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（2）能对骨折患者实施相应的评定项目（关节活动度评定，肢体长度，围度测定，肌力评定，感觉和日常生活活动能力评定等）。

（3）能对评定结果进行分析，为进一步设定治疗的目标和方案做准备。

（4）能给予骨折患者一定的指导，预防并发症。

患者邱某，男，41岁，患者于半年前在工作时被皮带绞伤左前臂，诊断为“左尺骨近端骨折，左前臂骨筋膜间隔区综合征，左肱动脉断裂”，并急行内固定手术，术后伤口愈合良好，但因左前臂肿胀，活动受限遂来康复医学科治疗，受伤以来精神、胃纳一般，大小便正常，体重无明显下降。专科检查：左前臂肿胀，内侧见一长约15cm的纵行手术疤痕，外侧见一长约20cm的纵行手术疤痕，伤口愈合好，左肘关节、腕关节及左前臂活动受限，左手握力减退。根据患者情况请为患者进行康复评定。

任务一　对骨折患者实施骨折端周径和长度评定

任务二　对骨折患者实施关节活动范围评定

任务三　对骨折患者实施肌力评定

任务四　对骨折患者实施感觉评定

任务五　对骨折患者实施日常生活活动能力评定

任务六　对骨折患者实施心理功能评定

骨折是日常生活中最常见的损伤之一，严重威胁着人类的生命与生存质量。在现代社会中，随着工农业、交通运输业的迅速发展及社会的老年化，引起骨与关节损伤的事故日益增多，其伤害后遗伤残的增加，不仅会造成潜在寿命损失，也成为令人关注的重要公共卫生问题。

（一）骨折的定义

骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离，称为骨折（fracture）。其主要临床表现为骨折部有局限性疼痛和压痛，局部肿胀和出现淤斑，肢体功能部位或完全丧失，完全性骨折还可出现肢体畸形及异常活动。

（二）骨折的类型

骨折有不同的分类方法，常见类型如图7－4－1所示。

1．按骨折是否和外界相通分类

骨折可分为开放性骨折和闭合性骨折。开放性骨折其附近的皮肤和黏膜破裂，骨折处与外界相通，此类骨折伤口及骨折断端受到污染；闭合性骨折的骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。

2．按骨折的程度分类

骨折可分为完全性骨折和不完全性骨折。完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折端；不完全性骨折骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等。

3．按骨折稳定程度分类

骨折可分为稳定性骨折和不稳定性骨折。稳定性骨折的断端不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位；不稳定性骨折的断端易移位或复位后易于发生再移位。

4．按骨折的形态分类

骨折可以分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、移位性骨折、粉碎性骨折、压缩骨折、嵌入骨折等。

5．按骨折前骨组织是否正常分类

骨折可分为外伤性骨折和病理性骨折。

6．依据骨折后的时间分类

骨折可分为新鲜骨折和陈旧性骨折。

（三）骨折的临床表现

大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折或多发性骨折可导致全身反应。

（1）疼痛　骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时疼痛加剧。

（2）肿胀　骨折时骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，如图7－4－2所示。

（3）畸形　骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为短缩、成角或旋转，如图7－4－3所示。

（4）骨擦音或骨擦感　骨折后，骨折断端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。

（5）活动受限　局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。

（6）异常活动　正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

（1）发热症状　骨折后一般体温正常；出血量较大的骨折，在血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。

（2）休克症状　骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大多可达2000mL以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时也可导致休克。

（四）骨折的愈合过程

骨折的愈合是通过血肿诱导，纤维血管性肉芽组织机化，直至软、硬骨痂重建，以恢复骨的连续性和结构。骨折愈合需要良好的固定、充足的血供和有利的力学环境，但长期制动又会导致心肺功能下降，关节僵硬、肌肉萎缩、肌力和耐力下降等。通常将骨折的愈合过程分为以下四个时期。

1．肉芽组织修复期

骨折部血肿机化，毛细血管侵入，血肿逐渐演变成肉芽组织，此期需伤后2～3周完成。临床上骨折部位仍有肿、痛，骨折断端仍存在有一定弹性的成角活动，X线检查见少量膜内骨化影。

