内容二　肠内营养、肠外营养

对于不能正常进食的患者，为了保证其对各种营养素的需要，可通过肠内营养和肠外营养的方式供应。

一、肠内营养

肠内营养（enteral nutrition，EN）是指通过口服或管饲摄入不需消化或只需化学性消化的营养制剂，从而获得机体所需能量和营养素的营养支持方法。肠内营养具有简便、安全、有效、经济的特点，只要患者胃肠道功能良好或可以耐受，应首选肠内营养。

（一）肠内营养适应证

凡有营养支持需求、小肠有一定吸收功能的患者，都可以采用肠内营养。其主要适应证如下：①经口咀嚼和吞咽困难的情况；②消化道疾病，如短肠综合征、消化道瘘、顽固性腹泻、急性胰腺炎、炎性肠道疾病等；③器官功能衰竭，如肝功能衰竭、肾功能衰竭、严重心功能衰竭等；④高分解代谢，如大面积烧伤、创伤、手术后；⑤慢性消耗性疾病，如肿瘤、结核等。

（二）肠内营养禁忌证

肠内营养禁忌证包括麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其严重腹腔内感染、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻、休克及短肠综合征早期等。昏迷、严重吸收不良、接受大量类固醇药物治疗、症状明显的糖尿病患者应慎用。

（三）肠内营养制剂

肠内营养制剂按组成可分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊配方制剂四类。前两者称完全制剂，后两者称不完全制剂。

1．要素制剂

要素制剂（elemental diet，ED）是以短肽或氨基酸为氮源，以不需要消化或很易消化的糖类为能源，并含有脂肪、多种维生素及矿物质的营养素齐全的无渣营养剂。要素制剂具有营养价值高、化学成分明确、全面平衡、无需消化、易吸收、无渣等优点，特别适合消化功能减弱的患者，如肠瘘、吸收不良综合征、短肠综合征、胰腺炎等患者。

2．非要素制剂

非要素制剂（non－elemental diet）是指以蛋白质或蛋白质水解物、脂肪和糖类等大分子营养素为主要成分的营养制剂。该类制剂具有口感较好、适合口服和管饲、使用方便、耐受性强等优点，适用于胃肠道功能较好的患者。常用的非要素制剂如下。

（1）混合奶：包括普通混合奶和高能量、高蛋白质混合奶。

（2）匀浆制剂：包括自制匀浆制剂和商品匀浆制剂。

（3）以蛋白质或蛋白质水解物为氮源的非要素制剂。

3．组件制剂

组件制剂（module diet）是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。临床应用时可采用一种组件制剂或多种组件混合的形式，也可以将某一营养素组件加入其他肠内营养配方中，以增强这种营养素的含量。组件制剂主要包括糖类组件、蛋白质组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质组件。

4．特殊配方制剂

特殊配方制剂是指在肠内营养配方中增加或限制某种营养素的摄入，以满足特殊疾病状态下代谢需要的一种制剂。临床上常用的特殊配方制剂有肝功能衰竭制剂、肾功能衰竭制剂、先天性氨基酸代谢缺陷症制剂、肺疾病制剂、糖尿病制剂等。

（四）肠内营养途径与管饲输注方式

1．途径

肠内营养途径有口服和管饲两种。管饲是指通过喂养管向胃或空肠输送营养物质的营养支持方法，多数患者因经口摄入受限或不足而采用管饲。根据喂养管的入口处和导管尖端所处的位置管饲可分为鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。一般预计肠内营养不超过4周的，可优先考虑鼻胃、鼻十二指肠置管；预计肠内营养需4周以上的，则应考虑肠造瘘。

2．管饲输注方式

根据喂养管的管径、位置、营养配方和患者胃肠道的承受能力，管饲输注方式可分为一次性输注、间歇重力滴注、连续滴注。

（1）一次性输注　将配制好的制剂用注射器缓慢注入喂养管，6～8次/天，每次200mL。多数患者初期难以耐受此方式，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，大多数患者能逐渐适应，不需特殊处理。一次性输注仅适用于经鼻胃置管或胃造瘘的患者，空肠置管或肠造瘘的患者不宜采用，以免导致肠管扩张。

