内容三　循环系统疾病的营养防治

一、高血压

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。

目前，我国采用的血压分类和标准见表8－1。高血压定义是收缩压达到或超过140mmHg和（或）舒张压达到或超过90mmHg。根据血压升高水平，高血压可进一步分为1～3级。

表8－1　血压分类和标准

续表

导致原发性高血压发生的危险因素很多，其中超重和肥胖已被国内外研究证明是高血压发病的危险因素。长期持续饮酒和膳食高钠、低钾也是我国高血压发病率高的重要原因之一。而当血压在正常偏高（收缩压130～139mmHg，舒张压85～89 mmHg）范围时，不仅以后发生冠心病及脑卒中的危险性增加，而且发生中度（收缩压达到或超过160mmHg或舒张压达到或超过100mmHg）以上高血压的危险性也增高。

（一）膳食营养因素

（1）高钠、低钾膳食　膳食高钠、低钾是高血压的重要发病因素之一，已得到世界多数科学家的公认。膳食中的钠摄入主要是以食盐为来源，而大量的流行病学研究发现食盐的摄入量与高血压的发病率成正相关。钾对血压的影响是与钠相拮抗的作用，1mmol钾的降压作用为1mmol钠的升压作用的近三倍。正常人摄钾后排钠增加，摄高钠后同时排钾。钾的降压作用可能与下列机制有关：激活钠泵；降低对交感性应激或去甲肾上腺素的升压作用；改善压力感受器功能；增加肾胰舒血管激肽系统或前列腺素系统活性，从而具有利尿、排钠和扩血管作用。

（2）钙　多数流行病学研究表明，膳食钙摄入量和血压成负相关。动物实验表明，高钙饲料可促进肾脏多巴胺生成，从而增加肾脏排钠，而使血压降低。还有学者认为，缺钙引起的副甲状腺素亢进是引起血管收缩而致血压升高的机制之一。此外，钙摄入量不足时，细胞外液中钙含量降低，导致血管壁平滑肌细胞膜的通透性增加，血管阻力增高，也会导致血压升高。因此，提高钙的摄入量可以增加体内钠的排泄，亦有利于降低血压。资料显示，在膳食低钙的人群中，血压受高钠的影响更大，而提高钙摄入量可能有助于降低血压。

（3）镁　高血压患者红细胞内镁降低与血压升高相关。镁除参与血管组织的生理过程外，在血管外通过对神经体液、肾及肾上腺的调节，可与钙共同调节血压，但尚无直接证据表明膳食中补充镁有降压作用。

（4）膳食蛋白质　蛋白质摄入量与高血压发病成负相关。氨基酸对高血压和脑卒中的预防作用主要通过三个环节：控制血管壁的蛋白质合成，保护血管壁；氨基酸及其代谢物有利尿排钠作用；通过中枢神经系统直接作用于交感神经，使血压下降。其中，精氨酸是合成一氧化氮的前体，一氧化氮是调节血管张力和血流动力学的内皮松弛因子（EDRF），在调节血压中有重要作用。动物和人体实验均显示精氨酸或一氧化氮缺乏会引起高血压。

（5）乙醇　持续过度饮酒（每日饮酒量超过30g）是高血压的发病危险因素。酒精（乙醇）影响血压的机制尚未完全阐明。

（二）营养治疗

（1）控制膳食总能量及增加体力活动　控制总能量的摄入并加强锻炼，保持合理体重。总能量可按照20～25kcal/（kg·d）提供，能量减少应采取循序渐进的方式。膳食应做到营养平衡，在限制能量的范围内，合理安排蛋白质、脂肪和糖类比例，蛋白质占总能量的15%左右，脂肪占25%左右，糖类占60%～65%，矿物质及维生素应达到DRIs标准。在节食的同时，还要有适量的体育活动，这样既能增加能量消耗，又能降低血清胰岛素浓度，改善葡萄糖耐量，增加胰岛素敏感性，提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）水平。注意安排合理的运动强度、频率和时间。

