损 伤
损伤(injury)指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏器等组织结构的破坏及其所带来的局部和全身的反应。
【病因和分类】
临床根据受伤原因和程度等不同而有不同分类。
1．按致伤原因分类导致损伤的原因有多种，常见的有钝挫伤、挤压伤、冲击伤、爆震伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。
(1)擦伤(abrasion)：常因皮肤与外界硬物或毛糙物摩擦而发生。
(2)刺伤(pricking wound)：多由金属、木刺等尖锐物质所致。伤口较小而深，长度不一，有时可伤及深部器官或造成异物存留，易发生厌氧菌感染。
(3)挫伤(contusion)：多为钝器所致，常为浅表软组织的挫伤。
(4)扭伤(sprain)：常发生于关节周围，系关节部位的某一侧受到过大的牵张力使关节异常扭转，致相关韧带、肌腱、肌损伤或撕裂。
(5)挤压伤(crush injury)：指机体大范围的皮下组织或肌组织受巨大暴力捻挫或长时间挤压所造成的损伤。压力解除后即可出现广泛出血、血栓形成、组织坏死和严重的炎症反应。
(6)震荡伤(concussion)：又称冲击伤，多由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流引起胸腔、腹腔内脏器官及耳鼓膜损伤等。
(7)切割伤(incised wound)：多因锐器或边缘锐利的物体切割所致，易造成血管、神经和肌腱等深部为组织损伤。
(8)撕裂伤(laceration)：常由不同方向的力作用于组织而导致浅表和深部组织的撕脱与断裂，伤口多不规则。
(9)火器伤(firearm wound)：多发生在战争时，如子弹或弹片等所致．特点是致伤因子可经皮肤或黏膜穿过深层组织．到达体腔、内脏器官或穿通后由对侧穿出。此类伤口虽然较小，但常造成体腔内脏器官的严重损害，并可致体腔开放、大出血、内脏器官破裂、穿孔或异物滞留。
2．按损伤部位分类 可分为颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹（腰）部、盆骨、脊柱和四肢损伤等。
3．按受伤组织分类 可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等。
4．按皮肤完整性分类
（1）闭合性损伤( closed injury)：损伤后皮肤或粘膜保持完整。开放性损伤又可根据伤道类型再分为：
1)盲管伤：致伤因子经皮肤或黏膜穿过深层组织到达体腔及内脏器官．有人口没出口。
2)贯通伤：致伤因子经皮肤或黏膜穿过深层组织、体腔或内脏器官后由另侧穿出，形成第一伤口和第二伤口，既有入门又有出口。
3)切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过的沟槽状伤。
4)反跳伤：致伤因子的入口和出口在同一点。
(2)开放性损伤(opened injury)：损伤部位皮肤或黏膜有破损。
开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4开放性vs闭合性伤口.mp4
5．按损伤程度分类 可根据损伤是否影响活动、有无残疾、是否危及生命等分为轻、中、重度。
(1)轻度：主要伤及局部软组织，大多无碍生活、学习和工作，只需局部处理或小手术治疗。
(2)中度：伤及广泛软组织、可伴腹腔脏器损伤、上下肢骨折等复合伤，暂丧失作业能力，需手术治疗，但一般无生命危险。
(3)重度：指危及生命或治愈后可能留有严重残疾的损伤。
损伤的修复过程：基本分为三个阶段。
1)炎性反应阶段：约3～5天。损伤后早期，伤口由血细胞凝集块充填；进入炎症反应期后，渗血中的血浆纤维蛋白取代血凝块充填伤口并构成网架；此期主要达到止血和封闭创面的目的。
2)肉芽形成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等经增殖、分化、迁移，分别合成组织基质（主要是胶原纤维）和逐渐形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织、充填伤口，形成瘢痕愈合。
3)组织塑形阶段：主要是胶原纤维交联和强度的增加，多余的胶原纤维被降解和吸收，过度丰富的毛细血管网逐步消退及伤口的黏蛋白和水分减少等；最终使受伤部位外观和功能得以改善。
(2)损伤的愈合类型
1) 一期愈合：称原发愈合。伤口组织的修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。
2)二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口组织的修复以纤维组织为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。此类愈合对局部结构和功能有不同程度的影响，多见于伤口组织缺损较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。
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(3)影响损伤愈合的因素
1)局部因素：①细菌感染；②创口内异物；③血运障碍；④伤口特点：如创口引流不畅或创口位于关节处。
2)全身性因素：①年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；②慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等；③营养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；④药物：大量使用抑制细胞增生类（如皮质类固醇）药物筹；⑤免疫功能低下。
【临床表现】
因损伤的原因、部位、程度等不同，临床表现各异。本节仅述及常见损伤的共性表现和常见并发症。
1．症状
(1)疼痛：依据损伤程度和部位，疼痛程度不一。疼痛于活动时加剧，制动后减轻，常在受伤2～3日后逐渐缓解。严重损伤并发休克时，病人常不能主诉疼痛；内脏器官损伤所致的疼痛常定位不确切。