（2）间歇重力滴注　将营养液置于无菌输液袋中，营养液在重力作用下经输液管、输食管缓慢滴入胃肠内，每次250～500mL，4～6次/天，滴速一般为20～30 mL/min。这种输注方式多数患者可耐受。该方法的优点是简便，患者有较多的活动时间，类似于正常进食间隔，缺点是可能发生胃排空延缓。

（3）连续滴注　利用输注泵在24h内将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内的方式称为连续滴注。它适用于危重患者、管端位于十二指肠或空肠内的患者、处于应激状态对营养液耐受性较差的患者。连续滴注时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高，以使患者逐步适应。连续滴注的优点是输注效果更接近胃肠道的工作状态，从而能减轻胃肠道的负担，有利于营养物质充分吸收。连续滴注的缺点是持续时间长，患者不能下床活动，易产生厌烦情绪。

（五）肠内营养并发症及其防治

肠内营养并发症主要有置管并发症、感染并发症、胃肠道并发症、代谢并发症等。

1．置管并发症及其防治

置管并发症主要与喂养管的放置、管径、材料和护理方法有关。

（1）经鼻置管　经鼻置管的并发症主要有鼻咽部和食管黏膜损伤、鼻翼脓肿、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎等。防治方法：选用管径合适、质地柔软的导管；妥善固定喂养管，每天润滑鼻腔黏膜；加强局部护理。

（2）胃造瘘与空肠造瘘　常见的并发症有因固定不严造成的内容物渗漏从而引发的周围组织脏器感染等。

另外，应注意防止喂养管堵塞。措施如下：①给药前后、每次检查胃残留量后、管饲结束后、连续管饲过程中每间隔4h，都应使用温开水或生理盐水冲洗管腔；②当营养液内的氮源为未水解的蛋白质而必须给予酸性药物时，在给药前、给药后均应冲洗管腔，防止凝结块黏附于管壁；③用药丸制剂时，应彻底研碎并溶在合适的溶剂中直接注入导管，不要直接加入营养液中。

2．感染并发症及其防治

输液系统污染、营养液污染、误吸所致的吸入性肺炎等可引起感染并发症。应严格规范操作、加强护理、认真监测。

（1）营养液污染的防治　营养液配制时应遵循无菌原则，保持配制容器的清洁；营养液最好现用现配，在室温下放置时间一般为6～8h；每天更换鼻饲输注管道。

（2）误吸的预防　①减慢输注速度，由低到高，逐渐递增；②选择等渗或低渗配方营养液，浓度由低到高，逐渐增加；③滴注时及滴注的后半小时患者取坐位、半卧位或床头抬高30°～45°；④每4h检查一次喂养管位置，了解有无移位；⑤连续输注肠内营养液每间隔4h或间断输注时，在每次输注前应抽吸并估计胃内残留量，若连续两次抽吸胃内残留量为100～150mL，应暂停输注，必要时加用胃动力药物；⑥原有呼吸道疾病或误吸高危患者，可选十二指肠或空肠内输注。

3．胃肠道并发症及其防治

肠内营养常见的胃肠道并发症有恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘、肠痉挛等。

（1）恶心、呕吐　要素制剂中的短肽、氨基酸多有异味，有的使用者会出现恶心、呕吐等现象。可通过减慢输注速度、降低制剂渗透压、对症处理等措施加以缓解和控制。

（2）腹泻　营养液制剂选择不当、营养液高渗且滴速过快、营养液温度过低、营养液被污染、脂肪吸收不良、乳糖不耐受症、低蛋白血症、肠道菌群失调等能引起腹泻，消除不利因素后可缓解。

