项目2 心血管系统
一、心
（一） 心的位置
心位于胸腔的中纵隔内，约2/3在正中线的左侧，1/3在正中线的右侧。心的前面大部分被肺和胸膜遮盖，只有小部分与胸骨体和左侧第一至第四肋软骨直接相邻；心的后方邻食管和胸主动脉等；心的两侧与纵隔胸膜和肺相邻；心的下方为膈；心的上方与出入心的大血管相连。
（二） 心的外形
心的形状像倒置的圆锥体，具有一尖、一底、两面、三缘和三沟。心尖朝向左前下方，在左第五肋间隙、左锁骨中线内侧1～2cm处可扪及心尖的搏动；心底朝向右后上方，与出入心的大血管相连。心的前面，称胸肋面；心的下面，称膈面。心的表面近心底处有略呈环形的冠状沟，是心房与心室在心表面的分界线；在胸肋面有从冠状沟向下到心尖稍右侧的浅沟，称前室间沟；在膈面有从冠状沟向下到心尖稍右侧的浅沟，称后室间沟，前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界线。
（三） 心的各腔
心内腔有左心房（left atrium）、左心室（left ventricle）、右心房（right atrium）和右心室（right ventricle）。左、右心房间有房间隔分隔，左、右心室间有室间隔分隔。因此，左、右心房之间及左、右心室之间均不相通，但心房与心室之间可经房室口相通。
1.右心房 是心脏最右侧的部分。右心房有三个入口：上部有上腔静脉口；下部有下腔静脉口；在下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口。分别引导上半身、下半身和心本身的静脉血回心。右心房有一个出口，称右房室口，通向右心室。在房间隔右心房侧的下部，有一卵圆形浅窝，称卵圆窝，是胎儿时期的卵圆孔于生后闭合的遗迹。先天性房间隔缺损多发生于此。
2.右心室 位于右心房的左前下方。右心室有一个入口，即右房室口，在口的周缘附有三片呈三角形的瓣膜，称三尖瓣。瓣的边缘有许多腱索向下连到室壁上的乳头肌。当右心室收缩时，由于血流的推动，使三尖瓣关闭，由于乳头肌的收缩，腱索的牵拉，三尖瓣不致翻向右心房，从而可防止血液逆流入右心房。右心室的出口，叫肺动脉口，口的周缘附有三片半月形的袋状瓣膜，称肺动脉瓣，袋口开向肺动脉干。当右心室收缩时，血流冲开肺动脉瓣进入肺动脉干中；而当右心室舒张时，肺动脉瓣关闭，防止血液从肺动脉干倒流入右心室。
3.左心房 占心底的绝大部分。左心房有四个入口，即左、右各两个肺静脉口，位于左心房后壁两侧。左心房有一个出口，称左房室口，在左心房的前下部，通向左心室。
4.左心室 入口即左房室口，口的周缘附有两片呈三角形的瓣膜，称二尖瓣，边缘也有腱索连于室壁的乳头肌，作用同三尖瓣。左心室的出口，称主动脉口，口的周缘也附有三片半月形的袋状瓣膜，称主动脉瓣。当左心室收缩时，二尖瓣关闭，同时血液冲开主动脉瓣进入主动脉；当左心室舒张时，主动脉瓣关闭，防止血液从主动脉倒流入左心室。
（四） 心壁的组织结构
心壁从内向外依次分为心内膜、心肌层和心外膜。
1.心内膜 是心壁最内层，为一层光滑的薄膜，由内皮及其深面的结缔组织组成，结缔组织中含有心传导系的分支。
2.心肌层 由心肌纤维组成，是心壁的主要组成部分。心房肌较薄，心室肌较厚，左心室肌最厚。
3.心外膜 被覆在心肌层的外面，即浆膜心包的脏层。
（五） 心传导系
心传导系位于心壁内，由特殊的心肌细胞构成，功能是产生并传导冲动，维持心舒缩的正常节律。心传导系包括窦房结（sinuatrial node）、房室结（atrioventricular node）、房室束及分支、浦肯野纤维。
