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患儿徐某，于2006年12月22日出生，G2P1，怀孕6个月时出现先兆流产，只休息了一段时间，未做特殊处理。出生时产程长，脐带绕颈1圈，自然分娩，产后有窒息，黄疸持续1个月，无抽搐，出生时体重3．6kg。1岁时发现患儿发育异常，诊断为脑瘫。目前，患儿右肩关节屈曲内收，右肘屈曲，右腕旋前屈曲畸形，左上肢功能尚可。双足下垂内翻畸形，行走困难，走路时双足尖外侧着地，言语不清，用词简单，应答反应落后于同龄儿童，伴流涎。请根据患儿的情况确定康复评定内容，并进行康复评定及分析结果。

任务一　对脑性瘫痪儿童实施体格发育状况评定

任务二　对脑性瘫痪儿童实施运动功能评定

任务三　对脑性瘫痪儿童实施特殊感觉障碍评定

任务四　对脑性瘫痪儿童实施言语功能评定

任务五　对脑性瘫痪儿童实施智力评定

任务六　对脑性瘫痪儿童实施综合能力评定

（一）脑性瘫痪概述

儿童脑性瘫痪是儿童最常见的致残原因之一，部分患儿常伴有智力低下、癫痫、语言障碍、行为障碍和视听障碍等并发症，严重地影响了儿童的身心发育，若不能及时得到诊治，极有可能造成患儿终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。

最新研究报道，神经细胞能够再生，但数量很少。脑损伤造成的神经功能缺陷并非固定不变，因为脑细胞的死亡造成脑的功能区细胞数量减少，同时受损脑细胞也导致脑的功能损伤，但受损脑细胞在治疗后能够得到一定程度的恢复，而且年龄越小其恢复的概率越高。婴幼儿阶段脑组织生长发育旺盛，代偿功能强，神经系统的发育特点看，发现越早，神经系统恢复的可能性越大，治疗效果越佳。早期诊断、及时治疗能促进神经细胞修复，增强脑的代偿功能，使通过相应刺激的脑神经的轴突、树突增长，建立新的连接，恢复兴奋传递。早期治疗还可纠正异常运动模式，建立正常运动模式，避免因不良姿势形成肢体畸形而造成的终身残疾。

儿童脑性瘫痪简称儿童脑瘫（cerebral palsy，CP），是指从出生前到出生后1个月以内由于各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。脑瘫患儿常合并癫痫、智力低下、语言落后、行为异常、感知觉障碍等。

脑瘫的定义存在着三个要素：①脑在生长发育时期受到的损伤；②其损伤的病变是非进行性的；③症状不是一过性，而是永久性的运动功能障碍。这三大特点对诊断脑瘫十分重要，根据这三大要素又可以与其他的疾病进行鉴别。

（三）脑瘫的病因

造成脑瘫的病因很多，在我国新生儿窒息、重症黄疸（包括黄疸持续时间长或黄疸虽然持续时间短，但病情程度比较重，发生了核黄疸）、早产、出生低体重（低于2500g，大多低于2000g）等较为常见。

脑瘫的病因按时间分类可分为出生前病因、出生期病因和出生后病因。

出生前病因包括：孕妇在16岁以下和40岁以上的分娩；36岁以上初产；多胎；怀孕早期母亲有病毒感染；妊娠反应重；妊高症；阴道出血；母亲有多次流产或死产史；母亲怀孕时从事有害工种或放射性工作；母亲有特殊药物、毒品服用史，有吸烟习惯，长期服药，手术，贫血等；父亲从事有害工种或放射性工作，父亲有吸烟、酗酒等不良嗜好。

出生期病因包括：产程长，如第二产程为2h以上；急产；前置胎盘；胎盘早剥；胎盘机能不良；早期破水；羊水异常；脐带绕颈；脐带脱垂；宫内缺氧；臀位产；产伤；重症窒息；剖宫产等。

出生后病因包括：出生体重2．5kg以下及4．0kg以上，特别是2kg以下的未成熟儿；34周以内的早产及43周以上的过期产；窒息；痉挛发作；黄疸迁延2周以上或核黄疸；交换输血；呼吸障碍和青紫发作；颅内出血；新生儿贫血；新生儿感染；呕吐；低血糖；酸中毒；易激惹等。

（四）脑瘫的分型

目前，国际上尚未统一脑瘫的分型方法。世界各国有多种分型方法，大都从临床表现、局部解剖学、运动障碍的程度等方面进行分型。

1．根据临床神经病学表现分型

2006年在我国第九届全国小儿脑瘫学术会中，由中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会提出重新修改和制定了分型标准，根据临床神经病学表现分型具体如下。