骨外膜的膜内骨化及骨内膜的膜内骨化过程，骨折两端骨化部分逐渐接近并会合，同时骨折部位血肿，经肉芽组织过程形成的软骨也开始骨化，此期为伤后6～10周。临床上骨折局部无水肿、无压痛、无异常活动。X线检查见膜内骨化部分两端会合，软骨骨化也连成一体，骨痂呈梭形，但骨折线可见，此期已达临床愈合。

骨痂范围与密度逐渐增加。骨痂内新生骨小梁逐渐增加，排列趋于规则，骨痂与骨质分界不清，骨折线消失，髓腔被骨痂封闭。此期为伤后8～12周，习惯上称为临床愈合期，患肢可以开始使用。

骨结构按照力学原则重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新开放。骨折痕迹基本消失。一般需伤后1～2年。

成人常见骨折的临床愈合时间见表7－4－1。

（五）骨折的并发症

骨折的并发症有很多，按照病程的早晚可分为如下几种。

（1）休克　由多发性骨折、骨盆骨折等引起大出血或重要器官损伤所致。

（2）脂肪栓塞　骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，引起肺、脑血管栓塞。

（3）损伤周围组织　骨折还可导致周围的血管、神经、内脏损伤，甚至脊髓的损伤。

（4）骨筋膜间隔区综合征　骨筋膜间隔区内压力增高，使软组织血循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列症候群，常见于前臂掌侧和小腿，主要表现为肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状，活动受限、局部肤色苍白或发绀、远端动脉搏动减弱或消失。

（l）坠积性肺炎　多发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是年老体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及患者生命，应鼓励患者及早下床活动。

（2）压疮　严重骨折后患者长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍易形成褥疮。常见部位有能骨部、破部、足跟部。

（3）下肢深静脉血栓形成　多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之损伤所致血液呈高凝状态，易发生血栓。应加强活动锻炼，预防疾病发生。

（4）感染　开放性骨折特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。

此外，经久不愈的骨折还可能导致损伤性骨化、损伤性关节炎、关节僵硬、活动度受限等问题，所以及早进行康复训练对其功能恢复有较大帮助。

（六）骨折的影像学检查

骨折的检查首选X线拍片检查，不仅可以帮助我们了解骨折的类型和骨折移位情况，而且对于骨折的治疗具有重要指导意义；此外，X线片还可以显示临床上难以发现的不完全骨折、深部骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。X线拍片检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正位、侧位片，必要时须加拍斜位、切线位片。对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的X线片，以便能进行对比。临床表现严重但拍片未见明显骨折者，应于伤后2周拍片复查。

除临床上最常用于骨折检查的X线片以外，某些情况下CT和MRI检查也是必要的，例如，骨盆及脊柱等部位骨折常常需要结合CT和MRI检查，可以明确骨折具体部位、类型和脊髓、神经等软组织受压情况。

如图7－4－4至图7－4－6即为骨折的影像学检查X线片。

（七）骨折康复评定的意义

（1）通过康复评定，可以帮助我们了解骨折的部位和损伤程度。

（2）帮助医生和康复治疗师掌握骨折后患者的功能状况。

（3）根据评定所得的结果，可以为下一步设定有针对性的治疗目标和康复治疗方案提供可靠的依据。

（4）将不同时间评定的结果进行对比，可用于评定治疗的效果，以便康复治疗师适时调整治疗的计划。

（5）通过评定还可以帮助判断预后，以推断患者未来能恢复的水平。

如何对骨折患者实施正确、全面的评价，需要在详细了解病史、全面检查患者的基础上进行，切忌只看局部，不看整体，单凭X线片草率作出诊断和评估。对骨折作出诊断时，要求正确、全面，诊断结果应包括骨折的部位、骨折的性质、移位程度、有无合并症等。

（一）骨折的康复评定

静态观察：首先总体观察患者骨折后的一般情况，精神状况、面容、姿势等是否有异常，再观察骨折局部是否有皮肤发红、淤血、肿胀等情况，如有伤口还要观察伤口是否有出血、渗出，以及伤口愈合情况等。