1.窦房结 位于上腔静脉与右心房之间的心外膜深面，呈椭圆形，是心正常自动节律性兴奋的起搏点。
2.房室结 位于房间隔下部冠状窦口前上方的心内膜深面，呈扁椭圆形，具有传导兴奋的作用。
3.房室束 又称希氏（His）束，起于房室结，进入室间隔膜部分为左脚（左束支）和右脚（右束支），分别沿室间隔肌部左、右侧心内膜深面下行，逐渐分为许多细小分支。
4.浦肯野纤维 左、右脚的分支形成浦肯野（Purkinje）纤维网，与心室肌纤维相连。
（六） 心的血管
1.动脉 营养心的动脉称冠状动脉（coronary artery），包括左、右冠状动脉。
（1）左冠状动脉 起自升主动脉起始处，分为前室间支和旋支。分布于左心房、左心室、室间隔前2/3和右心室前壁的一部分。
（2）右冠状动脉 起自升主动脉起始处，一般分为二支。其中较粗大的一支，称后室间支，右冠状动脉分布于右心房、右心室、室间隔后1/3及左心室后壁的一部分。
2.静脉 心的静脉有心大静脉、心中静脉和心小静脉等，多与动脉伴行，最后汇入冠状窦。冠状窦位于冠状沟的后部内，收集心壁大部分静脉血，经冠状窦口注入右心房。
（七） 心包
心包（pericardium）是包裹心和大血管根部的膜性囊，分纤维心包和浆膜心包。
1.纤维心包 是坚韧的结缔组织囊，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与膈的中心腱紧密相连。
2.浆膜心包 可分为壁层和脏层。壁层紧贴纤维心包的内面，脏层即心外膜。浆膜心包的壁层和脏层在出入心的大血管根部互相移行，两层之间围成心包腔，内含少量浆液，起润滑作用，可减少心搏动时的摩擦。
二、血管
（一） 血管概述
1.血管的吻合及侧支循环 人体的血管除经动脉→毛细血管→静脉相通外，在动脉之间，静脉之间，甚至动、静脉之间常有分支互相吻合；较大的动脉主干在行程中常发出与主干平行的细小的侧副管，与同一主干远侧部发出的返支或另一主干的侧支相连，形成吻合。
2.血管的组织结构
（1）动脉 可分为大动脉、中动脉、小动脉和微动脉四级。虽然各级动脉的管腔的大小不同，但其管壁的组织结构，可分为内膜、中膜和外膜三层，尤以中动脉的结构最为典型。
1）内膜： 最薄，由一层内皮和少量结缔组织构成，表面光滑，可减少血流的阻力。内膜靠近中膜处有波浪状的内弹性膜。尤以中动脉内弹性膜最明显。
2）中膜： 最厚，由平滑肌、弹性纤维和胶原纤维组成。大动脉的中膜以弹性纤维为主，管壁具有较大的弹性，称弹性动脉。中动脉的中膜含有大量环行平滑肌；小动脉的中膜主要由平滑肌构成，因而中、小动脉称肌性动脉，具有较强的收缩力。
3）外膜： 较薄，主要由结缔组织构成。
（2）静脉 管壁也分为内膜、中膜、外膜，但三层膜的分界不明显。大静脉的外膜厚，内有大量纵行平滑肌束。
（3）毛细血管 分布广泛，彼此互相连通成网。毛细血管的管径很细，平均直径7～9μm，一般可以容许1～2个红细胞通过。毛细血管结构简单，管壁薄，主要由一层内皮细胞和基膜组成，具有一定的通透性，这些都有利于血液与组织细胞间的物质交换。根据毛细血管壁的构造特点，可把毛细血管分为三类：
1）连续毛细血管： 内皮细胞和基膜连续完整，细胞核为卵圆形，常突向管腔。
2）有孔毛细血管： 内皮细胞不含核的部分很薄，有许多穿通细胞全厚的小孔，以增加通透性。内皮外面有连续的基膜。
3）血窦（窦状毛细血管）： 此类毛细血管腔大、壁薄，形状不规则，常粗细不均，多分布于肝、脾、骨髓和一些内分泌腺中。
（二） 肺循环的血管