（2）减少及限制膳食中的钠盐　控制钠盐摄入是防治高血压的重要措施。有研究表明，适度减少钠盐的摄入，还会带来其他有利影响。对大多数高血压患者，建议食盐摄入量控制在2～5g/d。除食盐外，还要考虑其他钠的来源，包括用盐腌制的食物，食物本身所含的钠，以及含钠的调味品或食品添加剂等。

（3）相对增加钾的摄入量　钾能对抗钠的不利作用，因此，建议钾的摄入量要充足，每日摄钾约3．5g。一般主张从天然食物中摄取钾，如多吃蔬菜和水果等。

（4）膳食中应有足量的钙和镁　我国人群对比资料表明，在膳食低钙的人群中，血压受高钠的影响更大；还有研究提示低镁与高血压有关。因此，应保证膳食中多摄入富含钙和镁的食物。

（5）蛋白质的质与量满足需要　蛋白质按照1g/（kg·d）供给，应多选择饱和脂肪酸含量相对较低的鱼类、富含精氨酸的大豆及其制品作为蛋白质来源，这样对防治高血压有利。

（6）减少膳食脂肪　有的流行病学资料显示，如果将膳食脂肪控制在总能量的25%以下，饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食用量维持在1∶1∶1，连续40天可使男性收缩压和舒张压下降12%，女性下降5%。

（7）限制饮酒　酒精是高血压的独立危险因素，高血压患者以不饮酒为宜（可以少量饮低度酒）。

（8）增加新鲜水果和蔬菜的摄入　新鲜的水果和蔬菜含有丰富的钾、膳食纤维和以多酚类为代表的植物化学物，有利于高血压的防治。

（9）其他　茶叶中除含多种维生素与微量元素外，还含有茶多酚，这些物质有的有一定的利尿与降压作用。值得注意的是，喝茶时不宜饮浓茶，因为浓茶中的尼古丁能使血压一过性地升高，还能降低服药的顺应性，增加降压药物的剂量。

（三）注意事项

（1）高血压患者的膳食是在限制能量的平衡膳食基础上，减少食盐，增加蔬菜、水果、干鲜豆类、奶类和鱼类。

（2）要注意烹调方法，以汆、煮、拌、炖、卤等少油制法为主。

（3）要养成良好饮食习惯，如一日三餐、定时定量、少吃零食、细嚼慢咽等。同时每餐的能量亦不宜过多，以免饱餐后患者的血管舒张调节功能降低而引起血压波动。

（4）限制摄入腌制类食物，如咸蛋、咸鱼、腊肉、酱菜；控制食盐、酱油和味精等调味品的用量。

二、血脂异常

（一）概述

（1）血脂异常的定义　血脂异常是指血浆中脂类的量和质的异常。由于脂类不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常与多种疾病（如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等）密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。

（2）人体脂蛋白代谢途径　外源性代谢途径是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜微粒（CM）及其代谢过程。内源性代谢途径是指由肝脏合成的极低密度脂蛋白（VLDL）转变为中密度脂蛋白（IDL）和低密度脂蛋白（LDL），以及低密度脂蛋白被肝脏或其他器官代谢的过程。极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白主要是把内源性甘油三酯和胆固醇运送到体内肝外组织，后者经过氧化或其他化学修饰后具有更强的致动脉粥样硬化作用，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即高密度脂蛋白（HDL）的代谢，这可能是高密度脂蛋白抗动脉粥样硬化作用的主要机制。

（二）膳食营养因素

（1）脂肪酸

①饱和脂肪酸　膳食所含的饱和脂肪酸（SFA）可显著升高血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）的水平，但根据碳链长短不同，对血脂的作用也不同。碳原子数小于12或大于17的饱和脂肪酸没有升高血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的作用。升高血清总胆固醇的作用以豆蔻酸最强，棕榈酸次之，月桂酸再次之。这些饱和脂肪酸不仅使血清总胆固醇上升，也可使低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）升高。

②单不饱和脂肪酸　研究证实单不饱和脂肪酸（MUFA）可降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，同时，甚至可稍增高血清高密度脂蛋白胆固醇水平。

