【知识归纳】
一、 概述
（一） 排泄的概念
机体将新陈代谢过程中产生的代谢终产物、过剩及有害的物质，经血液循环运输到排泄器官排至体外的过程。
排泄途径 | 排泄物 |
肾 | 水、尿素、尿酸、肌酐、盐类、药物、色素、毒物 |
肺 | CO2、水、挥发性物质 |
皮肤 | 水、无机盐、少量尿素 |
消化道 | 胆色素、无机盐 |
（二） 肾脏的功能
1. 泌尿功能：主要功能
2. 保持内环境稳态：调节水电解质和酸碱平衡
3. 内分泌功能：可分泌促红细胞生成素、肾素、前列腺素等
【知识归纳】
包括三个步骤：①肾小球的滤过②肾小球和集合管的重吸收③肾小管和集合管的分泌
一、肾小球的滤过
（一） 滤过的结构基础
1. 滤过膜结构：由三层机构组成，即肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层足细胞的裂孔膜。组成膜的机械屏障，除了机械屏障，滤过膜的各层均覆盖一层带负电荷的糖蛋白，起电学屏障作用（限制血浆白蛋白的通过，白蛋白带负电荷）
2. 滤过膜的通透性。分子量大于70000的不能通过，白蛋白分子量69000，但是因为白蛋白带负电荷，细胞膜上也有一层带负电荷的糖蛋白，不能通过电学屏障。
（二） 滤过的动力
1. 有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+囊内压）
2. 影肾小球滤过的因素
影响因素 | 肾小球滤过率 | 临床举例 |
有效滤过压肾小球毛细血管血压 全身血压80~180mmHg 全身血压低于80mmHg 囊内压增高 血浆胶体渗透压下降 | 较稳定（自身调节） 降低 降低 升高 | 正常情况 大失血，休克 肾盂或输尿管结石 肾病综合征，肝功能不全，静脉输入大量生理盐水 |
滤过膜面积和通透性下降 | 降低 | 急性肾小球肾炎，滤过膜面积减少，陌上带负电荷的糖蛋白减少或者小时，出现蛋白尿或者血尿 |
肾小球血浆流量 交感神经兴奋：肾血流量减少 体液调节：（肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素、血管紧张素释放） | 降低 降低 | 剧烈运动、大失血、中毒、休克、严重缺氧 |
3. 评价滤过功能的指标
① 肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）两肾生成的原尿量，正常成人约为125ml/min。
② 滤过分数：肾小球滤过率与每分钟肾血流量的比值。正常为19%。
二、肾小管和集合管的重吸收作用
（一）重吸收的部位：近端小管重吸收物质种类最多，数量最大，是重吸收最主要部位。
（二）重吸收特点：
1.选择性：对机体有用的物质可以全部或者大部分重吸收，如葡萄糖、氨基酸、水和钠离子，对机体无用的物质完全不被重吸收，如肌酐、氨等。
2.有限性重吸收：肾小管重吸收有一定限度。当小管液中某种物质浓度过高，超过上皮细胞对其重吸收的极限时，则不能被全部重吸收，终尿中便出现了该物质。
3.几种重要物质的重吸收
物质 | 冲吸收部位 | 重吸收机制 | 重吸收特点 |
钠离子、水 | 近端小管 | 主动重吸收钠， 被动重吸收水 | ① 重吸收量多，约为原尿70% ② 等渗性重吸收 |
钠离子、水 | 远曲小管和集合管 | 主动重吸收钠 被动重吸收水 | ① 重吸收量少 ② 属于调节性重吸收（受抗利尿激素，醛固酮调节） |
HCO3 - | 主要在近端小管 |
| ① 以CO2的形式重吸收 ② 伴有H+的分泌 |
葡萄糖 | 近端小管 | 继发性主动重吸收 | ① 依赖钠离子的重吸收（借助于钠泵的继发性主动转运） ② 有一定的限度—肾糖阈 |
4.肾糖阈：尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度，正常值为8.88~9.99mmol/L。反映了肾小球上皮细胞对葡萄糖的最大重吸收限度。