1.肺的动脉 肺动脉干（pulmonary trunk）短而粗，起自肺动脉口，向左后上方斜行，至主动脉弓下方分为左、右肺动脉，分别经左、右肺门入肺。左、右肺动脉在肺实质内反复分支，最后形成肺泡毛细血管网。
2.肺的静脉 肺静脉（pulmonary vein）的属支从肺泡毛细血管网开始，在肺内逐级汇合，最后形成左、右各两条肺静脉，出肺门后，注入左心房。
（三） 体循环的动脉
主动脉（aorta）是体循环的动脉主干，始于主动脉口，经膈的主动脉裂孔入腹腔，至第四腰椎体下缘水平分为左、右髂总动脉。主动脉全长按其行程分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉三段。降主动脉以膈为界，又分为胸主动脉和腹主动脉。
升主动脉位于胸骨后方，起自主动脉口，向右前上方斜行，至右第二胸肋关节，移行为主动脉弓。升主动脉的起始处发出左、右冠状动脉，营养心。
主动脉弓位于胸骨柄的后方，接续升主动脉，弓形弯向左后方，移行为降主动脉。主动脉弓的凸侧向上发出三个分支，自右向左依次为头臂干（无名动脉）、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干短而粗，分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。主动脉弓壁内有压力感受器。主动脉弓下方有2～3个粟粒状小体，称主动脉体，是化学感受器。
在颈总动脉分为颈内、颈外动脉处，有两个重要结构：
颈动脉窦： 颈总动脉末端颈内动脉起始处的膨大部分，称颈动脉窦。其壁内有压力感受器，能感受血压的变化。
颈动脉体： 颈总动脉分叉处后方的一个卵圆形小体，称颈动脉体。颈动脉体为化学感受器，能感受血液中二氧化碳浓度的变化，可反射性地调节呼吸运动。
（1）颈外动脉 自颈总动脉发出后，向上进入腮腺实质，并在腮腺内分为颞浅动脉和上颌动脉两终支。颈外动脉的分支有甲状腺上动脉、面动脉、颞浅动脉和上颌动脉等。
1）面动脉： 平舌骨大角稍上方，由颈外动脉发出，经下颌下腺深面至咬肌前缘，绕过下颌骨下缘至面部，沿鼻唇沟至内眦，易名为内眦动脉。面动脉分支营养下颌下腺、面部等。
面动脉在咬肌前缘绕下颌骨下缘处，位置表浅，活体上可触及搏动，是面部出血时的压迫止血点。
2）颞浅动脉： 经外耳门前方上行至颞部皮下，分支营养腮腺、颞部、颅顶等。在外耳门前方可触及颞浅动脉的搏动，此处是头前外侧部出血时的压迫止血点。
3）上颌动脉： 分支营养上下颌牙、牙龈、咀嚼肌、颊、腭扁桃体等。其重要分支有脑膜中动脉，入颅内营养颅骨和硬脑膜，它的前支经过翼点内面，颞骨骨折易损伤此动脉，引起硬膜外血肿。
（2）颈内动脉 由颈总动脉发出入颅腔，营养脑和视器。
2.锁骨下动脉和上肢的动脉
（1）锁骨下动脉 右锁骨下动脉起自头臂干，左锁骨下动脉起自主动脉弓。锁骨下动脉经胸廓上口至颈根部，到第一肋外缘续为腋动脉。锁骨下动脉的分支有椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等，分布于胸部、背部及颈部等处。
（2）上肢的动脉
1）腋动脉：是锁骨下动脉的延续，经腋窝到背阔肌下缘处移行为肱动脉。腋动脉的主要分支分布于肩部、背部、胸壁和乳房等处。
2）肱动脉：是腋动脉的直接延续，沿肱二头肌内侧沟下行，至肘窝分为桡动脉和尺动脉。肱动脉沿途发出分支分布于臂部和肘关节。在肘窝稍上方，肱动脉行走于肱二头肌腱的内侧，位置表浅，可触及其搏动，此处为测量血压时听诊的部位。上肢远侧部大出血时，可在臂中部的内侧将肱动脉压向肱骨止血。