4．代谢并发症及其防治

对于老年、危重、意识障碍患者，肠内营养治疗时可导致代谢并发症。常见的代谢并发症有脱水、高血糖症、维生素缺乏、电解质和微量元素异常。预防和处理的关键是认真监测、及时纠正。

二、肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指对胃肠道功能障碍的患者通过静脉途径供应各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。它可分为中心静脉营养和周围静脉营养。中心静脉营养又称为完全肠外营养，是指从静脉途径供给患者每天所需的所有营养物质；周围静脉营养是部分营养物质经静脉输入，是对患者肠内营养摄入不足的补充。

（一）肠外营养适应证

凡需要营养支持，又不能或不宜接受肠内营养的患者，都是肠外营养的适应对象。主要适应证如下：①不能从胃肠道正常进食，如消化道瘘、短肠综合征、胃肠道梗阻（高位肠梗阻、幽门梗阻、贲门癌、新生儿胃肠道闭锁等）、严重腹泻、消化道大手术前后等；②消化不良或消化道需充分休息，如炎性肠道疾病（肠结核、溃疡性结肠炎等）、急性重症胰腺炎、长期腹泻、消化道大出血等；③高代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、严重感染与败血症、大手术等；④严重营养不良，如肿瘤晚期、肿瘤放疗或化疗引起严重呕吐、慢性胆道梗阻伴呕吐等；⑤其他情况，如妊娠呕吐、神经性厌食、低出生体重儿等。

（二）肠外营养禁忌证

肠外营养禁忌证主要包括严重呼吸，循环功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝肾衰竭等患者。此外，需急诊手术者、一般情况良好且预计需要肠外营养时间少于5天者、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证等患者不建议使用肠外营养。

（三）肠外营养制剂

（1）葡萄糖制剂　葡萄糖在体内利用率高，是人体的主要供能物质，常作为肠外营养的主要能量来源。但机体利用葡萄糖的能力有限，输入过快，可致糖尿、高血糖、高渗性脱水，输入过多，部分葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝而致脂肪肝。故成人每天葡萄糖需要量为4～5g/kg，每天不超过300～400g，占总能量的50%～60%。

（2）脂肪乳剂　脂肪乳剂作为人体能量和必需脂肪酸的重要来源，被广泛应用于肠外营养中，它与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入可减少对血管壁的损伤。故脂肪乳剂常与葡萄糖溶液合用，脂肪和葡萄糖的比例为（1∶2）～（2∶3），成人每天脂肪乳剂1～2g/kg，提供总能量的30～50%。通常10%的脂肪乳剂在输注的最初15～30 min内输注速度不宜超过1mL/min，半小时后可逐渐加快，输注过快易出现畏寒、心悸、发热、呕吐等反应。

（3）氨基酸溶液　氨基酸是机体合成蛋白质和其他生物活性物质不可缺少的成分。临床上所用的氨基酸溶液可分为两大类：平衡氨基酸溶液和非平衡氨基酸溶液。平衡氨基酸溶液所含的必需氨基酸和非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢需要，适用于大多数患者；而非平衡氨基酸溶液是针对某一疾病的代谢特点而设计的，有营养支持和治疗作用，如治疗肾衰竭使用的必需氨基酸溶液、治疗肝性脑病使用的高支链低芳香族氨基酸溶液等。临床上每天提供的氨基酸的量为1～1．5g/kg，占总能量的15%～20%。

（4）水和电解质　肠外营养的液体需要量以2500～3000mL为宜。无额外丢失时，电解质按正常需要量补充，若有大量引流、呕吐、腹泻等情况需相应增加。临床上常用的电解质溶液有10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及有机磷制剂等。