（1）痉挛型（spastic）：以锥体系受损为主。

（2）不随意运动型（dyskinetic）：以锥体外系受损为主，不随意运动增多。

（3）强直型（rigid）：以锥体外系受损为主。

（4）共济失调型（ataxia）：以小脑受损为主。

（5）肌张力低下型（hypotonic）：以锥体外系受损为主。

（6）混合型（mixed types）：同一患者表现有两种或两种以上类型的症状。

2．根据瘫痪受累部位分型

（1）单瘫（monoplegia）：单个肢体受累，临床上较为少见。

（2）双瘫（diplegia）：四肢受累，但两下肢受累较重，上肢及躯干较轻。

（3）三肢瘫（triplegia）：三个肢体受累，此型较少见。

（4）偏瘫（hemiplegia）：一侧肢体及躯干受累明显，有时上肢损害明显。

（5）四肢瘫（quadriplegia）：四肢及躯干均受累，上、下肢的严重程度类似。

3．世界卫生组织分级

世界卫生组织将运动障碍程度分为四级。

（1）一级：活动不灵活，但日常生活不受影响，如行走、登梯和用手操作不受限制。

（2）二级：手指活动受限，日常活动受到影响，但仍能独立行走和握物。

（3）三级：5岁以前不能行走，但能够爬或滚，不能握物但能扶物。

（4）四级：丧失有作用的运动功能。

（五）脑瘫的临床表现

脑瘫的临床表现多以运动发育落后、姿势及运动模式异常、原始反射延迟消失、立直反射（矫正反射）及平衡反射延迟出现、肌张力异常为主。

痉挛型脑瘫的主要损伤部位是锥体系，但病变部位不同，临床表现也不相同，主要表现为肌张力增高，关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。各大关节多表现为屈曲、内旋、内收模式。上肢表现为手指关节屈曲，手握拳，拇指内收，腕关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内收。过多使用上肢，易出现联合反应。下肢表现为尖足，足内翻或外翻，膝关节屈曲或过伸展，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态。下肢分离运动受限，足底接触地面时下肢支持体重困难等。

2．不随意运动型脑瘫

不随意运动型脑瘫的主要损伤部位在锥体外系，主要表现为难以用意志控制的全身不自主运动，颜面肌肉、发音和构音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍。当进行有意识、有目的的运动时，表现为不自主、不协调和无效的运动增多，与意图相反的不随意运动扩延至全身，安静时不随意运动消失。头部控制差、与躯干分离动作困难，难以实现以体轴为中心的正中位姿势运动模式。肌张力强度和性质不断发生变化，出现为在主动运动或姿势变化时肌张力突然增高，安静时变化不明显。婴儿期多见肌张力低下，年长的患儿多见肌阵挛、肌强直等。由于多关节出现过度活动，使姿势难以保持，因而平衡能力差。原始反射持续存在并通常反应强烈，尤以非对称性紧张性颈反射姿势为显著特征，呈现非对称性、头及躯干背屈姿势等。

强直型脑瘫较为少见，由锥体外系损伤所致，主要表现为肢体僵硬，活动减少。被动运动时，伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高。无腱反射亢进，常伴有智力落后、情绪异常、语言障碍、癫痫、斜视、流涎等。

4．共济失调型脑瘫

共济失调型脑瘫的主要损伤部位在小脑，表现为平衡障碍、肌张力低下、无自主运动。本体感觉及平衡感觉丧失，不能保持稳定姿势，主要表现为步态不稳，不能调节步伐，有醉酒步态，容易跌倒，步幅小，重心在足跟部，基底宽，身体僵硬，方向不准确，过度动作或多余动作较多，动作呆板而机械。手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见。指鼻试验、对指试验、跟膝胫试验都难以完成等。

5．肌张力低下型脑瘫

肌张力低下型脑瘫的主要表现为肌张力低下，肌力降低。四肢呈软瘫状，自主运动少，在仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，在俯卧位时头不能抬起等。

混合型脑瘫以痉挛型和不随意运动型症状同时存在为多见。两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型的表现为主，也可以大致相同。

脑瘫儿童康复评定是通过徒手或使用仪器的一系列测量评估来客观准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后、转归等项目，为制订科学的康复治疗计划打下牢固的基础。评定的内容一般包括：儿童体格发育状况、神经发育综合评定、神经肌肉基本情况评定（包括发育反射、原始反射、肌张力、肌力、关节活动度、协调功能等）、肢体功能评定（包括姿势及平衡能力评定、步行能力及步态评定等）、智力评定、言语功能、视听觉等特殊感觉功能的评定，以及脑瘫儿童综合功能等项目评定，以上内容都应由有关科室专业人员作出详细评定。

脑瘫评定方法各不相同，本书主要介绍一些国内常用的针对脑瘫儿童特有功能障碍的部分评定量表及其应用，与成年人相同的其他项目评定详见本书前面的相关内容。

（一）体格发育状况评定

儿童体格发育状况评定主要包括营养状态、体重、身高、头围、胸围、臂围、坐高等生长发育常用指标的测量。生长发育是儿童有别于成人的基本特征。通过对患儿一般状况的评定可以判断患儿比同年龄儿童发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形、挛缩等情况。