③多不饱和脂肪酸　多不饱和脂肪酸（PUFA）中ω－6的亚油酸和ω－3的α－亚麻酸可使血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平下降。较多的研究表明，二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的长链ω－3多不饱和脂肪酸对血清甘油三酯（TG）水平有显著的降低作用。但是，过多的多不饱和脂肪酸因不饱和键多而易氧化，产生脂质过氧化物，对健康不利，故其摄入量亦应不超过总能量的10%。

④反式脂肪酸　反式脂肪酸由食物中常见的脂肪酸经过氢化作用，双键从顺式变为反式而成，最常见的反式脂肪酸是单不饱和脂肪酸的异构体。反式单不饱和脂肪酸升高血清低密度脂蛋白胆固醇的作用接近于饱和脂肪酸的作用，所不同的是它不升高高密度脂蛋白胆固醇，因而使HDL－C/LDL－C比例降低。

（2）膳食胆固醇　膳食胆固醇有升高血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的作用，但作用力较弱。有实验观察得知，血胆固醇对外源性胆固醇的反应可能有限，而人们对膳食胆固醇的反应也存在很大的个体差异。

（3）植物固醇　植物固醇是构成细胞膜的重要成分，其分子结构与胆固醇相似。植物固醇竞争性地抑制肠内胆固醇酯的水解以及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使胆固醇酯从粪便中排泄。植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠黏膜细胞接触的机会，因此妨碍其吸收。

（4）磷脂　磷脂具有乳化作用，使血液中的胆固醇颗粒保持悬浮状态，从而降低胆固醇在血管壁的沉积，并具有降低血液中胆固醇水平的作用。

（5）可溶性纤维　多项研究发现，2～10g可溶性膳食纤维可使血清总胆固醇水平下降5%～10%，可溶性纤维每增加1g，低密度脂蛋白胆固醇平均下降2．2mg/dL，而对高密度脂蛋白胆固醇影响很小或没有影响。

（三）营养治疗

近年来的临床干预试验证明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效地减少心血管事件的发生。因此，针对已明确的可改变的危险因素（如饮食、缺乏体力活动和肥胖）而采取积极的生活方式是控制血脂异常的基本方法和首要措施。

（1）控制总能量摄入并保持正常体重　总能量摄入应以体重为基础，要适合年龄、性别、生理状况及劳动强度等，超重或肥胖者应适当增加运动量，控制体重在理想体重范围。

（2）限制脂肪和胆固醇的摄入量　膳食中脂肪提供的能量应占总能量的30%以下（总能量以周为时间单位计算）。

（3）控制脂肪酸的比例　饱和脂肪酸的摄入量是影响血浆低密度脂蛋白最强的决定因子，摄入量不应超过总能量的10%。对低密度脂蛋白高而膳食治疗有效者，可进一步限制摄入量，可使摄入量不超过总能量的7%。WHO/FAO建议：膳食中SFA、MUFA、PUFA的摄入量比例应为1（或稍小）∶1∶1（或稍小）。亚油酸和α－亚麻酸的比例应为（5～10）∶1，n－6与n－3的比例以（4～6）∶1为宜。普通成人膳食胆固醇摄入量不应超过300mg/d。高血脂者不应超过200mg/d。同时要注意减少反式脂肪酸的摄入。

（4）适量摄入蛋白质和糖类　蛋白质摄入量以占总能量的13%～15%为宜，多选择植物性蛋白质尤其是大豆蛋白质，大豆蛋白质可减少肠内外源性胆固醇或内源性胆固醇的吸收，促进肝脏将胆固醇合成胆酸。糖类占总能量的55%～65%。

（5）食物多样化　增加食物品种的数量，增加新鲜蔬菜和水果的摄入，以保证充足的维生素、矿物质和膳食纤维的摄入量。

（6）清淡少盐饮食　中度限制钠盐，摄入食盐不超过6g/d。预防其他心血管病并发症的发生。

（7）高胆固醇血症治疗　在减少饱和脂肪酸与膳食胆固醇的同时，建议增加能降低低密度脂蛋白胆固醇的膳食成分——植物固醇与可溶性膳食纤维的摄入，并采取以下措施：减轻体重；进行有规律的体育活动；戒烟；限盐；降低血压。