（5）维生素、微量元素　维生素一般可按生理需要量补充，但维生素D例外，长期应用含维生素D的肠外营养制剂可加重代谢性骨病。微量元素一般不需要补充。

（四）肠外营养途径

肠外营养途径的选择根据营养液组成、输注量、患者病情、静脉条件、预期使用肠外营养的时间等而定。肠外营养常用途径有中心静脉途径和周围静脉途径。

（1）中心静脉途径　适应证：肠外营养时间超过2周、营养液渗透压超过900 mmol/L，特别是超过1200mmol/L者。中心静脉常选择锁骨下静脉、颈内静脉，有时通过上肢的外周静脉达到上腔静脉。

（2）周围静脉途径　适应证：预期肠外营养的时间小于2周且渗透压小于900 mmol/L者；部分营养支持或中心静脉置管和护理有困难者；中心静脉导管感染或有脓毒血症者。

（五）肠外营养并发症及其防治

肠外营养并发症常见的有置管并发症、感染并发症和代谢并发症三大类。

1．置管并发症

这类并发症多见于中心静脉肠外营养途径。常见的有气胸、血胸；空气栓塞；神经、血管损伤；心脏、胸导管损伤；静脉炎、血栓形成；导管错位、移位或断裂；纵隔损伤等。如果严格遵守操作程序，熟练掌握操作技术，认真做好置管护理，这类并发症是可以避免的。

2．感染并发症

感染是中心静脉途径的常见并发症之一，在导管置入、营养液配制及输入过程中极易发生感染，导管性败血症是肠外营养常见的严重并发症。在中心静脉营养实施过程中出现难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安甚至休克时，应怀疑有导管性感染或败血症。应立即按无菌操作要求拔除导管，做导管头及血细菌培养和真菌培养，同时辅以周围静脉营养，必要时根据药物敏感试验配合抗生素治疗。导管性败血症的预防措施包括：①置管过程中严格无菌操作；②经常消毒导管的入口处皮肤并更换敷料；③营养液在超净工作台新鲜配制；④采用全封闭式输液系统；⑤每次中心静脉营养输注后及时用生理盐水冲管；⑥不可从中心静脉导管抽血。

3．代谢并发症

这类并发症多与病情动态监测不够、治疗方案选择不当或未及时纠正有关。

（1）糖代谢紊乱　常表现为高血糖反应、低血糖反应、非酮性高糖高渗性昏迷。

①高血糖反应是因为单位时间内输入过量葡萄糖或胰岛素补充相对不足引起。非酮性高糖高渗性昏迷：高血糖未及时发现和控制，从而出现大量利尿、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，最后昏迷。要预防高血糖反应和非酮症高糖高渗性昏迷，应注意：控制糖的输入速度；严格监测血糖和尿糖；用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量；对需要葡萄糖量较大及隐形糖尿病患者适当补充胰岛素。

②低血糖反应大多是因为突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多所致。由于持续输入高渗葡萄糖，刺激胰岛细胞增加胰岛素分泌，使血中有较高的胰岛素水平，若突然停用含糖溶液，有可能导致反应性血糖下降，甚至出现低血糖性昏迷，严重者危及生命。要预防低血糖反应，最理想的方法是应用全营养混合液方式输注，或在高糖液体输完后，以等渗糖溶液维持数小时过渡，再改用无糖溶液。

（2）肝胆系统损害　长期肠外营养可致肝胆功能损害，出现脂肪肝、胆汁淤积性肝炎、胆囊结石和肝功能衰减等。为减少肠外营养引起的肝胆系统损害，应注意减少总能量摄入、调整葡萄糖和脂肪的比例、降低能氮比、更换氨基酸制剂等。

（3）电解质紊乱　长期肠外营养治疗，大量磷、钾、镁从细胞外进入细胞内，导致低磷血症、低钾血症、低镁血症。

（4）高脂血症　脂肪乳剂输入速度过快或总量过多，可发生高脂血症。

小　结

本章主要阐述了医院膳食和肠内营养、肠外营养等概念；介绍了医院膳食的种类及各类医院膳食的适应证及配膳原则；详细分析了肠内营养和肠外营养的适应证、禁忌证、并发症；指出了常用的肠内营养、肠外营养制剂及输注途径；还提出了肠内营养、肠外营养并发症的防治措施。