生长发育是婴幼儿及青少年期所特有的生理现象，但生长发育不是简单的身体由小增大的过程，而是一个十分复杂的现象。儿童生长发育总的特点为：出生后头2年身高、体重增长较快，2岁至青春期以前有较为稳定的增加，青春期快速增长，以后渐渐停止。体格发育有头尾规律，即婴幼儿期头部发育领先，随着年龄的增长，头增长不多而四肢、躯干增长速度加快。婴儿期头部高度占全身的1/4，成人头高占身高的1/8。

不同年龄阶段的体重可按以下公式计算。

1岁以内（6个月龄以前）：体重（kg）＝出生体重（kg）＋月龄×0．7（kg）

同一年龄儿童体重增长的个体差异也较大，年龄越大体重变动的正常范围也越明显，其波动可在±10%。

2．身高（身长）

身高是孩子骨骼发育的一个主要指标，它包括头部、脊柱和下肢长度的总和。3岁以下儿童检测时用仰卧位，故称身长；3岁以上者多为立位，故称身高。身高的增长速度和体重一样也是年龄越小增长越快。足月新生儿身长平均为50cm（46～53cm），生后前半年每月平均增长2．5cm，后半年每月平均增长1．5cm；1周岁身长约为75cm；2周岁身长约85cm。

2周岁以后的平均身长可按公式计算：身长（cm）＝年龄×7（cm）＋70（cm）。

青春期身长的增长速度加快，12岁以后不能按上述公式推算。

胎儿脑的发育在全身处于领先地位，故出生时头相对较大。自眉弓上缘经枕骨枕外隆凸最高点绕头1周的围度即为头围。新生儿的头围平均为34cm；生后6个月增加8～10cm；1岁时头围增加约12cm，平均为46cm；2岁时增加2cm，达48cm。到5岁时头围为50cm左右；15岁时为53～54cm，与成人的相近。

经胸部乳头下缘和两肩胛下角水平绕体1周的围度为胸围。胸围代表胸廓与肺的发育。婴儿在出生时，胸部较圆，胸围比头围小1～2cm，平均为32．4cm。随着月龄的增长，前后径变短成为扁平的胸，胸围逐渐赶上头围。一般在孩子1岁时，胸围与头围相等。1岁至青春期前，胸围超过头围的厘米数约等于周岁数减去1，即

孩子1岁后，胸围增长明显快于头围，胸围逐渐超过头围。到青春期胸廓发育很快，向成人体型转变。

上臂围包括上臂的肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的综合测量，可反映儿童的营养状况。营养良好时与营养不良时相比差别很大，主要用于早期发现营养不良。上臂围1岁以内增加迅速，1～5岁间增加1～2cm。在无条件称体重和量身高的地区，可用测量上臂围筛查营养不良。1～5岁儿童臂围超过13．5cm为营养良好，12．5～13．5cm为营养中等，低于12．5cm为营养不良。

在新生儿，组成头颅的各骨彼此分离，前囟为额骨和顶骨之间形成的菱形间隙，出生时大小为1．5～2cm（对边的中点连线距离），在生后数月随着头围增大而稍变大，6个月以后逐渐骨化而变小，随着头颅的增长和颅骨的骨化，囟门逐渐闭合。前囟多数在1～1．5岁闭合，3～4岁骨缝闭合。后囟是两块顶骨和枕骨鳞部之间形成的三角形间隙，出生时，已近闭合或残留很小，一般在生后6～8周闭合。颅骨骨缝在出生时稍分开，至3～4个月时闭合。

囟门与骨缝的闭合反映颅骨的骨化过程，前囟闭合迟于1岁半为囟门晚闭（图7－3－1）。

（二）运动功能的评定

1．运动发育评定

运动发育是有规律的，通常用运动年龄进行评定。运动年龄评定（motor age test，MAT）是指以正常儿从出生到72个月动作能力为标准，与障碍儿的动作能力进行比较的评价方法。它可以用运动指数的方式来表示。

其中，MQ为运动指数，MA为运动年龄，CA为实际年龄。通过此项评价可以了解患儿运动年龄的客观阶段。

运动年龄评定表是将6岁正常儿能独立所必须获得的运动功能进行筛选而制订的。评定的结果是患儿最高的运动功能水平，评定中要注意患儿得分就是检查项目相对应的运动年龄，在每一个运动年龄档次中均有具体的月龄分配，如4个月的运动年龄是由两项动作组成的，在评定记录一栏中标明了每一项为2个月。再如在运动年龄10个月一栏中有三项组成，评定一栏中相对应的是1、1、1，表明每完成一项动作可以加1个月。如三项均可完成，从上一档次的7个月可加3个月，运动年龄为10个月。如只完成一项，则运动年龄为7＋1＝8个月。评定时可以从中估计选择2个月份，如下肢10个月和12个月的项目全可以完成，便认为前面的均可以完成，不需再做前面的评定。若24个月和30个月也不能完成，便可以不再继续评定，认为以下诸月也不能完成。另外，评定中患儿的特殊情况要详细记录，如是否戴支具、支具的种类，等等。每项内容做三次，取其中成绩最好的一次作为评定结果。若患儿感觉疲劳，可以改日再进行。将所得结果除以实际年龄再乘以100，得出的运动指数记录在评定表（表7－3－1、表7－3－2）中。