动态观察：嘱患者轻微活动肢体，观察骨折处肢体是否有异常活动，或是否有骨擦感或骨擦音；如患者已行复位手术，应观察复位后肢体的活动情况是否存在异常。

2．肢体周径测量

骨折后急性期因肢体肿胀，为了解肿胀程度可用皮尺环绕肿胀处肢体一周，测量其周径。骨折固定拆除后，由于缺乏运动，骨折相应部位及邻近部位的肌肉会出现肌萎缩，可通过皮尺测量其周径以了解萎缩程度。具体方法参见模块二中项目一　人体形态学测量的有关内容。

3．肢体长度测量

由于骨折后骨折的类型会影响骨折后肢体的长度，如嵌插性骨折，或较严重的粉碎性骨折等都会使肢体的长度变短，所以应对骨折后的肢体进行测量。具体方法参见模块二　人体形态学测量的有关内容。

4．关节活动度评定

骨折后由于损伤的直接原因，以及制动固定的原因，关节易出现活动度减小的情况，所以需对骨折部位的关节及邻近的关节进行关节活动度评定。具体方法参见模块二中项目二　关节活动度评定的有关内容。

骨折的肌力评定中最常用的是徒手肌力评定法。骨折的急性期不能进行肌力评定，以免影响骨痂的愈合。愈合期和塑形期对骨折肢体进行肌力评定相对较为安全，肌力评定的具体方法参见模块二中项目三　肌力评定的有关内容。

6．感觉功能评定

骨折处的骨断端可能伤及邻近的神经，导致局部皮肤感觉障碍。皮肤浅感觉包括：触觉、痛觉、温度觉、压觉。检查时注意同一部位不要连续测试超过5次，否则容易形成皮肤适应，造成感觉差异。另外，操作时还应与对侧相同部位进行对比。如有感觉减退，进一步询问患者与差异有多大，例如：健侧有百分之百的感觉，请问患侧的感觉是健侧的百分之多少？触觉、痛觉、温度觉、压觉具体检测方法本书前文已述。

7．日常生活活动能力（ADL）评定

不论是上肢还是下肢，或是躯干部的骨折都会影响患者的日常生活活动能力，可以选择Barthel指数等方法评定患者的日常生活活动能力。

骨折常常因为突然发生、受损程度较重、往往需要手术和恢复病程较长而给患者带来一系列的心理变化。因为骨折的愈合过程不是一日之功，其漫长的恢复过程本身就是一种沉重的心理压力，另外，疼痛或不适、治疗的痛苦或麻烦、检查的复杂与烦琐，也必然对骨折患者心理造成影响。急性期要评估患者的应激心理，在明确病情后要评估患者的紧张和焦虑心理。可运用心理评估的成套量表来评估患者的心理情况，如临床上常用的汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表等。

（二）康复评定的结果处理与分析

将以上每项的评定结果记录到对应的表格中，再将记录的结果与正常值进行对比或与其健侧的进行比较，发现差异，由此可帮助我们判断该患者是否存在异常，以及异常的程度。例如：关节活动度和肌力检查可以将评定所得的结果与正常参考值进行比较，从而发现患者与正常人的差异；在长度、周径等的评测中，因为每个人都存在有个体差异，所以可以选择与对侧相同部位进行比较、分析。需要量表评定的项目，可根据量表要求和细则进行评测，最后将每小题的总分合计，再对照评分标准判断患者目前得分所处的等级，从而可以判断患者的情况。

（三）骨折康复评定的注意事项

（1）骨折康复评定前需要先和患者解释评定的目的和作用，以取得患者的合作，建立医患互信。

（2）通常评定可分为三类：初期评定、中期评定和末期评定。初次接诊患者时的评定为初期评定，患者出院前的评定称为末期评定，而患者在诊疗过程中的评定为中期评定，注意中期评定并非只做一次，可以是多次。

（3）检查时要注意保护患肢，如有开放性伤口或患肢肿胀严重，检查中要注意不要过度活动，以免影响患处的恢复。

（4）在骨痂没有生长牢固之前不做肌力检查中的抗阻检查，避免患肢过度用力，从而影响骨痂的生长和骨折的愈合。

（5）注意评定关节活动度时不要只是局限在受伤部位，还要评定其邻近的关节，了解其活动度是否受影响。

患者邱某，因半年前绞伤左前臂，诊断为“左尺骨近端骨折，左前臂骨筋膜间隔区综合征，左肱动脉断裂”，急行内固定手术，术后伤口愈合情况良好，但因左前臂肿胀，活动受限来康复医学科就诊。根据患者情况为其进行康复评定，内容包括：肢体周径评定、肢体长度评定、关节活动度评定、肌力检查、皮肤感觉评定、日常生活活动能力评定、功能独立性（FIM）评定等。

