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心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所致心前区剧痛，常见病因是冠状动脉粥样硬化。参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下:

1．稳定型心绞痛　最常见，多在体力活动时发病。

2．不稳定型心绞痛　包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。

3．变异型心绞痛　为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。

硝酸酯类药物有:硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯，其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯及吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。

【药理作用】硝酸甘油(nitroglycerin)的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显，现分述如下:

1．对血管的作用　能舒张全身静脉和动脉，但舒张毛细血管后静脉(容量血管)远较舒张小动脉的作用为强。对较大的冠状动脉也有明显舒张作用，对毛细血管括约肌则作用较弱。对血管作用的总结果是:血液贮积于静脉及下肢血管，使静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力。治疗量的硝酸甘油使动脉收缩压约降1．3～2．0 kPa(10～15mmHg)，舒张压不变，后负荷略降。它也能舒张头、面、颈、皮肤血管及肺血管。

2．对心脏的作用　硝酸甘油对心脏无明显作用。对正常人及无心功能衰竭的冠心病患者，却使每搏及每分钟输出量减少，心率不变或轻度加快;剂量加大，可致降压而反射性加快心率。心绞痛患者舌下含用硝酸甘油数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减少，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心耗氧量明显减少。

【抗心绞痛作用的机制】硝酸甘油治疗心绞痛已有100多年历史，对其作用机制的认识曾有反复，现看法如下:

1．硝酸甘油使容量血管扩张而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及氧耗。

2．硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧支血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。它对阻力血管的舒张作用微弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将迫使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应。

3．硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。已知心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，张力与压力增高时，内膜层血流量就减少。在心绞痛急性发作时，左心室舒张末压力增高，所以心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧支血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量。用微型氧电极也测得给硝酸甘油后，心内膜层/心外膜层氧分压比值上升。

17－1　硝酸酯类(N)及β受体阻断药(B)对缺血心脏及外周循环的作用

【体内过程】硝酸甘油舌下含服易经口腔黏膜迅速吸收，2～5min出现作用，3～10min作用达峰值，维持20～30min，血浆t1/2约为3min，舌下含化的生物利用度为80%，也可经皮肤吸收而达到治疗效果。分布容积为0．35 L/kg，在肝经有机硝酸酯还原酶脱硝酸而形成二硝酸或单硝酸盐而失效，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。

【临床应用】对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗死不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和黏附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。

【不良反应及耐受性】多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如短时的面颊部皮肤发红;而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起;有时出现体位性低血压及晕厥;眼内血管扩张则可升高眼内压。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作。超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。

连续用药后可出现耐受性，停药1～2周后，耐受性可消失。耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关。为克服耐受可采用下列措施:调整给药次数和剂量，不宜频繁给药;采用最小剂量;采用间歇给药法，无论采用何种给药途径，如口服、舌下、静注或经皮肤，每天不用药的间歇期必须在8 h以上;补充含巯基的药物，如加用卡托普利、甲硫氨酸等，可能阻止耐受性。

硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)的作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得2个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多。见表17－1。

5－单硝酸异山梨酯(isosorbide－5－mononitrate)国内也开始生产。此外，尚有硝酸甘油贴剂(含5～10mg)，用时贴在胸前或上臂皮肤缓慢吸收，宜夜间贴，贴皮肤的时间不超过8h。

β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。兹以普萘洛尔为例介绍如下:

【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高，更大程度地激动β受体，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，因而加重了心肌缺血、缺氧。普萘洛尔等β受体阻断药则能明显降低心肌耗氧量，也降低后负荷而缓解心绞痛。临床观察表明，用普萘洛尔后，对心率减慢和收缩性减弱较明显的患者，所获疗效最好。

普萘洛尔还能改善缺血区的供血，因用药后心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高。促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。其次，β受体阻断药能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，这有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。普萘洛尔还能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。

普萘洛尔抑制心肌收缩性而增大心室容积(增加前负荷)，延长射血时间，而相对增加心肌耗氧量、部分抵消其降低氧耗量的有利作用，但多数患者用药后心肌总耗氧量的降低的，见表17－2及图17－2。

【临床应用】治疗稳定型及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。

普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，一般宜从小量开始，以后每隔数日增加10～20mg，多数患者用量可达80～240mg/d。久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗死或突然死亡，可能是长期用药后β受体数量增加(向上调节)，而突然停药时对内源性儿茶酚胺的反应有所增强所致。长期应用后对血脂也有影响，本类药物禁用于血脂异常的患者。合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快;硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生。见表17－2。

表17－2　硝酸酯类、β受体阻断药及钙拮抗剂对心脏氧供及氧需诸因素的影响

抗心绞痛常用的钙拮抗药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫 pagenumber_ebook=145,pagenumber_book=145

。

【抗心绞痛作用及临床应用】钙拮抗药通过阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低Ca2+内流而扩张冠状动脉和外周动脉，并能使心肌收缩性下降、心率减慢，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。它们也因舒张冠状血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧等。上述作用使它们具有“节能”效果，且有保护心肌细胞免受缺血的伤害。

钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛是为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危险。但维拉帕米和地尔硫 pagenumber_ebook=145,pagenumber_book=145

则不同，可直接作用于心脏，引起心率轻度减慢。钙拮抗药对急性心肌梗死能促进侧支循环，缩小梗死面积。

β受体阻滞药与硝苯地平合用较为理想，与维拉帕米合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。

硝酸甘油(nitroglycerin) 0．3～0．6mg/次，舌下含化。

硝酸甘油贴剂(transderm－Nitro 5及10，在24h内分别可吸收5及10mg硝酸甘油) 1次/d，贴皮肤时间不超过8 h。

硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate，消心痛) 5～10mg/次，舌下含化。

5单硝酸异山梨酯(isosorbide－5－mononitrate) 20mg/次，2～3次/d，口服。

盐酸普萘洛尔(propranolol hydrochloride)抗心绞痛，10mg/次，3次/d，可根据病情增减剂量。