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利尿药(diuretics)是指一类直接作用于肾脏，促进电解质及水的排出，使尿量增多的药物。常用于治疗各种水肿等疾病。

根据利尿药的效能高低，通常将其分为三类:

1．高效利尿药(high efficacy diuretics)又称髓袢利尿药。包括呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。主要作用于髓袢升支粗段。其最大排钠能力为肾小球滤过Na+量的20%以上，利尿作用强大。

2．中效利尿药(moderate efficacy diuretics)　又称Na + Cl－同向转运抑制药，包括噻嗪类利尿药，主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管始段，影响Na + Cl－同向转运系统。其最大排钠能力为肾小球滤过率Na+量的5%～10%，利尿作用中等。

3．低效利尿药(low efficacy diuretics)又称留钾利尿药。包括螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。主要作用于远曲小管末端和集合管，抑制Na + Cl－交换，其最大排钠能力为肾小球滤过Na+量的5%以下。这类药还包括乙酰唑胺等，主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶而利尿。利尿作用均较弱。

为了正确理解各类利尿药的基本知识，有必要充分了解利尿药作用的生理学基础。

尿液的形成是通过肾小球滤过，肾小管再吸收和肾小管和集合管分泌三个环节而实现的。而利尿药主要是影响肾脏尿液的形成过程，特别是抑制肾小管的重吸收和分泌功能而发挥作用的。现将利尿药作用的生理学基础叙述为下(图20－1):

(一)肾小球的滤过率

血液流经肾小球，除蛋白质及血细胞等成分外，其他被滤过的成分称为原尿。正常人肾小球滤过率为125ml/min，每日原尿180 L，但每日排出的终尿有1～2 L，99%以上的滤液被肾小管和集合管重吸收，仅有1%左右的原尿被排出体外。若药物仅增加肾小球的滤过率，利尿效果并不显著。这是由于肾小球滤过率对终尿量的多少不起主要作用，而肾小管再吸收却对终尿量有较大的影响。当肾小球滤过率增加时，近曲小管的再吸收率也相应增加，所以实际上钠和水的排出增加不多。现有利尿药多不是由于影响肾小球的滤过而产生利尿的，仅有极少数药物如氨茶碱，可用于严重心力衰竭患者，作为辅助治疗药物。是由于严重心力衰竭、肾血流量减少、肾小球滤过率明显减少而引起少尿时，应用增加肾小球滤过率的药物能较好发挥利尿作用。

(二)肾小管和集合管重吸收

原尿有99%的钠和水被肾小管和集合管重吸收。目前，常用的利尿药绝大多数是减少肾小管再吸收而利尿的。若药物能抑制1%的钠和水的重吸收，就能使排出的尿量增加1倍。各种利尿药作用的区别，主要是由于它们在肾小管中的作用部位不同所致。

1．近曲小管　原尿中的Na+有65%～70%在近曲小管被重吸收，有90%以上的NaHCO3在此段被重吸收，部分NaCl也被重吸收。吸收钠的方式有两种:一是Na+－K+交换，管腔中的Na+被主动重吸收到细胞内，Cl－也随着被吸收，同时也促进了水的被动重吸收;二是H+－Na+交换，来自于上皮细胞内的H2O和CO2，在碳酸酐酶的催化下，生成H2 CO3，随之解离为H+和HCO3－，H+由小管上皮细胞分泌到管腔中，并将小管中的等量Na+交换到细胞内。碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺，使H+减少，抑制H+－Na+交换，Na+重吸收减少，而产生利尿作用。但是这种药利尿作用很弱，又增加了HCO3－排出，导致代谢性酸中毒，现很少应用于利尿，仅用其降眼压治疗青光眼。因此，目前尚无较好作用于近曲小管的利尿药。