3）桡动脉：在肘窝起自肱动脉，在前臂前面桡侧肌之间下行，最后入手掌。桡动脉在前臂远端桡侧腕屈肌肌腱的外侧位置表浅，可摸到其搏动，为临床切脉的部位。
4）尺动脉：于肘窝起自肱动脉，斜向内下，在前臂前面尺侧肌之间下行入手掌。尺动脉在行程中发出分支主要营养前臂尺侧肌。
5）掌浅弓和掌深弓：桡动脉与尺动脉的终支到手掌，互相吻合，形成掌浅弓和掌深弓。掌浅弓和掌深弓的分支分布于手掌和手指。其分布于手指的分支沿手指掌面的两侧向远端到指尖。手指出血时，可在手指根部的两侧压迫止血。
3.胸主动脉 是胸部的动脉主干，分支有壁支和脏支两种。
（1）壁支 有肋间后动脉和肋下动脉。肋间后动脉共九对，走行在第三至第十一肋间隙中，主要分布到胸、腹壁的肌和皮肤等。肋下动脉行于第十二肋下缘处。
（2）脏支 主要有食管动脉和支气管动脉，分别营养食管和气管、主支气管、肺。
4.腹主动脉 是腹部的动脉主干，也分壁支和脏支。
（1）壁支 主要是4对腰动脉。
（2）脏支 分为不成对的和成对的两种。成对的脏支主要有肾动脉、肾上腺中动脉和睾丸（或卵巢）动脉；不成对的脏支有腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。
1）腹腔干：为一短干，在主动脉裂孔的稍下方起自腹主动脉的前壁，随即分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三支。腹腔干的分支主要分布到食管的腹段、胃、十二指肠、肝、胆囊、胰、脾和网膜等处。
2）肠系膜上动脉：在腹腔干起始处的稍下方起自腹主动脉的前壁，分支分布到胰、十二指肠至横结肠左曲的肠管。
3）肠系膜下动脉：约在第三腰椎高度起自腹主动脉的前壁。在壁腹膜深面行向左下方，分支分布于降结肠、乙状结肠和直肠上、中部。
4）肾动脉：左、右各一。约在第二腰椎水平起自腹主动脉的侧壁，横行向外侧，分为4～5支经肾门入肾。
5）睾丸动脉：左、右各一。在肾动脉起始处的稍下方起自腹主动脉的前壁，分布于睾丸和附睾。在女性此动脉称卵巢动脉，分支布于卵巢和输卵管。
5.盆部和下肢的动脉 髂总动脉（common iliac artery）左、右各一，在平第四腰椎高度自腹主动脉分出，沿腰大肌内侧行向外下方，至骶髂关节的前方分为髂内动脉和髂外动脉。
（1）髂内动脉 粗而短，是盆部的动脉主干，向内下入盆腔，有直肠下动脉、子宫动脉、阴部内动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉等分支，分布于盆腔内脏器、盆壁、臀部、会阴及外生殖器等处。
（2）髂外动脉 沿腰大肌内侧缘下行，经腹股沟韧带中点的深面至股前部移行为股动脉。腹壁下动脉是髂外动脉的重要分支，进入腹直肌鞘内，分布于腹直肌。
（3）下肢的动脉
1）股动脉：在腹股沟韧带中点下方接续髂外动脉，在股三角内下行，至股三角下份穿向背侧到腘窝，改名腘动脉。
2）腘动脉：在腘窝深部下行，到腘窝下角分为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉分支分布于膝关节及其周围肌。
3）胫后动脉：走行在小腿肌后群浅、深两层之间至足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。胫后动脉分支布于小腿肌后群、外侧群和足底肌。足底外侧动脉与足背动脉的分支吻合成足底弓，由弓发出分支布于足趾。
4）胫前动脉：从腘动脉发出后，向前穿骨间膜到小腿肌前群之间下行，至距小腿关节前方移行为足背动脉。胫前动脉和足背动脉分布于小腿肌前群和足背、足趾。