能力检测

一、单项选择题

1．一般不选用低盐饮食的疾病是（　　）。

A．急性肾炎　　B．贫血　　C．高血压

D．心力衰竭　　E．肝硬化腹水

2．潜血试验前3天，下列哪项食物可以选用？（　　）

A．绿叶蔬菜　　B．肉　　C．豆腐

D．血　　　　　E．肝

3．下列膳食中属于治疗膳食的是（　　）。

A．普通膳食　　B．高脂肪膳食　　C．低蛋白质膳食

D．忌碘膳食　　E．半流质膳食

4．高蛋白质膳食适用于下列哪类疾病的患者？（　　）

A．肝炎　　B．胆囊炎　　C．高血压

D．贫血　　E．肾功能衰竭

5．下列哪类患者不需要用管饲？（　　）

A．手术后不能张口者　　B．拒绝进食者　　C．昏迷患者

D．婴幼儿病情危重时　　E．高热患者需补充高能量流质膳食时

6．医院基本膳食不包括（　　）。

A．普通膳食　　B．软食　　C．半流质膳食

D．流质膳食　　E．低盐膳食

7．下列哪种情况需提供低蛋白质膳食？（　　）

A．恶性肿瘤　　B．甲状腺功能亢进　　C．肾病综合征

D．肝昏迷　　　E．孕妇

8．需要提供低盐饮食的是（　　）。

A．高热　　B．烧伤　　C．肝硬化腹水

D．糖尿病　E．甲状腺功能亢进

9．要素饮食所含的营养成分不包括（　　）。

A．游离氨基酸　　B．麦芽糖　　C．脂肪酸

D．维生素　　　　E．无机盐

10．女性，23岁，患甲状腺功能亢进，消瘦明显，应指导其进食（　　）。

A．高蛋白质、高能量饮食　　B．高脂肪、高能量饮食

C．高能量、低脂肪饮食　　　D．低盐、高蛋白质饮食

E．高能量、低蛋白质饮食

11．某患者行胆囊造影，关于如下进食安排，错误的是（　　）。

A．检查前一日中午进食低脂肪餐

B．晚餐进无脂肪、低蛋白质、高糖类膳食

C．晚餐后服造影剂，禁食、禁水、禁烟至次日上午

D．检查当日早餐禁食

E．第一次摄X线片后，如胆囊显影良好，可进食高脂肪餐

12．病情轻、消化功能正常者适用于（　　）。

A．普通膳食　　B．软食　　C．半流质膳食

D．流质膳食　　E．要素膳食

13．尿毒症患者适用于（　　）。

A．高蛋白质膳食　　B．低蛋白质膳食　　C．高能量膳食

D．低脂肪膳食　　　E．低盐膳食

14．下列哪项不是肠外营养的适应证？（　　）

A．溃疡性结肠炎　　B．严重烧伤　　C．高位肠瘘

D．急性肾功能衰竭　E．下肢严重骨折

15．不适合长期肠外营养的患者选择使用的静脉途径有（　　）。

A．颈内静脉　　B．股静脉　　C．上肢浅静脉

D．颈外静脉　　E．锁骨下静脉

二、简答题

1．简述目前医院基本膳食的种类及适用范围。

2．简述与肾病有关的治疗膳食种类及配膳原则。

3．列表比较肠内营养、肠外营养的适应证和并发症。

三、案例分析与讨论题

1．某男性患者，62岁，体形肥胖，因肠梗阻术后肠瘘给予肠外营养支持，经右锁骨下静脉置管给予全营养混合液，持续输注。请简述在其行肠外营养过程中可能出现的主要并发症及其防治措施。

2．“中心静脉营养优于周围静脉营养”，你同意这种观点吗？请予以分析。

（吴松林）