（8）高甘油三酯血症治疗　临床上血清甘油三酯水平高的患者常伴有高密度脂蛋白水平降低，它们是胰岛素抵抗综合征临床表现的一部分。对此，膳食治疗除遵循上述原则外，主食应适当控制。对糖敏感的部分患者还要避免进食糖和甜食，包括糖果、巧克力、蜂蜜、含糖饮料等。血清甘油三酯水平高的患者应禁酒，进行常规体育锻炼。这些要求亦适用于混合型高脂血症患者。

（四）注意事项

（1）适宜食物　提倡多用富含ω－3脂肪酸的鱼类、富含可溶性纤维的燕麦、大麦、荚豆类及富含果胶的水果。油脂宜选富含不饱和脂肪酸的植物油。

（2）忌用食物　限制饱和脂肪酸的摄入，饱和脂肪酸来源于动物性食物，有畜肉类（特别是肥肉）、家禽的皮下脂肪、动物油脂、全脂牛奶及其制品、黄油、奶油、椰子油、棕榈仁、棕榈油等。许多富含胆固醇的食物同时也富含饱和脂肪酸，如蛋类、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼等，选择食物时应一并加以考虑。人造黄油和起酥油是食物中反式脂肪酸的主要来源，也要加以限制。

（3）生活规律　少量多餐，避免过饱，不抽烟，不喝浓茶，不使用辛辣调味品，提倡清晨空腹饮一杯白开水（使血液稀释，并促使血中废物尽快排出体外）。

（4）适量饮酒　适量饮酒可以提高高密度脂蛋白水平，可抑制血小板的聚集。有研究认为，红葡萄酒与黑啤酒还具有抗氧化作用。

三、冠心病

（一）概述

（1）定义　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。

（2）主要病因　冠心病的主要病理基础改变是动脉粥样硬化（AS）。血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇水平增高与血清高密度脂蛋白胆固醇水平过低是导致动脉粥样硬化的重要原因，因此，二者也是冠心病发病的危险因素。其他已被证实的危险因素包括血压升高、吸烟、超重和肥胖以及糖尿病。

（二）膳食营养因素

（1）膳食脂肪　膳食中饱和脂肪酸可升高血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平，是导致动脉粥样硬化的原因之一。近年来研究还认为，长链饱和脂肪酸有促进凝血的作用，主要是14、16及18碳的饱和脂肪酸，需要引起注意的是含18碳的硬脂酸虽然没有升高血清胆固醇水平的作用，但能促进凝血，进而促进纤维斑块的形成，与冠心病发病有关。而单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸可在降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的同时，稍增高血清高密度脂蛋白胆固醇的水平，其中多不饱和脂肪酸对血清甘油三酯水平也有显著的降低作用。

（2）膳食蛋白质　蛋白质与脂类代谢和动脉粥样硬化的关系尚未完全阐明。实验观察发现，大豆蛋白质可减少肠道外源性胆固醇或内源性胆固醇的吸收，减少胆酸的再吸收，使中性固醇（胆固醇及其细菌代谢物）与胆酸从粪便中的排出量增加。这样大豆蛋白质可使肝脏将胆固醇转变为胆酸的反馈性抑制作用减弱，从而利于胆固醇合成胆酸。

（3）糖类和总能量　高糖类的膳食能引起甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白胆固醇水平下降，尤其是蔗糖和果糖易使甘油三酯水平升高，肥胖或已有甘油三酯水平增高者更甚。冠心病患者中有不少是肥胖或超重的，说明此类患者的总能量摄入过多，他们的血甘油三酯水平增高颇为多见。研究还表明，能量摄入过多引起的肥胖可使血中高密度脂蛋白胆固醇显著降低。通过限制能量摄入或增加消耗而使体重降低时，高密度脂蛋白胆固醇水平即上升。