2．肌张力及关节活动度的评定

肌张力评定在脑瘫儿童评定方面占重要地位。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。肌张力的发育也是按照一定的规律进行的，从肢体近端开始，从尾向头的方向发育。评定时应结合肌张力发育的年龄进行。

对于脑瘫婴儿肌痉挛，可通过抱持、触诊、姿势观察和被动运动来进行评定。肌痉挛的婴儿在抱持时有强直感和抵抗感，同时有姿势不对称、主动运动减少和动作刻板，触诊时有肌肉紧张，被动活动有不同程度的抵抗。

1）静止性肌张力

评定时儿童取仰卧位，头和身体居中。应保持安静状态，不要活动，精神不能紧张，包括肌肉软硬度与关节活动度等。

对于脑性瘫痪婴儿，可以利用关节活动度的测定结果判断肌张力是否异常（表7－3－3）。

内收肌角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，测量两大腿间的夹角。

腘窝角：将儿童一侧下肢拉直，另一侧小腿抬高，屈髋关节。注意保持骶部与床面接触，测量大腿与小腿在腘窝间的夹角。

足背屈角：尽量伸展膝关节，被动背曲踝关节，测量足背与小腿间的角度。

跟耳试验（髋关节伸展度试验）：将儿童取仰卧位，足伸向同侧头旁。当下肢及骨盆带肌张力过低时，患足可触及其同侧耳郭，膝关节可伸展至180°。

有时也可以简单地用围巾征加以判断：握住儿童的一只手并绕过其胸部，使其手触碰对侧肩部。上肢肌张力过低时，手臂像围巾样围住其颈部，肌张力过高时，对牵拉有抵抗感。

较大脑瘫儿童在仰卧位检查时，多采用改良Ashworth法。

2）姿势性肌张力

脑瘫儿童姿势性肌张力异常时，常有其特殊的表现。

（1）肌张力低下

①蛙位姿势：躯干、大腿、小腿紧贴床面，无论仰卧位、俯卧位、坐位都如青蛙状。

②“W”形姿势：上肢或下肢屈曲少动，紧贴床面，形如“W”。

③折刀状姿势（二折姿势、坐位口足现象、坐位全前倾）：儿童坐起时，头颈躯干极度前屈，下颌抵床，口与足相接，四肢无力，形如折刀状。

④倒“U”形姿势：水平托起时，躯干上凸，头和四肢依重力下垂，如倒写“U”形。

⑤翼状肩姿势：由于肩胛带肌张力低下，儿童于俯卧位时用手支撑，致使双肩胛骨突出如翼状。

⑥躯干上凸：水平托起，躯干无力上凸，四肢紧张硬直，多见于手足徐动型脑瘫。

⑦头后垂：仰卧位拉起，头后垂。

⑧缩头抬肩症：立位悬垂、头缩回，两肩抬高。

（2）肌张力增高

①头背屈：最早的肌张力增高的表现。

②角弓反张：头背屈与躯干过度伸展向前弯曲成弓状。

③下肢交叉：呈剪刀步态。

④尖足：单足或双足着地站立或行走。

3）运动性肌张力

对于脑瘫儿童而言，运动性肌张力检查的意义在于发现静止时检查不出来的肌张力障碍，因而具有早期诊断意义。如头颈肩胛肌肉张力低下时，在静止的仰卧位表现不出来，但在仰卧位拉起时，即可见到头明显后垂、上肢松弛无力等肌张力低下表现。对手足徐动型脑瘫有诊断意义，该型特点是活动时肌张力明显增强，静止时无张力障碍表现。

3．Vojta姿势反射评定

Vojta姿势反射是由Vojta博士经过多年实践及反复研究后创立的，用于早期诊断脑瘫等脑损伤性疾病的七种姿势反射，统称为Vojta姿势反射。利用每个儿童在不同的空间位置中表现出不同姿势反应性的特点，随着月龄的增长又表现出一定的规律和特点，在各种姿势下观察儿童姿势反应的状态，该方法是一种简单、快捷、准确的检查方法，对早期诊断脑瘫等脑损伤性疾病十分便利，并有重要的评定和诊断价值。Vojta七种姿势反射已经得到各国学者的认可而广泛采用。