(2)发热：中、重度损伤病人常有发热，一般不超过38.5℃，但中枢性高热体温可达到40℃，发热时伴有脉搏和呼吸频率的增加。
(3)全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：指损伤后，由于交感神经一肾上腺髓质系统兴奋，大量儿茶酚胺及其他炎性介质的释放、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。主要表现为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次／分钟；③呼吸>20次／分钟或过度通气，PaCO2<4.3kPa (32mmHg)；④血白细胞计数>12×l09/L．或<4×l09/L或未成熟细胞>0.1%。
(4)其他：可伴有食欲减退、倦怠和失眠等。
2．体征
(1)生命体征不稳定：重度损伤或伤及大血管者可发生大出血或休克。伤及重要脏器时可致呼吸、循环功能衰竭。
(2)创口和出血：开放性损伤多有创口或创面。擦伤的创口多很浅；刺伤的创口小而深；撕裂伤的创口则多不规则；切割伤的特点为创缘较整齐，周围组织损伤较少，有小动脉破裂时可喷射出血；创口或创面的出血量随受伤部位和程度而异。
(3)压痛和肿胀：损伤部位有压痛，局部组织肿胀，可伴有红、青紫、瘀斑或血肿。严重肿胀可致远端组织或胺体血供障碍。
(4)活动或功能障碍：局部疼痛常使病人活动受限，神经、肌、骨骼损伤时常出现功能障碍。
【辅助检查】
1．实验室检查
(1)血常规和红细胞比容：可判断失血、血液浓缩或感染情况。
(2)尿常规、尿淀粉酶检查：有助于判断有无泌尿系统和胰腺的损伤。
(3)血生化检查：对疑有肾损伤的病人，可进行肾功能检查；疑有胰腺损伤时应作血淀粉酶检查；血电解质检测和血气分析有助于了解有无水、电解质、酸碱平衡紊乱和呼吸功能异常。
2．影像学检查
(1)X线透视或摄片：可证实有无骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔内游离气体等。
(2) CT和MRI：主要用于颅脑损伤的检查。MRI对脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断尤具优越性。
(3)B型超声检查：可明确有无肝、脾、肾等实质性器官的损伤和腔内积液等。
3．诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断，有助于判断内脏器官有无破裂、出血，如血气胸或血腹等；心包穿刺可证实心包积液或积血。
4．置管灌洗检查若诊断性穿刺不能明确诊断，可在穿刺后置入导管进行灌洗，再抽取灌洗液作检查，如腹腔置管灌洗、经导尿管灌注试验，后者可辅助诊断尿道断裂或膀胱的损伤。
5．监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能。
【处理原则】
在处理复杂伤情时，优先抢救生命；待生命体征稳定后再实施其他治疗措施，包括恢复机体结构与功能的完整性。
1．手术治疗除轻度及表浅的擦伤、刺伤和切割伤仅作局部处理外，较大的开放性损伤或闭合性损伤伴严重内脏器官损伤、出血者均需手术处理。
(1)清创术( debridement)：指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。损伤的局部处理原则应根据伤口的类型和有无污染作相应的处理。通常在伤后6～8小时内实施清创术可达I期缝合，但在污染轻，或局部血液循环丰富的情况下可延长至12小时甚至24小时以上仍可达到此目的。清创术包括：
1)清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。
2)麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血。
3)缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。清洁或已彻底清创的污染伤口可做I期缝合；污染较重或处理时已超过8～12小时的伤口做Ⅱ期缝合（又称延期缝合），较深的伤口或Ⅱ期缝合的伤口内酌情放置合适的引流物，如引流条、引流管等，并予以妥善固定。
4)包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎，目的是保护伤口、减少污染、有助止血和固定敷料。包扎时应注意松紧适度，便于观察局部或肢端末梢血液循环和固定引流物。
(2)探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休克的病人，须在积极抗休克的同时做手术探查。
2．非手术治疗
(1)抗感染：有开放性伤口者，在伤后12小时内注射破伤风抗毒素1500u，感染严重者，剂量加倍，可起到预防破伤风的作用。对伤口严重污染的病人应合理使用抗菌药物。
(2)敷料交换(dressing exchange)：又称换药，是处理伤口的基本措施。对于清洁伤口，换药目的是对伤口施以检查和消毒；对于感染伤口是清除分泌物、异物或坏死组织，保持引流通畅、控制伤口感染，促进肉芽生长和伤口愈合。
1)换药次数：根据伤口情况而定。I期缝合的伤口在术后2～3日换药一次，至伤口愈合时拆线；分泌物不多，肉芽组织生长良好，每日或隔日换药1次；脓性分泌物多、感染重的伤口，每日换药1次或数次。
换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4换药原则.mp4
烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4烧伤病理生理.mp4
烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4烧伤补液.mp4
烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4烧伤面积.mp4
烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4烧伤深度.mp4