6.全身主要动脉的止血部位
（1）颈总动脉和颈外动脉 在环状软骨高度的两侧，可摸到颈总动脉的搏动，在此处可将颈总动脉向后内压迫到第六颈椎横突上，进行头颈部临时性止血。
（2）面动脉 在下颌体下缘与咬肌前缘交界处，可摸到面动脉搏动，在此处将面动脉压向下颌体，可进行面部临时性止血。
（3）颞浅动脉 在外耳门前方可摸到其搏动。在此处压迫颞浅动脉，可进行颞部及颅顶临时性止血。
（4）锁骨下动脉 于锁骨上窝中点将锁骨下动脉向后下方压在第一肋骨上，可进行上肢临时性止血。
（5）腋动脉和肱动脉 在肱二头肌内侧沟内可摸到肱动脉的搏动。在臂中份将肱动脉向后外方压于肱骨上，可进行压迫点以下的上肢临时性止血。
（6）桡动脉 在前臂远侧端桡侧腕屈肌腱的外侧易摸到桡动脉的搏动。
（7）股动脉 在腹股沟韧带中点下方可摸到股动脉的搏动，于此处将股动脉压向耻骨，可进行下肢的临时性止血。
（8）腘动脉 位于腘窝深部。在腘部加垫、捆扎固定，可阻止小腿出血。
（四） 体循环的静脉
体循环的静脉始于全身毛细血管，在向心汇集的过程中不断接受属支，逐渐变粗，最后注入右心房。
体循环的静脉在配布上可分为浅静脉和深静脉。浅静脉位于皮下组织内，故又称皮下静脉。浅静脉位置表浅，临床上常用作静脉内注射、输液和输血。深静脉多与动脉伴行，名称也基本相同。
静脉之间有丰富的吻合。浅静脉之间、深静脉之间、浅深静脉之间都有吻合支相通。
静脉管腔比相应的动脉大，管壁较薄，内有向心性开放的静脉瓣，可阻止血液倒流，但头颈部和胸部的静脉及肝门静脉系大多无静脉瓣。
体循环的静脉包括上腔静脉系、下腔静脉系（含肝门静脉系）和心静脉系（见心的静脉）。
1.上腔静脉系 上腔静脉系由上腔静脉及其属支组成，主要收集头、颈、胸部（心除外）和上肢的静脉血。上腔静脉（superior vena cava）为上腔静脉系的主干，是一条短而粗的静脉干，由左、右头臂静脉汇合而成，在升主动脉的右侧垂直下降，注入右心房。在上腔静脉注入右心房前有奇静脉注入。
（1）头颈部的静脉 主要有颈内静脉、面静脉、颈外静脉。
1）颈内静脉：在颈静脉孔处连接颅内乙状窦，于颈根部与锁骨下静脉合成头臂静脉。汇合处所形成的夹角称静脉角。颈内静脉收集颅内、外和颈部器官的静脉血。颈内静脉在颅外的主要属支有面静脉。
面静脉（facial vein）在眼内眦处起自内眦静脉，与面动脉伴行，收集面前部软组织的静脉血。面静脉通过内眦静脉、眼静脉与颅内海绵窦相交通。
2）颈外静脉：是颈部最大的浅静脉，沿胸锁乳突肌浅面下行，注入锁骨下静脉。颈外静脉主要收集枕部和颈浅部的静脉血。
（2）上肢的静脉和锁骨下静脉
1）上肢的深静脉：与同名动脉伴行，最后经腋静脉上续为锁骨下静脉。
2）上肢的浅静脉：主要有头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉。
头静脉：起自手背静脉网桡侧半，沿前臂桡侧及肱二头肌外侧沟上升，最后注入腋静脉。
贵要静脉：起自手背静脉网尺侧半，逐渐转至前臂前面尺侧及肱二头肌内侧沟上升，到臂的中部穿深筋膜注入肱静脉。
肘正中静脉：位于肘窝部的皮下。自头静脉向内上方连到贵要静脉，并在此汇入深部的肱静脉。由于肘正中静脉与深部静脉相连，位置较固定，是静脉穿刺或插管的常用部位。
（3）胸部的静脉 主干是奇静脉。奇静脉起自右腰升静脉，沿脊柱胸段的右前方上升，至第四胸椎体高度向前弯曲，绕过右肺根上方注入上腔静脉。奇静脉收集右肋间后静脉、食管和主支气管等脏器以及半奇静脉及副半奇静脉内的静脉血。