（1）诱发方法　患儿取仰卧位，头正中，检查者面对患儿，将两手拇指从儿童手掌尺侧伸入儿童的手掌中，用其余四指固定儿童腕部，注意勿触碰儿童手背。当检查者确定儿童发生手握持反射后紧紧地握住检查者的拇指时，将儿童用力从床上拉起，使躯干与床面成45°，观察儿童头部与下肢的变化（图7－3－2）。

（2）正常反应　正常反应分为五相。

①Ⅰ相：儿童头背屈，两下肢轻度外展、屈曲。

时期：0～6周。

②Ⅱa相：拉起时，躯干屈曲，头颈在上部躯干延长线上，双下肢稍向腹部屈曲。

时期：7周～3个月。

③Ⅱb相：拉起时躯干进一步屈曲，头颈前屈，下颌抵胸，双下肢屈曲，大腿可抵腹部。标志着第二屈曲期发育成熟。

时期：4～6个月。

④Ⅲ相：躯干伸展，用坐骨结节支撑体重，肩外展。被拉起时，上肢屈曲有用力的表现，头抬高，下肢半屈曲、半伸展，并略抬高。

时期：7～8个月。

⑤Ⅳ相：躯干伸展充分，以骶椎为轴，上肢用力主动拉起，下肢轻度外展且伸展不动，足背屈，足跟贴床。

时期：9～12个月。

（3）异常反应　异常反应包括：①头极度背屈，拉起时头向后方呈极度背屈状态，多为肌张力低下型脑瘫。②头极度背屈，下肢硬性伸展，拉起时呈角弓反张状态，似拱形桥，所以又称桥状拉起。③脊柱与四肢硬性伸展，拉起时全身似木棒，无髋关节的分离动作，又称棒状拉起。④头背屈、四肢极度屈曲。⑤各相指标均较同龄儿的延迟。

2）立位悬垂反射

（1）诱发方法　儿童取俯卧位，检查者双手扶持儿童腋下，将儿童垂直提起，注意不要触碰儿童背部，注意观察两下肢的动作反应（图7－3－3）。

（2）正常反应　正常反应分为三相。

①Ⅰa相：两下肢弛缓性半伸展，呈半屈曲状态。

时期：0～3个月。

②Ⅰb相：两下肢主动屈曲向腹部。

时期：4～7个月。

③Ⅱ相：两下肢主动的自由伸展。

时期：7～12个月。

（3）异常反应　异常反应包括：①双下肢内收、内旋、硬性伸展，交叉尖足，多见于痉挛型脑瘫；②两侧下肢一侧伸展，一侧屈曲，这是受非对称性紧张性颈反射的影响所致；③上肢伸展，下肢屈曲，或上、下肢都呈屈曲状态。

3）俯卧悬垂反射

（1）诱发方法　儿童取俯卧位，以手掌托住患儿胸腹部至空间位，头居中，身体呈水平位。观察头颈、脊柱和四肢（图7－3－4）。

（2）正常反应　正常反应分为三相。

①Ⅰ相（0～6周）：头颈、脊柱和四肢弛缓性屈曲。

②Ⅱ相（7周～3个月）：颈对称伸展至肩的高度，躯干、四肢轻度屈曲。

③Ⅲ相（至6个月完成）：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐伸展，至6个月时到骶椎。下肢轻度外展、轻度伸展或屈曲，上肢弛缓性屈曲。

（3）异常反应　异常反应包括：①双下肢过度屈曲、肩胛带内收，躯干向一侧侧屈的非对称肢位；②两上肢伸展，下肢屈曲，后背伴两下肢伸展的角弓反张姿势；③头弛缓性下垂，躯干为低紧张状态，呈倒上肢伸展，下肢屈曲，或上、下肢都呈屈曲状态，呈倒“V”字形；④尖足伴两下肢呈内收、内旋伸展状态；⑤颈部不伸展，两下肢向前方伸展、握拳。

4）侧位悬垂反射

（1）诱发方法　儿童取俯卧位，检查者两手握持儿童胸腹侧壁，将儿童垂直提起后倾斜至水平位，左、右两侧交替观察四肢，注意提起前使儿童手张开（图7－3－5）。

（2）正常反应　正常反应分为三相。

①Ⅰ相（0～10周）：两上肢呈Moro样反应，手指张开，上侧上肢反应明显。上侧下肢：髋、膝屈曲，足背屈内旋，足趾张开。下侧下肢：髋、膝伸展，足背屈外展，足趾屈曲。