2．髓袢升支粗段　髓袢降支的功能与利尿药作用关系不大，而其升支的功能与利尿药的功能作用关系密切。原尿中30%～50%的钠在髓袢升支粗段被重吸收。Na+重吸收的方式是以Na + K+ 2Cl－同向转运进行的，即把管腔中的1个Na+，1个K+和2个Cl－同向转运到细胞内。由于此段不伴有水的重吸收，当尿液由肾乳头流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直到形成无溶质的净水。即为肾脏对尿液的稀释功能。同时NaCl重吸收到髓质组织间液，而形成肾髓质高渗区。当低渗尿到处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿素的影响下，水被再吸收，使尿液浓缩，这一过程称为肾脏对尿的浓缩功能。例如，呋塞米等药能抑制髓袢升支粗段，抑制Na + K + 2Cl－共同转运系统，影响尿液的稀释与浓缩功能，产生强大利尿作用(图20－2)。

3．远曲小管和集合管　原尿中Na+有5%～10%在此段被重吸收，是尿液继续稀释的重要条件。远曲小管存在同向转运机制，将Na+、Cl－均转到细胞内。Na+又经管周膜上的Na+－K+－ATP酶转出细胞，其转运速率较粗段慢。噻嗪类影响Na+－Cl－同向转运系统，只影响尿液稀释过程，而不影响尿的浓缩。利尿作用次于作用髓袢升支粗段的利尿药。因此其为弱效利尿药。

远曲小管远端和集合管存在Na+通道和K+通道，Na+－K+交换二者进行反向交换，Na+从膜腔侧进入细胞内，而K+被排入管腔内。氨苯蝶啶能直接抑制K+－Na+交换，减少Na+和H2O的重吸收而利尿。

远曲小管远端和集合管还存在醛固酮参与调节的Na+－K+交换系统。若醛固酮受体被激活，促进K+－Na+交换导致Na+重吸收，同时促进K+分泌到管腔内，从而使留钠排钾增强。醛固酮受体拮抗药螺内酯可抑制Na+－K+交换，促进Na+和H2 O的排出而留K+利尿。因此，把直接抑制远曲小管和集合管K+－Na+交换药氨苯蝶啶，对抗醛固酮调节药螺内酯，均能排Na+留K+而导致利尿，它们称为留钾利尿药(见表20－1)。

(三)肾小管和集合管分泌

近曲小管、远曲小管和集合管都有分泌功能，分泌的H+，一方面供H+－Na+交换，另一方面与肾小管上皮细胞分泌的NH3和Cl－结合形成NH4 Cl从尿中排出。

(一)强效利尿药

【体内过程】呋塞米(furosemide)又称呋喃苯胺酸、速尿，口服后易吸收，20～30min生效，1min血浓度达高峰，维持4～6 h。静脉给药作用发生更快，5min起效，30min达高峰，维持2～4 h。血浆蛋白结合率高达95%以上，大部分以原形由近曲小管分泌排泄。半衰期为30～70min，反复给药不易在体内蓄积。

1．利尿作用　本药作用特点迅速、强大而短暂。主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na+－K+－2Cl－同向转运系统，妨碍NaCl的重吸收，使管腔液中的NaCl浓度增加，净水生成减少，尿的稀释功能降低。同时使肾髓质间液渗透压呈梯度降低，导致尿液流经集合管时，水的重吸收减少，降低了肾的浓缩功能，产生强大的利尿作用。由于Na+排出较多，促进Na+－K+交换和Na+－H+交换，使尿中K+和H+排出增多，Cl－的排出也大于Na+的排出。因此，易出现低血钾综合征和低氯性碱中毒。本药除增加Na+，K+，Cl－和H2 O的排出外，还可增加Mg2+和Ca2+的排出。

2．扩血管作用　本药能扩张肾血管，增加肾血流量。其作用机制可能与增加前列腺素的合成、抑制前列腺素的分解酶有关。

1．严重水肿　可用于心、肝和肾性各类水肿的治疗。因利尿作用强大，易引起水、电解质平衡紊乱，一般水肿不适宜作首选药使用。主要用于对于其他利尿药无效的水肿。

2．急性肺水肿和脑水肿　静脉注射本药一般是治疗肺水肿的首选药。对于脑水肿患者，本药的强大利尿作用，使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿，降低颅内压，单用效果较差，常与脱水药联合应用。尤为适用于脑水肿合并左心衰患者。

