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（1）能为脊髓损伤患者设定有针对性的评定项目：损伤平面、损伤程度、日常生活活动能力、反射、肌张力、关节活动度、内脏功能、心理功能、并发症等。

（2）能熟练对脊髓损伤患者进行神经损伤平面评定、损伤程度评定、预后判断、日常生活活动能力评定。

患者张某，女，30岁，因“被车撞，四肢不能活动”入院。MRI检查显示：C₆～C₇颈髓损伤。入院诊断：颈脊髓损伤、高位截瘫。骨科治疗：应用大剂量甘露醇，甲基强的松龙（甲强龙）静脉滴注，及其他神经营养剂、防感染等对症支持治疗。病情稳定15日后转入康复医学科。

体格检查：感觉，左外侧臂及拇指、中指处感觉正常，其余二指、臂内侧及躯干以下感觉消失；右外侧臂及拇指处感觉正常，其余四指、臂内侧及躯干以下感觉消失。肌力，左侧肱二头肌肌力5级，腕伸肌肌力4级，肱三头肌肌力3级，指屈肌肌力1级，手指不能外展；右侧上肢肱二头肌肌力4级，腕伸肌肌力3级，肱三头肌肌力1级，各手指没有主动运动能力。双下肢肌力0级。大小便不能控制。不能坐及站立。分析该患者损伤情况及预后情况。

任务一　对脊髓损伤患者实施损伤平面的评定

任务二　对脊髓损伤患者实施损伤程度的评定及预后判定

任务三　对脊髓损伤患者实施日常生活活动能力的评定

任务四　对脊髓损伤患者实施反射、肌张力、关节活动度、内脏功能、心理功能、并发症等综合评定

（一）脊髓损伤概述

1．脊髓的解剖和生理功能

脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路，是中枢神经系统的组成部分。脊髓全长42～45cm，为微扁圆柱体，位于椎管内，上端在枕骨大孔处与延髓相接，下端削尖呈圆锥状，终止于L₁～L₂椎体平面，称为脊髓圆锥。脊髓自上而下发出31对脊神经。与此相对应，脊髓也分为31个节段，即8个颈节（C₁～C₈），12个胸节（T₁～T₁₂），5个腰节（L₁～L₅），5个骶节（S₁～S₅）和1个尾节。在发育过程中，脊髓的生长较脊柱生长慢，因此到成人时，脊髓比脊柱短，其髓段位置比相应椎体高。颈髓节段较颈椎高1个椎骨；上中段胸髓较相应的胸椎高2个椎骨，下胸髓则比相应的胸椎高出3个椎骨，腰髓位于第10～12胸椎；骶髓位于第12胸椎和第1腰椎水平。腰骶尾的脊神经根在未穿过相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝聚集成束，形成马尾（图7－2－1）。

从横断面看，脊髓由白质和灰质组成。灰质呈“H”形，内含不同功能的神经细胞体，前角是运动神经细胞，后角是感觉神经细胞，内侧和外侧是中间神经元，胸段脊髓还包括交感神经元。白质在外，主要由上行（感觉）、下行（运动）传导束及大量的胶质细胞组成，上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑，下行纤维束从脑的不同部位将运动神经冲动下传到脊髓（图7－2－2）。

脊髓的功能主要表现在两个方面：其一为上、下行感觉神经及运动神经传导通路的中继站，其二为反射中枢。脊髓中大量的神经细胞是各种感觉冲动及运动冲动的中转站，上、下行传导束在各种感觉冲动及运动冲动的传导中起重要作用。此外，脊髓的独特功能即脊髓反射可分为躯体反射和内脏反射，前者指骨骼肌的反射活动，如牵张反射、腱反射和浅反射等，后者指一些躯体内脏反射、内脏内脏反射和内脏躯体反射，如竖毛反射、膀胱排尿反射和直肠排便反射等。

2．脊髓损伤的定义和病因

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指因各种致病因素作用导致脊髓的结构损害，从而造成损伤水平以下运动、感觉、反射等脊髓功能的障碍，患者表现为不同程度的截瘫和四肢瘫。导致脊髓损伤的原因包括外伤性和非外伤性两大类。常见的外伤性原因有交通事故、工矿事故、高空坠落、运动损伤、暴力行为等。非外伤的脊髓损伤的病因很多，获得性病因包括感染（如脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（如脊柱或脊髓的肿瘤）、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性损伤等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一。脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等发育性原因也是少见的非外伤性因素。

（二）脊髓损伤的临床特点

脊髓损伤后，立即出现损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能部分或完全丧失。由于损伤平面和程度的不同，临床表现也不尽相同。如为完全性脊髓损伤，在脊髓休克过后，损伤平面以下出现肌张力增高、腱反射亢进和锥体束征阳性，但运动、感觉和括约肌功能无恢复。如为不完全性脊髓损伤，脊髓休克消失后部分感觉、运动和括约肌功能恢复，但肌张力仍高，腱反射亢进，病理征仍呈阳性。