②第Ⅰ移行期（11～20周）：为Ⅰ相、Ⅱ相的过渡相，Moro样上肢运动与下肢屈曲组合，或两上肢弛缓伸展与多种下肢姿势组合。

③Ⅱ相（4～7个月）：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲，手张开。

④第Ⅱ移行期（7～9个月）：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节弛缓伸展。

⑤Ⅲ相（9个月至独立行走）：上侧上、下肢弛缓性伸展，头上举超过水平线。

（3）异常反应　异常反应包括：①Ⅰ相时上侧下肢顽固的、迟发的或不完全的屈曲；②所有各项躯干与四肢的低紧张状态；③所有各项的强直性握拳，是脑性运动障碍患儿Vojta反应的典型反应；④混合型四肢瘫的患儿常出现两下肢内收、内旋、强直性伸展以及奇异的手指形态，躯干低紧张、头的平衡功能欠缺；⑤手足徐动患儿常呈持续性的Moro样反应，两下肢强直性伸展，躯干低紧张，头的平衡功能缺如。

5）侧倒位悬垂反射

（1）诱发方法　3个月以前的婴儿取仰卧位，3个月以后的取俯卧位。检查者用手握住儿童大腿，急速倒位提起，注意先诱发手指张开。在头落下瞬间观察：①颈的背部的伸展度；②上肢与体轴的角度（图7－3－6）。

（2）正常反应　正常反应分为五相。

①Ⅰa相（0～6周）：两上肢呈Moro样反应，头颈无伸展。

②Ⅰb相（7周～3个月）：两上肢向侧方伸展，躯干与上肢成90°，两手张开，颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头呈中间位。

③Ⅱ相（4～6个月）：上肢手在张开状态下向头上方伸展，与躯干成135°，躯干伸展至胸腰椎移行部位，骨盆屈曲减弱。

④Ⅲ相（7～9个月）：两手张开，两上肢于头上方上举与躯干成170°，躯干伸展至胸腰椎移行部位。

⑤Ⅳ相（10～14个月）：儿童手抓检查者，抬高自己的身体，似下蹲状。

（3）异常反应　异常反应包括：①伴有握拳的两上肢硬直性向前方或上方伸展；②角弓反张状态；③颈部伸展的缺如；④伴有握拳的一侧或两侧上肢的持续屈曲；⑤头与躯干的位置不对称；⑥在各个相上均落后于实际年龄。

6）Collis水平反射

（1）诱发方法　儿童取仰卧位或侧卧位。检查者握住一侧上、下肢将儿童从床上提起，注意提起之前诱发儿童手张开。对于4个月以后的儿童给予其前臂内旋状态下的手的支撑机会，6个月以后的给予其足的支撑机会。观察儿童自由侧的上、下肢反应（图7－3－7）。

（2）正常反应　正常反应分为三相。

①Ⅰa相（0～6周）：上肢呈Moro样反应，下肢髋关节、膝关节、踝关节屈曲。

②Ⅰb相（7周～3个月）：上、下肢呈弛缓样屈曲状态，下肢有踢蹬运动。

③Ⅱ相（至6个月完成）：下肢由屈曲状态逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开至小指，在Ⅱ相末手可支撑。

（3）异常反应　异常反应包括：①伴有握拳的硬直性伸展；②伴有尖足的下肢硬直性伸展；③伴有肩关节后屈和握拳的肘关节硬直性伸展；④诱发手足徐动运动：从5～6个月开始，有两手、指、两下肢或足趾的不规则运动。下肢交替内旋与外旋及足的回旋运动。足趾呈鹰爪状运动。

7）Collis垂直反射

（1）诱发方法　儿童取仰卧位，头部向着检查者。检查者握住儿童一侧大腿，在引起肌紧张后，将儿童倒位提起，观察自由侧下肢（图7－3－8）。

（2）正常反应　正常反应分为两相。

①Ⅰ相（0～6周）：自由侧下肢髋、膝、踝关节屈曲。

②Ⅱ相（6或7个月开始）：自由侧下肢膝关节呈弛缓性伸展，髋关节屈曲。

（3）异常反应　异常反应包括：①自由侧下肢与握持的下肢平行，伴有尖足的硬直性伸展；②自由侧下肢有伸展倾向，常常短时间伸展后移行于屈曲；③Ⅱ相出现延迟。

8）Vojta反射异常程度的评定

Vojta姿势反射的异常反应越多，将来发生脑瘫的可能性也就越大，具体见表7－3－4。

9）Vojta反射检查的注意事项

①应严格按照诱发反射的起始状态与方法进行检查；②室内应安静、温暖、光线充足，儿童应裸体进行检查；③一边游戏、一边检查，尽量取得患儿配合；④检查时要了解有无影响结果的因素（如24h内是否用过镇静剂），还要注意检查时间，最好在喂奶后2h（或喂奶前1～1．5h）进行。

（三）特殊感觉障碍的评定

脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临床表现多种多样，部分脑性瘫痪儿童合并有视觉、听觉障碍等并发症。