3．急性肾功能衰竭　静脉注射本药，对急性少尿性肾功能衰竭早期有较好的防治作用。这是由于强大的利尿作用使阻塞的肾小管得到冲洗，防止肾小管萎缩坏死;同时，扩张肾血管、降低血管张力，增加肾血流量，增加肾小球滤过率，使尿量增多。禁用于无尿性的肾功能衰竭患者。

4．加速毒物排出　与10%的葡萄糖联合给药，强行利尿，可加速毒物从肾脏排出。主要用于苯巴比妥、水杨酸类等药物中毒的解救。

5．其他　本药也用于高钾血症、高钙血症、心功能不全、高血压危象等。

1．水与电解质紊乱　主要表现为低血容量、低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒。其中以低血钾症最为常见。低血钾易诱发强心苷中毒、肝昏迷，应注意及时补钾或与留钾利尿药合用。

2．胃肠反应　有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、甚至胃肠出血等，久服可诱发溃疡，宜饭后服用。

3．听力损害　大量而快速静脉给药，可引起眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾功能不全时尤易发生，故静脉给药应缓慢。避免与氨基糖苷类抗生素等具有耳毒性的药物合用。

4．高尿酸血症　长期利尿使血容量降低，尿酸经近曲小管的重吸收增加，同时本药经近曲小管分泌排泄时，可竞争性抑制尿酸的排泻而引起高尿酸血症。因此，痛风患者应慎用。糖尿病、高酯血症、冠心病及早孕妇女慎用。

布美他尼(bumetanide，丁氧苯酸)具有的特点:高效、速效、短效、低毒等。为目前最强的利尿药，利尿强度为呋塞米的40～60倍。有效量为呋塞米的1/50，主要作为呋塞米的替代用品。用于各种顽固性水肿、急性肺水肿等。对急慢性肾功能衰竭尤为适用;对呋塞米无效的病例仍有效、不良反应较呋塞米相似而小。

依他尼酸(etacrynic acid，利尿酸)的作用机制、临床应用、不良反应、禁忌证均类似呋塞米。由于毒性较大，现已少用。但对布美他尼过敏者，可选用本药品。

(二)中效利尿药

噻嗪类(thiazide direties)代表了中效利尿药。包括嗪氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(bendrofluazide)等。

本类药物的作用相似，其主要区别是作用强度和维持时间长短不同。其中以氢氯噻嗪最为常用。氯嗪酮(chlortalidone)虽不属于噻嗪类，但药理作用及机制、利尿效能等均与噻嗪类相似。

【体内过程】本类药物脂溶性较高，口服吸收快，吸收率较高，1～2 h出现利尿作用。分布以肾最多，肝其次，易透过胎盘而入胎儿体内。多数药物以原形从肾脏排出。氯嗪酮吸收与排泄缓慢，但作用最为持久。

1．利尿作用　主要作用于远曲小管近端，抑制Na+－Cl－同向转运系统，减少Na+与Cl－的重吸收，影响尿液的稀释功能，不影响尿的浓缩过程，产生中等强度的利尿作用。本药还有轻度抑制碳酸酐酶作用，使H+分泌减少，H+－Na+交换减弱，Na+－K+交换增强，K+排出增多。

2．降压作用　本类药通过排Na+利尿，既使血容量降低而降压，又因排Na+增多，降低血管对儿茶酚胺的敏感性，从而发挥温和而又持久的降压作用。

3．抗利尿作用　氢氯噻嗪能明显减少肾性尿崩症患者的尿量及烦渴，饮水量减少，呈现抗利尿作用。其机制可能是由于药物对肾小管细胞内磷酸二酯酶有抑制作用，增加了cAMP含量，从而提高远曲小管及集合管对水的通透性。其次，可能因排Na+、Cl－使血浆渗透压下降，消除患者口渴而使饮水量减少，尿量随之减少。

1．水肿　可用于消除各种水肿，尤为轻、中度心性水肿的首选药物。与强心苷合用时应注意补钾;对肾性水肿以其轻型的效果较好;对肝性水肿与螺内酯合用效果较好，但是易引起血氨增高，有加重肝昏迷的危害，应该慎用。