（4）抗氧化物质　随着自由基生物学的发展，动脉粥样硬化的发病机制提出了自由基反应学说。低密度脂蛋白中有较多的多不饱和脂肪酸，因此，血脂蛋白中的过氧化脂类主要存在于低密度脂蛋白中。细胞培养表明氧化修饰的低密度脂蛋白可被巨噬细胞、动脉壁平滑肌细胞、内皮细胞吞噬，形成泡沫细胞。泡沫细胞正是动脉粥样斑块的前身。适量的抗氧化物有抑制低密度脂蛋白氧化的效应，于是，抗氧化物能预防动脉粥样硬化，进而预防冠心病。

（5）叶酸、维生素B₁₂和维生素B₆　流行病学研究显示，高同型半胱氨酸（tHcy）血症是心血管病的危险因素。高同型半胱氨酸通过转甲基反应合成蛋氨酸，蛋氨酸可通过转硫反应再降解为半胱氨酸。在这个合成与分解的过程中叶酸、维生素B₁₂及维生素B₆是重要的辅助因子。当这些维生素缺乏时，转甲基与转硫反应受到抑制，血中高同型半胱氨酸浓度升高。膳食中补充叶酸、维生素B₁₂与维生素B₆可降低血中高同型半胱氨酸浓度，从而有利于动脉粥样硬化的预防。

（三）营养治疗

（1）控制能量摄入，保持合理体重　平衡能量摄入与体力活动，以达到或维持合适体重。建议成人每周大部分时间每天累计体力活动30min以上，正在减肥者及儿童每天至少进行60min体力活动。

（2）限制脂肪与胆固醇　限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。建议脂肪能量占总能量的25%～30%。多摄入单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸可降低发生冠心病的危险。选择摄入瘦肉和蔬菜、脱脂和低脂（1%脂肪）奶制品、豆类或鱼类，少用氢化脂肪，不吃油炸或烘烤的食物。多选择富含多不饱和脂肪酸的鱼类以代替饱和脂肪酸含量较高的畜肉类。

（3）选择全谷和高纤维食品　膳食纤维能延缓胃的排空，增加饱腹感，导致总能量摄入减少。可溶性纤维能中度降低低密度脂蛋白胆固醇水平，增加短链脂肪酸合成，从而减少内源性胆固醇产生。不溶性纤维能减少心血管病发生的危险，并防止便秘。

（4）多摄入豆类及其制品　大豆蛋白质对低密度脂蛋白胆固醇及其心血管病危险因素的有益作用曾在早期研究中发现过，近5年来并未得到证实，但豆类食物可替代富含饱和脂肪酸的肉、奶制品而间接地降低心血管病患病的风险。

（5）多吃新鲜蔬菜和水果　蔬菜和水果中含有丰富的矿物质、维生素以及可溶性膳食纤维，可降低血压、血脂并改善其他危险因素。其中，所含的植物化学物也有抗氧化、抗微生物等作用。

（6）限制食盐用量　低盐或无盐食物有助于控制血压水平并降低动脉硬化与心力衰竭的风险。钠摄入与血压之间存在量效关系，而高钠食物又相当普遍，所以建议将钠摄入量控制在2．3g/d（食盐6g/d）。

（四）注意事项

（1）尽量减少含糖饮料和食物的摄入，以减少总能量摄入，防止体重增加。

（2）节制饮酒。适度的酒精摄入与心血管病的减少有关，但过量将带来心血管疾病的风险。因此，建议不要把饮酒作为预防心血管病的手段。

（3）补充叶酸及维生素B₆、维生素B₁₂可以降低血液中同型半胱氨酸水平，从而降低心血管疾病的风险。此结论虽有实验研究，但尚无充足的临床证据。

（4）不建议使用抗氧化维生素或其他添加剂（如硒）预防心血管疾病。临床试验尚未证实它们的益处，但富含这些成分的植物性食物（如水果、蔬菜、全谷类）应推荐食用。

（5）使用不增加额外能量、糖、盐、饱和脂肪酸与反式脂肪酸的烹调方法。