 是椎旁节和椎前节内的节后神经元发出的纤维，分布于内脏、心血管、腺体。
（二） 副交感神经
副交感神经（parasympathetic nerve）也可分中枢部和周围部。
1.中枢部 位于脑干副交感核和脊髓骶副交感核内，为副交感神经节前神经元胞体。
2.周围部 包括副交感神经节、节前纤维和节后纤维。
（1）副交感神经节 按其所在位置分： ① 器官旁节： 位于所支配器官的附近；② 器官内节： 位于所支配器官的壁内，数量较多。
（2 )副交感神经节前纤维 是脑干副交感核和脊髓骶副交感核内的节前神经元发出的纤维。脑干副交感核发出的神经纤维分别加入Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经，脊髓骶副交感核发出的纤维加入盆内脏神经，到达器官旁节或器官内节换神经元。
（3) 副交感神经节后纤维 是器官旁节或器官内节的节后神经元发出的纤维，分布于相应器官。其中： 颅部副交感神经节后纤维的分布见脑神经；骶部副交感神经的节后纤维分布于结肠左曲以下的消化管、盆腔器官及外生殖器等。