1．视觉障碍的评定

有些脑瘫儿童可能伴有视觉障碍，最常见者为眼球内斜视。婴儿的斜视有随年龄增长逐渐减轻至消失的倾向，若1岁后仍有斜视，应加以诊治，有的可能需戴眼镜矫正或行手术治疗。其他视觉障碍还有近视、弱视等，少数有眼震，偶有全盲。偏瘫患儿可有同侧偏盲。视神经萎缩多发生有重症脑损伤，伴有低智的痉挛型脑瘫、四肢瘫发病率高。视觉障碍可影响眼－手协调功能。

检查包括形觉检查、光觉检查、色觉检查和立体觉检查等。其中，形觉检查包括视力检查和视野检查。

2．听觉障碍的评定

脑瘫患儿伴有听力缺损并不罕见，如手足徐动型脑瘫儿童合并的听力障碍，主要由于核黄疸所致。评定时可利用视听反射了解患儿听力等功能是否有问题。较大的儿童一般可用耳语检查、秒表检查、音叉检查、听力计检查等。精细听力检查可以用电测听器，但这些方法常可因患儿年龄过小、精神心理状态失常等多方面因素而影响正确的测听结论。

客观测听法不需要患者对声刺激作出主观判断反应，可以客观地测定听功能情况，其结果较精确、可靠，有以下几种方法。

（1）通过观察声刺激引起的非条件反射来了解听力（如瞬目、转头、肢体活动等）。

（2）通过建立条件反射或习惯反应来检查听力（如皮肤电阻测听等）。

（3）利用生物－物理学方法检查听力（如声阻抗－导纳测听等）。

（4）利用神经－生物学方法检查听力（如耳蜗电图、听性脑干反应等）。

（四）言语功能评定

1/3～2/3的患儿有不同程度的言语功能障碍，表现为言语发育迟缓，发音困难，构音不清，不能说成句的话，不能正确表达自己的意思，有的患儿完全失语。手足徐动型和共济失调型患儿常伴有言语功能障碍。痉挛性四肢瘫，双侧瘫患儿也常伴有言语功能障碍。脑性瘫痪患者的言语功能障碍如下。

（1）发音障碍：患者头部变化多，有些不能控制呼吸，发声困难。

（2）构音障碍：由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起的言语功能障碍。

（3）言语发音迟缓：主要由智力迟缓所致。

言语功能评定的内容包括听力及发音器官的检查，发音的测试，理解和表达语言能力、咀嚼、进食及呼吸情况的评定，主要是对患儿进行言语发育阶段及构音障碍的评定。具体可见本书模块五的相关内容。

（五）智力测验

有些脑瘫患者智力正常，甚至有些是高智能儿，有些则是不正常者。有研究表明，婴幼儿时期的智力测查结果与其日后的智商相关性很低，换句话说，一次检查的结果只能代表儿童当时的情况，不能预测儿童的未来，并且孩子越小，预测性越差。可以从以下几方面着手了解情况：个人既往史，作业评定，现场观察，家长或老师介绍情况等。具体的智力测验按使用目的及测试的精确度来分，可分为两大类：一类为筛查性的智力测验，如丹佛发育筛查测验、皮博迪图片词汇测验、绘人测验等；另一类为诊断性的智力测验，如盖塞尔发育量表、韦克斯勒儿童智力量表和学龄前儿童智力量表等。

丹佛发育筛查测验（Denver developmental screening test，DDST）是Frankenberg等人制订出来的简易测试法，操作简便，容易掌握。一次检查时间不超过30min，属筛查性测验。该测验由104个项目构成全部测试内容，分4大类，测查需用专用的工具和测试图。

皮博迪图片词汇测验（Peabody picture vocabulary test，PPVT）是目前常用的智力测验方法之一，上海修订版本由120张图片组成，由易到难排序，整个测试仅需15～20 min。该测验主要用作筛查，可以进行集体测试。

盖塞尔发育量表（Gesell development schedules，GDS）是广泛应用的量表，主要是以正常行为模式为标准来鉴定受试者的行为模式。一次检查大约需要60min。测验用专门的测试工具，所需物品较多，共有种类不同、大小不一的物件50余件，需由受过专门训练的专业人员一对一操作。

韦克斯勒儿童智力量表（Wechsler intelligence scale for children，WISC）与韦克斯勒学龄前儿童智力量表（Wechsler preschool and primary scale of intelligence，WPPSI）是目前广泛使用的最权威的量表，二者在年龄上相衔接，它们包含内容多，涉及面广，方法较难掌握，一次测试需1～1．5h，甚至更长。该测验属诊断性的个体测验，需由专业人员使用、解释，能够从多个角度来反映问题，是评估和诊断智力高低的重要手段。

贝利婴幼儿发育量表（Bayley scales of infant development，BSID）是目前所公认的较权威的婴幼儿发育量表。一般需时45min左右，可作诊断所用。