2.下腔静脉系 下腔静脉系由下腔静脉及其属支组成，主要收集下肢、盆部和腹部的静脉血。下腔静脉（inferior vena cava）是下腔静脉系的主干，为人体最大的静脉，在第五腰椎的水平由左、右髂总静脉汇合而成，沿腹主动脉的右侧上升，经肝的后缘，穿膈的腔静脉孔进入胸腔，注入右心房。
（1）盆部的静脉 盆腔器官的静脉在各脏器周围构成丰富的静脉丛，如直肠静脉丛、子宫静脉丛和膀胱静脉丛等，再汇入髂内静脉。
（2） 下肢的静脉
1）下肢的深静脉：与同名动脉伴行，最后经股静脉上行达腹股沟韧带中点的深面，移行为髂外静脉，继而与髂内静脉汇合成髂总静脉。股静脉位于股动脉内侧，临床上常用作静脉穿刺。
2）下肢的浅静脉：主要有大隐静脉、小隐静脉。
大隐静脉：起于足背静脉弓内侧缘，经内踝前方，沿小腿和大腿的内侧上行，在腹股沟韧带下方注入股静脉。大隐静脉在内踝前上方位置表浅，临床上常在此处作大隐静脉穿刺或切开输液。
小隐静脉：起自足背静脉弓外侧缘，经外踝后方，沿小腿后面上行到腘窝，穿深筋膜注入腘静脉。
（3）腹部的静脉 腹部的静脉直接或间接注入下腔静脉，包括四对腰静脉以及睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、肝静脉、肝门静脉系。
1）睾丸静脉：起自睾丸和附睾，右睾丸静脉以锐角注入下腔静脉。左睾丸静脉以直角注入左肾静脉。在女性此静脉为卵巢静脉，流注关系与男性相同。
2）肾静脉：从肾门横行向内侧注入下腔静脉。左肾静脉略长。
3）肝静脉：肝内的小叶下静脉逐步汇合，最后合成2～3条肝静脉，均包埋于肝实质内，在肝的后缘注入下腔静脉。肝静脉收集肝门静脉及肝固有动脉运到肝内的血液。
4）肝门静脉系：由肝门静脉（hepatic portal vein）及其属支组成。
肝门静脉是一条短而粗的静脉干，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，肠系膜下静脉通常注入脾静脉。肝门静脉收集腹腔内不成对脏器（肝除外）包括食管腹段、胃、小肠、大肠（除直肠下部）、胰、胆囊和脾等的静脉血，向右上方注入肝。
肝门静脉的主要属支有： ① 肠系膜上静脉： 与同名动脉伴行，主要收集同名动脉分布区域的静脉血；② 脾静脉：与同名动脉伴行，除收集同名动脉分布区域的静脉血外，还收纳肠系膜下静脉的静脉血；③ 肠系膜下静脉：与同名动脉伴行，收集同名动脉分布区域的静脉血，注入脾静脉；④ 胃左静脉：与同名动脉伴行，收集同名动脉分布区域的静脉血，注入肝门静脉；⑤ 附脐静脉：为数条细小静脉，起于脐周静脉网，沿肝圆韧带走行，注入肝门静脉。
肝门静脉的属支与上、下腔静脉系之间具有丰富的吻合，主要有下列几处：
通过食管静脉丛形成肝门静脉与上腔静脉间的吻合。其交通途径为： 肝门静脉→胃左静脉→食管静脉丛→食管静脉→奇静脉→上腔静脉。
通过直肠静脉丛形成肝门静脉与下腔静脉间的吻合。其交通途径为： 肝门静脉→脾静脉→肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉、肛静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉。
通过脐周静脉网形成肝门静脉与上、下腔静脉间的吻合。其交通途径为：肝门静脉→附脐静脉
→脐周静脉网→胸壁的浅、深静脉→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉。
腹壁的浅、深静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉。