三、肾小管和集合管的分泌
分泌的物质 | 分泌的主要部位 | 分泌方式 | 生理意义 |
H+ | 肾小管各段及集合管，近端小管为主 | Na+—H+交换 | ① 排酸保碱，参与调解酸碱平衡 ② 酸化尿液 ③ 间接促进NH3的分泌 |
NH3或NH4+ | 近端小管为主 | 单纯扩散 | ① 促进泌H+ ② 解毒作用（NH3对人体有毒） |
K+ | 远端小管和集合管 |
| 机体排钾主要途径 |
【典例精讲】
【例1】、肾糖阈是
A、尿中开始出现葡萄糖时的血糖的浓度
B、肾小球开始滤过葡萄糖时的血糖浓度
C、肾小球开始吸收葡萄糖时的血糖浓度
D、肾小球吸收葡萄糖的最大能力
E、肾小球开始滤过葡萄糖的临界尿糖浓度
【解析】尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度，正常值为8.88~9.99mmol/L。反映了肾小球上皮细胞对葡萄糖的最大重吸收限度。，肾糖阈是指血糖浓度，不是指吸收的能力。
【答案】A
【例2】代谢性酸中毒常伴有高血钾是由于肾小管
A、H+-Na+交换减弱
B、H+-K+交换增强
C、K+-Na+交换减弱
D、K+重吸收增加
E、NH4+-K+交换减弱
【解析】正常情况下，肾小管存在钾钠交换和氢钠交换，在代谢性酸中毒的患者由于体内氢离子增加，肾小管开始增加氢离子和氨的排除，此时氢钠交换增加，而相应的钾纳钠交换减少，使得患者体内钾排除减少，从而引起血钾升高
【答案】C
【例3】给家兔静脉注射去甲肾上腺素后血压升高，肾小球滤过率和尿量迅速减少，该动物肾小球滤过率降低的主要原因是
A、肾小球毛细血管血压升高
B、肾小囊内压升高
C、肾小囊内液胶体渗透压降低
D、血浆胶体渗透压降低
E、肾血流量减少
【解析】肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管血压＋肾小球内液体胶体渗透压）－（血浆胶体渗透压＋囊内压）
肾小球有效滤过率：肾小球毛细血管血压；肾小囊囊内压；血浆胶体渗透压；肾血浆流量。注射去甲肾上腺素，以α受体激动为主。α受体激动所致的血管收缩的范围很广，以皮肤、黏膜血管、肾小球为最明显，其次为脑、肝、肠系膜、骨骼肌等，继心脏兴奋后心肌代谢产物腺苷增多，腺苷能促使冠状动脉扩张。肾血流量减少，肾小球有效滤过率降低
【答案】E
【同步练习】
一、单选题
1．促进肾小球滤过的主要因素是
A.平均动脉压 B．入球小动脉血压 C.肾小球毛细血管血压 D.血浆胶体渗透压 E．肾小囊内压
2.衡量肾小球滤过功能的基本指标是
A．肾血流量 B．肾小球滤过膜通透性 C.肾小球滤过膜面积 D．肾小球滤过率 E．终尿量
3.正常人终尿中无蛋白质是因为
A.肾小球滤过膜的屏障作用 B．滤过后全部被重吸收
C.分子量大不能分泌排泄 D．血浆蛋白浓度过低 E．以上都是
4．肾小球滤过率正常值约为
A．1毫升／分 B．125毫升／分 C.1200毫升／分 D．500毫升／分 E．1.25毫升／分
5. 使肾小球滤过率增加的因素是
A.平均动脉压升高1.0kPa B．入球小动脉收缩
C.肾小球毛细血管血压升高 D．血浆胶体渗透压升高
E．肾小囊内压升高
6．下列各项中，可使肾小球滤过减少的因素是
A.滤过膜通透性增加 B．肾小球毛细血管血压升高 C.肾入球小动脉舒张
D．血浆胶体渗透压升高 E.肾小囊内压下降
7．原尿中营养物质重吸收的主要部位是
A.近球小管 B.髓袢 C.远曲小管 D.集合管 E.乳头管
8．有关肾小管集合管重吸收的叙述，错误的是
A.水在近球小管的重吸收为等渗性重吸收 B．Na+在近球小管集合管均为主动重吸收
C.Cl-大部分为被动，小部分为主动重吸收 D．葡萄糖的重吸收需钠泵提供能量 E．以上都不对
9．肾糖阈是指