（六）综合活动能力评定

脑瘫多表现为综合性残疾，不仅是肢体运动功能障碍，同时常合并智力低下、言语功能障碍及生活自理能力低下等功能异常，最终表现在交流、自理等社会适应方面的缺陷。因此，临床上需要一个既能合理、客观评估脑瘫患儿某方面的功能障碍，又能全面、综合反映脑瘫患儿障碍水平的评定量表。

（1）由北京博爱医院胡莹媛制订的脑瘫儿童综合功能评定量表如表7－3－5所示。

①评分标准：a．每项完成———2分；b．每项大部分完成———1．5分；c．每项完成一半———1分；d．每项小部分完成———0．5分；e．不能完成———0分。

②疗效评定标准：a．显效———总分提高20%；b．有效———总分提高1%～19%；c．无效———总分未提高，甚至减少。

（2）儿童功能独立检查法。

功能独立检查（functional independent measure，FIM）包括18个项目，功能独立检查能反映脑瘫儿童的残疾水平，同时，对日常生活活动受影响的方面和需要照顾的量作出分析。具体评定详见本书相关内容。该量表不仅针对日常生活活动能力，而且可作为康复残疾状况评定的基本测量工具，对今后康复过程中的功能测量和评定具有重要意义。

案例中患儿徐某，被诊断为脑性瘫痪，其发病与窒息和黄疸有关，针对这样一个患者，在实施康复治疗前要为该患儿设定康复评定的项目内容。根据病史，患者目前可能的障碍内容是：躯体运动功能、感觉、言语、吞咽、反射、平衡、日常生活活动能力等，需要对这些方面进行评定。该患者在康复前、后分别进行评定，结果如表7－3－6所示。

对评定结果分析如下。

（1）运动年龄、关节活动度、平衡功能、协调功能、言语功能、综合功能在康复治疗前、后都有较明显的改善，说明治疗方法正确，可继续采用。

（2）康复训练前、后，肌张力、感觉功能、智力评定若无明显改变，可以适当增加相关功能的康复训练。

（3）脑瘫是由于上运动神经元损害导致的，病理反射、智力等不会在短期内得到改善，需要随着儿童的成长定期观察其变化。

新生儿出生后1min内即应该进行apgar评分以判断有无窒息，如不正常应继续作5min评分或更长时间的评分。

A（apperance）表示为皮肤颜色，P（pulse）表示心率，G（grimce）表示为刺激后的皱眉动作。A（activity）表示肌张力，R（respiration）表示呼吸情况。

apgar的评分标准是8～10分为正常，4～7分为轻度窒息或青紫窒息，0～3分为重度窒息或苍白窒息。

（二）中枢性协调障碍

中枢性协调障碍（zentrale Koordination－St9rung，ZKS）是德国学者Vojta博士提出的早期诊断脑性瘫痪的代名词，多用于1岁以内的婴儿，以及那些有脑损伤病史、有脑性运动障碍等疾病，但不能确切诊断为脑性瘫痪者。实际上中枢性协调障碍是针对具有姿势反应性异常的脑性瘫痪危险儿或脑性瘫痪的脑损伤儿。

（三）脑损伤儿

脑损伤儿是指出生前、出生后及婴儿时期，由于中枢神经（脑）损伤而引起的，表现为以下四大症状或症候群的患儿。

（1）脑性瘫痪（CP）：主要为运动功能障碍者。

（2）智力低下（MR）：一般指用韦氏智力量表测定智商小于70者。

（3）癫痫（Epi．）：有痉挛发作者。

（4）行为异常（BD），有行为、情绪异常者。

而儿童脑性瘫痪可以有8种情况发生：①单纯脑性瘫痪；②脑性瘫痪＋智力低下；③脑性瘫痪＋癫痫；④脑性瘫痪＋行为异常；⑤脑性瘫痪＋智力低下＋癫痫；⑥脑性瘫痪＋智力低下＋行为异常；⑦脑性瘫痪＋癫痫＋行为异常；⑧脑性瘫痪＋智力低下＋癫痫＋行为异常。

［1］　江钟立．人体发育学［M］．北京：华夏出版社，2005．

［2］　李晓捷．人体发育学［M］．北京：人民卫生出版社，2008．

一、单项选择题

1．小儿脑瘫的特点不包括（　　）。

A．只发生在小儿出生时　　　　　　　　　B．病变为非进展性的

C．主要原因是患儿脑部的缺血、缺氧　　　D．常伴有智力低下

E．运动功能受影响

2．小儿脑瘫最常见的异常步态为（　　）。

A．鸭步态　　B．跨越步态　　C．剪刀步态　　D．慌张步态　　E．蹒跚步态

3．主要问题表现为运动障碍和动作协调困难，多发生在儿童出生时，但也可能由于出生后脑损伤或传染病所致的疾病是（　　）。

A．智力障碍　　B．听觉障碍　　C．癫痫　　D．脑瘫　　E．脑外伤