具体评定结果如表7－4－2～表7－4－6所示，其中初期评定为患者手术后半年第一次来康复医学科就诊时的评定结果，中期评定为在康复医学科接受康复治疗1个月后进行评定的结果，末期评定为在康复医学科治疗了3个月后临出院前的最后一次评定。

1．肢体周径评定

评价：左侧上臂、前臂周径均有不同程度减少，表明存在肌萎缩，中末期有改善。

2．肢体长度评定

评价：患者患侧上肢和前臂长度均无明显变化。

3．关节活动度评定

评价：左侧肘关节、左侧腕关节、左侧前臂各个方向均有活动度障碍，中末期有改善。

评价：左侧手臂肌力较差，握力也较健侧明显减小，中末期有改善。

5．皮肤感觉评定

评价：皮肤感觉早期较健侧稍差，中末期功能逐渐恢复。

6．日常生活活动能力评定

利用Barthel指数评定表对患者的情况作出评价，因此，表格在前文已列出，故在此处省略。经评定，初期评定各项综合得分为80分，中期评定各项综合得分为100分，末期评定得分也为100分，因此，该患者的日常生活活动能力在早期轻度缺陷，中末期恢复正常。

7．汉密尔顿焦虑量表

利用汉密尔顿焦虑量表为患者进行评定，初期评定各项综合得分为6分，中期评定各项综合得分为5分，末期评定得分为2分，初期、中期和末期每次评定结果总分均小于7分，说明该患者不存在焦虑症状。

8．汉密尔顿抑郁量表

利用汉密尔顿抑郁量表评定患者的抑郁情况，初期评定各项综合得分为6分，中期评定各项综合得分为4分，末期评定得分为3分，初期、中期和末期每次评定结果总分均小于7分，说明该患者不存在抑郁症状。

9．功能独立性（FIM）评定

通过功能独立性（FIM）评定对患者的自理活动、括约肌控制、转移、行走、社会交流、认知等能力进行评价，各项结果相加，初期为120分，中期、末期均为126分，说明患者功能独立。

通过以上各评定项目的评测，目前患者的总体情况描述如下。

（1）患者目前左侧手臂长度无明显差异，但左侧上臂和左侧前臂周径较对侧稍细，肌肉稍有萎缩。

（2）左侧肘关节、左侧前臂、左侧腕关节运动障碍，活动度下降。

（3）左侧手臂肌力下降，左手握力差。

（4）左侧感觉基本已经恢复，与对侧无差异。

（5）日常生活活动可以自理，FIM评定结果为独立。

（6）心理状况尚可，无抑郁、焦虑等不良情绪。

骨折是人类医学的永恒课题，是严重影响人们健康和劳动能力的常见、多发损伤，各国政府和相关的组织机构每年都要为此投入大量的经费。随着全球科技一体化，国外骨折治疗的新技术、新方法和新器材大量涌入我国。计算机图像处理技术、医学影像设备、机器人技术、网络信息传输技术在医疗领域中的应用越来越广泛、越来越被医生接受。

借助生物力学和生物工程学的方法，使我们能够通过传感器电测技术、光导纤维在体植入观察与X线灰度分析及超声显微镜等现代科技方法，研究骨折断端受力、肌肉动力、骨痂密度、血管再生与骨折愈合的关系，进而分析骨折愈合的应力适应性。对骨折愈合过程活体断端力学环境、活体组织学变化过程及愈合组织的物质梯度连续变化进行实验和理论研究，主要研究内容集中在以下一些方面：断端受力与骨折愈合的关系、肌肉动力与骨折愈合的关系、骨痂密度与骨折愈合的关系。开展这些定性、定量测试，对骨科临床具有重要的指导意义。在现有工作的基础上，进一步深入开展科研工作，可为骨折的临床诊疗及基础研究提供基础性数据，并且在这些研究的基础上建立一个空间稳定、应力、适应、结构优化、实时调节的骨折治疗系统。