2．降血压　可作为常规降血压药，与其他降压药合用效果较好。

3．尿崩症　可用于肾性尿崩症，用加压素无效的中枢性尿崩症。

1．低钾血症　长期用药可导致低血钠、低血氯、低血钾和低血镁症，其中以低血钾最为常见，表现为恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。应注意与留钾利尿药合用或补钾。肝硬化和慢性心功能不全而导致的水肿，常有醛固酮增多，应用本类利尿药更易引起低钾血症，并可诱发肝昏迷和强心苷中毒。

2．高尿酸血症　能使尿酸排出减少，引起高尿酸血症，可诱发和加重痛风症状，有痛风病史者慎用。

3．高血糖症　本类药能降低人体糖耐受量，升高血糖，可诱发或加重糖尿病。其机制可能与血钾降低，使胰岛素分泌减少而使血糖升高。补钾可减少高血糖发生。糖尿病患者慎用。

4．高血脂症　长期使用可引起三酰甘油，胆固醇及低密度脂蛋白均可升高。

5．其他　久用偶致高血钙，是由于促进了远曲小管对Ca2+的重吸收。偶见皮疹、光敏性皮炎等过敏反应。

苄氛噻嗪(bendroflumethiazide)又名利素钠。口服易吸收，排钠利尿为氢氯噻嗪的5～10倍，维持时间稍长。可用于各种水肿及高血压。不良反应与氢氯噻嗪相似。

(三)弱效利尿药

螺内酯(spironolactone)又名安体舒通(antisterone)，化学结构与醛固酮相似，是人工合成的抗醛固酮利尿药。

【体内过程】口服吸收率高，达90%，起效缓慢，1 d左右起效，2～3 d达高峰，维持5～6 d，血浆蛋白结合率高达95%以上，有明显的首过效应和肝肠循环现象。

【药理作用】利尿作用特点是缓慢、温和而持久。依赖醛固酮的存在而显示利尿作用。与血浆中的醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，拮抗醛固酮而发挥排钠利尿及留钾利尿。本药品还能减少H+分泌和增加钙的排出。

【临床应用】主要用于醛固酮水平增高的顽固性水肿。例如肝硬化性腹水、肾病性综合征、充血性心力衰竭等。常与排钾利尿药物噻嗪类合用，以提高疗效和预防低血钾。

【不良反应】较少，偶有头痛、疲倦及精神紊乱。久用可致高钾血症和性激素样作用。例如，导致女性多毛、月经紊乱;男性乳房增大、性功能障碍等，停药后可消失。

【体内过程】氨苯蝶啶(triamterene，三氨蝶呤)口服迅速吸收，1～2 h显效，4～6 h达高峰，维持12 h。代谢物具有活性，部分经胆汁排泄，有肝肠循环现象。

【药理作用】本品直接抑制远曲小管和集合管的Na+－K+交换，发挥留K+而排Na+和尿的作用。因此，这种作用并对醛固酮的竞争性拮抗所致。利尿作用较螺内酯显效快，效果略强，维持短。

【临床用途】本品单用效果差，常与中效或高效利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水，也用于噻嗪类或螺内酯无效的病例。因能促进尿液的排泄，尤适用于痛风患者的利尿。

【不良反应】较少，偶有嗜睡、乏力、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。大量久用可致高钾血症。因此，肾功能不全或有高血钾倾向者禁用。

阿米洛利(amiloride，氨氯吡咪)的作用、作用机制、临床用途及不良反应等均与氨苯蝶啶相似。但本品排钠留钾作用较强5倍，作用持续时间也较长。单用疗效差，与噻嗪类合用疗效较好。

乙酰唑胺(acetazolamide)又称醋唑磺胺(diamox)，能抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶。由于利尿作用弱，目前很少用于利尿。

乙酰唑胺还可抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的产生，使眼内压下降。主要用于治疗青光眼和脑水肿。长期使用可致代谢性酸血症及粒细胞缺乏症等。