A.尿糖的浓度 B.肾血液中血糖的浓度 C.尿中不出现糖的最高血糖浓度
D．原尿中葡萄糖的浓度 E．尿中出现糖的最高血糖浓度
10．肾小管H+、Na+交换增强时
A.血钠降低 D．血液pH值降低 C.血钾升高 D.血钾降低 E．尿钠升高
11. 肾脏参与体内酸碱平衡调节的主要方式是
A.缓冲 B．分泌K+ C.重吸收NH3 D．分泌H+重吸收HCO3- E．重吸收Na+
12．静脉注射生理盐水200毫升，尿量增加的主要原因是
A.血量增加 B．肾血流量增加 C.血浆胶体渗透压下降
D.血浆晶体渗透压下降 E．肾小球毛细血管血压下降
13．肾小球滤过率是指
A．两侧肾脏每分钟生成的原尿量 B．每侧肾脏每分钟生成的原尿量
C．每个肾单位每分钟生成的原尿量 D．每分钟两侧肾脏血浆流量与滤过量
E．每昼夜两侧肾脏生成的滤液量
14．肾炎患者出现蛋白尿是由于
A．肾小球滤过率增高 B．肾血浆流量增大 C．血浆蛋白浓度增高
D．肾小球滤过膜面积增大 E．滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失
15．肾小球滤过的动力是
A．入球小动脉血压 B．肾小囊内压 C．肾动脉血压
D．血浆胶体渗透压 E．有效滤过压
16．下列哪个因素与肾小球滤过率无关
A．血浆晶体渗透压 B．血浆胶体渗透压 C．肾小球毛细血管血压
D．肾小囊内压 E．肾小球滤过膜的面积
17．正常情况下，原尿中哪一种物质可被肾小管全部重吸收
A．Na+ B．H20 C．H+ D．葡萄糖 E．尿酸
18．葡萄糖被重吸收的部位是
A．各段肾小管 B．近球小管 C．髓袢细段
D．髓袢升支粗段 E．远曲小管
19．糖尿病人尿量增多的原因是
A．肾小球滤过率增加 B．渗透性利尿 C．水利尿
D．抗利尿激素分泌减少 E．醛固酮分泌减少
20．关于K+的分泌，下列哪一项叙述是错误的
A．分泌的部位主要在远曲小管和集合管 B．分泌的形式是Na+-K+交换
C．Na+-K+交换和Na+-H+交换是互相竞争的 D．酸中毒时往往出现低血钾
E．高钾饮食时尿中可排出大量K+
22．急性失血尿量减少主要是因为
A．肾小囊内压升高 B．肾小球滤过面积减少 C．血浆胶体渗透压升高
D．肾小球毛细血管压下降 E．肾小球毛细血管通透性升高
二、填空题
1．尿生成的三个基本过程包括 、 和 。
2．滤过膜上电学屏障的主要作用是限制 的大分子物质滤过。
3．肾小球有效滤过压的动力是 ，阻力由 和 组成。
4．影响肾小球滤过的因素主要有 、 和 。
5．肾小管和集合管对物质的重吸收是 ，这样能保留对机体有用的物质，清除对机体有害和过剩的物质，实现对内环境的净化。
6．近端小管对葡萄糖的重吸收有一定的限度，当血中的葡萄糖浓度超过 时，部分葡萄糖就不能被重吸收，随尿排出而出现糖尿。
7．肾小管上皮细胞每分泌一个H＋，可以重吸收1个 和1个 入血，这对维持体内的酸碱平衡具有重要意义。
三、名词解释
肾小球滤过率 有效滤过压 肾糖阈 渗透性利尿
四、解答题
1.简述影响肾小球滤过的因素有哪些？
2.糖尿病患者为什么出现糖尿和尿量增多？
案例：
李先生,27岁,车祸后多发性损伤外科入院。X线片显示没有骨折。入院发现腹部有挫伤,但肿胀或疼痛敏感症状。观察8h后,护士发现病人尿量持续性减少,血压正常但低于入院时血压,且心率加快，腹部肿胀且疼痛敏感。静脉给予500ml生理盐水后,尿量升至正常范围。外科医生诊断为腹内出血导致血容量过低,准备行外科手术探查。
请思考:
问题1：哪些因素可以导致病人尿量持续减少?
问题2：细胞外液减少和血压降低使球旁细胞产生什么反应?
问题3：肾血流量自身调节的机制有哪些？
【答案】
问题1：抗利尿激素分泌增多;循环血量减少;血浆晶体渗透压升高;醛固酮分泌增多。
问题2：球旁细胞分泌红细胞生成素，肾素。
问题3：机源性学说和管球反馈调节机制。