除了建立以上的骨折治疗系统以外，功能活动对骨折愈合的影响也是研究的另一个重要课题。功能活动既是骨折治疗的目的，也是骨折治疗的手段，研究不同条件下功能活动对组织、细胞、蛋白质、基因间的力学特性的影响不但是对医学的挑战，也是力学方面的新知识的增长点。科学、合理的模型是达到科学研究光辉彼岸的船和桥，如何建立适用于各种需要的研究模型，其方法学的突破也是一项科学研究成果的制高点，我们相信经过几代人的不懈努力，多学科的协同参与，骨折的康复会迎来光辉灿烂的明天。

［1］　南登崑．康复医学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2004．

［2］　燕铁斌．现代康复治疗技术［M］．合肥：安徽科技出版社，2004．

［3］　王茂斌．康复医学［M］．北京：人民卫生出版社，2009．

［4］　卫芳盈．康复医学［M］．南京：东南大学出版社，2006．

［5］　朱红华．康复心理学［M］．上海：复旦大学出版社，2009．

［6］　王满宜．骨折治疗的进展［J］．创伤外科杂志，2004，6（6）：401－404．

［7］　董福慧．骨折治疗的信息化数字化研究［J］．中国骨伤，2005，1（18）：1－3．

［8］　陈桂珍，芦文丽，王伟．骨折住院病人的流行病学调查［J］．天津医科大学学报，2004，10（3）：431－434．

一、单项选择题

1．依据骨折前骨组织是否正常分类，可分为（　　）。

A．开放性骨折和闭合性骨折　　　　B．外伤性骨折和病理性骨折

C．完全性骨折和不完全性骨折　　　D．新鲜骨折和陈旧性骨折

E．稳定性骨折和不稳定性骨折

2．患者，45岁，男，车祸3h入院。诊断：骨盆骨折，左股骨干骨折及左股骨开放性骨折，首先应密切观察的是哪种并发症？（　　）

A．休克　　　B．坠积性肺炎　　C．压疮

D．感染　　　E．骨筋膜间隔区综合征

3．运动员百米赛跑中突然闻及左膝撕裂声，然后倒地，体格检查左膝不能主动伸展，X线片显示髌骨中段骨折，考虑造成骨折的原因是（　　）。

A．直接暴力　　　B．间接暴力　　C．肌肉瞬间拉力

D．病理性骨折　　E．积累性劳损

4．骨折患者不需要以下哪项评定？（　　）

A．肢体周径和长度　　B．肌力和关节活动度检查　　C．感觉功能

D．心理情况　　　　　E．言语功能

5．以下哪项不是骨折评定的注意事项？（　　）

A．注意保护患肢　　　　B．防止患肢过度用力

C．进行皮肤感觉评定时应嘱患者闭上眼睛

D．邻近关节的活动度不需测量

E．进行心理功能评定时应先与患者解释目的以取得患者合作

6．患者，男，70岁，下楼时不慎摔伤右髋部，体格检查：右下肢缩短，外旋60°畸形，右髋肿胀不明显，但有扣痛，为证实诊断首先需要的检查是（　　）。

A．普通X线片检查　　 B．CT检查　　C．MIR检查

D．关节造影　　　　　E．B超检查

7．骨盆骨折最重要的体征是（　　）。

A．畸形　　　　　　　B．反常活动　　C．肿胀及淤斑

D．骨擦音及骨擦感　　E．局部压痛及间接挤压痛

8．第10胸椎压缩性骨折合并脊髓损伤，损伤的脊髓是（　　）。

A．胸段脊髓　　　B．胸腰段脊髓　　C．腰段脊髓

D．腰骶段脊髓　　E．骶段脊髓

9．患者颈椎外伤截瘫，体格检查：双上肢屈肘位，屈肘动作存在，伸肘功能丧失，损伤部位是在（　　）。

A．第2～3颈椎间　　B．第3～4颈椎间　　C．第4～5颈椎间

D．第5～6颈椎间　　E．第6～7颈椎间

10．患者，男，28岁，外伤致肱骨中下1/3骨折，伴有桡神经损伤，临床上除骨折体征外，还可出现的体征是（　　）。