脱水药又称为渗透性利尿药(osmostie diuretics)，是一类能迅速提高血浆渗透压和肾小管液渗透压，促使组织内水分向血浆转移，并产生利尿作用的药物。

本类药的特点:①药理效应主要来自于高渗溶液产生的高渗透压作用;②在肾小管内可自由滤过而又不被肾小管重吸收;③多数在体内不被代谢，也不易透出血管进入组织细胞。

常用的脱水药有:甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。

甘露醇(mannitol)是一种己糖醇，口服不吸收，必须静脉给药，临床上用20%的高渗溶液。

1．脱水作用　静脉给药能迅速提高血浆渗透压，促使组织间液及细胞内的水分向血浆转移，产生组织脱水作用，从而降低颅内压、眼内压。

2．利尿作用　显效迅速，静脉给药后约10min起效，2～3 h达高峰。药物从肾小球滤过后，不被肾小管重吸收，使管腔内形成高渗状态，减少Na+和水的重吸收而利尿。同时，本品也能扩张肾血管，增加肾血流量，提高肾小球滤过率。

1．脑水肿　静脉给药能降低颅内压，对多种原因引起的水肿是安全有效的首选药物。

2．预防急性肾功能衰竭　对急性肾衰早期及时应用本品，产生脱水、利尿、增加肾血流量的作用，可迅速消除水肿和排出有毒物质，以防止肾小管萎缩和坏死，导致肾脏缺血，维护足够尿量。

3．青光眼　本品不能进入眼前房内，但脱水作用可降低眼房水量及眼内压。青光眼术前应用，也可作为急性青光眼的应急治疗。

4．其他　促进体内毒物的排泄及大面积烧伤引起的水肿等。

【不良反应】较少见，但注射过快可引起一过性头痛、恶心、眩晕和视力模糊、心悸等。可能是因组织脱水过快，血容量迅速增加，血压升高所致。慢性心功能不全者，活动性颅内出血常禁用。

山梨醇(sorbitol)为甘露醇的同分异构体，其作用、用途和不良反应与甘露醇相似。因其进入体内有较多部分转化为果糖，而失去高渗作用，故作用较弱于甘露醇。但其溶解度较大，价格便宜，可作为甘露醇的替代用品，临床广泛应用。不良反应也较轻。

静注50%的葡萄糖(glucose)溶液，有脱水和渗透性利尿作用。可用于治疗脑水肿或青光眼。由于葡萄糖可以从血管弥散到组织中，且易被代谢利用，故其作用弱而持久。一般应与甘露醇或山梨醇交替使用，以巩固疗效，且价格低廉，临床应用广泛。

呋塞米(furosemide)片剂:20mg，口服，一次20～40mg，一日3次。注射剂:20mg/2ml，一次20mg，隔日1次，肌注或稀释后缓慢静注。

布美他尼(bumetanide)片剂:0．5mg，口服，一次0．5～1．0mg，一日1～3次。

氢氯噻嗪(hydrochlorthiaxide)片剂:25mg、50mg，口服，一次25mg，一日2～3次，或用一次50mg，一日2次。

苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)片剂:5mg，口服，一次5～10mg，一日1次，维持量，一日2．5～5mg。

环戊噻嗪(cyclopeanthiaxide)片剂:0．25mg，口服，一次0．25mg，一日2次，维持量，一日0．25～0．5mg．

氯噻酮(chlorthalidone)片剂:50mg、100mg，口服，一次100～200mg，一日1次，或隔日1次。

螺内酯(spironolactone)片剂:20mg，口服，一次20～40mg，一日2～3次，用药5 d后，如效果满意，继续使用原量，否则可加用其他利尿药。

氨苯蝶啶(triam terene)片剂:50mg，口服，一次50～100mg，一日3次。

乙酰唑胺(acetazolmide)片剂:0．25mg，口服，0．25 g/次，0．25～0．5 g/d。

阿米洛利(amiloride)片剂:5mg，口服，一次5～10mg，一日2次。

甘露醇(mannitlo) 20%注射液，一次1～2 g/kg，于30min内快速滴注。