1．脊髓损伤后的共同性表现

（1）脊髓休克：脊髓受伤以后早期所表现的损伤节段以下的完全性弛缓性瘫痪且伴有各种反射、感觉、括约功能丧失的临床现象。脊髓休克持续时间不等，轻者在数小时或数日内症状消失；损伤严重时，常需3～6周后才逐渐出现损伤节段以下的脊髓自主活动。脊髓休克持续时间越长提示损害越严重，预后也越差。在脊髓休克期常难以判断脊髓的损伤是功能性阻断还是解剖上的横断。

（2）感觉障碍：在损伤平面以下各种深浅感觉出现不同程度的障碍。感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定。

（3）运动功能：完全性损伤时在脊髓休克期消失后损伤节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射亢进。部分损伤者在脊髓休克期后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为肌力松弛、萎缩，腱反射消失等。临床上如能找到这种下运动神经元瘫痪的体征，则有定位诊断的意义。运动障碍的范围与程度取决于病变的性质和部位。

（4）反射：休克期消失以后瘫痪肢体的反射逐渐变得亢进，肌张力由弛缓转为痉挛。病理征呈阳性。脊髓完全性损伤者最后可发展为屈性截瘫，脊髓部分性损伤者则发展为伸性截瘫。如刺激下肢皮肤，可引起不自主的屈曲及排尿，称为总体反射。

（5）膀胱功能：在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经源性膀胱。在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐步恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到出现反射时刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期则表现为挛缩性膀胱。当患者出现总体反射时，可表现为无抑制性膀胱。

（6）植物神经系统功能紊乱：常见的情况如下。①阴茎的异常勃起，常见于胸中段以上完全性脊髓损伤。②颈交感神经麻痹征（Horner征），常见于胸1节段的脊髓损伤。③内脏功能紊乱，常见于胸中段以下的脊髓损伤。由于内脏神经的功能丧失，内脏失去感觉，肠胃道蠕动受抑制，出现麻痹性肠梗阻症状，并可有肛门括约肌的痉挛。④立毛反应及出汗反应在损伤节段以下消失。⑤血压下降，常见于高颈段完全性损伤病例，主要由周围血管的收缩功能丧失所致。

2．脊髓各节段完全性损伤的临床特点

（1）高颈段损伤：四肢瘫痪，由于膈肌麻痹，出现呼吸困难，死亡率极高。

（2）下颈段脊髓损伤（C₅～C₈）：此段损伤多引起肋间神经麻痹，膈肌麻痹，四肢瘫痪，双上肢为弛缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失，C₈～T₁损伤可出现尺神经麻痹的爪形手和交感神经节受损的Horner征。

（3）胸段损伤：胸部有束带感，常有根性疼痛，有清楚的感觉障碍平面；病变水平以下各种感觉减退或丧失，大小便出现障碍，运动障碍表现为双下肢呈痉挛性瘫痪。

（4）腰骶段损伤：感觉障碍平面在腹股沟韧带上方或下方。如腰段脊髓损伤，双下肢呈痉挛性瘫痪；如为骶部脊髓及马尾神经上部损伤，双下肢呈弛缓性瘫痪，提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可消失。

（5）马尾损伤：双下肢大腿以下呈弛缓性瘫痪，常伴有肌萎缩，跟腱反射消失，膝腱反射减弱，大腿后部和会阴部有马鞍形感觉障碍，大小便失禁。

3．脊髓损伤临床综合征

不完全性脊髓损伤由于损伤部位的特殊，会呈现出一系列典型的临床综合征，常见的有以下6种类型。

（1）中央索综合征：常见于颈段损伤，脊髓中央部分损害。其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉有残留等（图7－2－3）。

（2）后索综合征：位于脊髓后索的薄束楔束损伤，平面以下本体感觉丧失，运动能力和痛觉、温度觉存在。

（3）前索综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和痛觉、温度觉障碍，而本体感觉存在，即所谓分离性感觉障碍。

（4）半切综合征（Brown－Sequard syndrome）：脊髓半侧损害，临床上主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的痛觉、温度觉障碍，即所谓交叉性感觉障碍（图7－2－4）。

（5）圆锥综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。

（6）马尾综合征：见上述“马尾损伤”的相关内容。

4．并发症和合并症表现

脊髓损伤后由于疾病本身的原因或患者长期瘫痪在床，将出现各种各样涉及全身各大系统的并发症和合并症，如压疮、脊柱畸形、骨质疏松、异位骨化、深静脉血栓形成、自主神经反射异常、呼吸道感染、泌尿系统感染等。临床上需对这些并发症加以鉴别、评定和治疗。

（一）损伤平面的评定

1．损伤平面含义

损伤平面是指未受累的最低脊髓节段，即运动、感觉功能保存的最低平面。例如，损伤平面在C₇，意味着C₇及以上脊髓节段（C₂～C₆）仍然完好，C₈及以下脊髓节段发生功能障碍。脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓损伤平面的评定是确定患者康复目标的主要依据。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，还应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓损伤平面评定包括运动神经平面和感觉神经平面。

2．运动神经平面

运动神经平面是指具有正常运动功能或完整脊神经支配的最低脊髓节段。根据美国脊髓损伤学会（American spinal injury association，ASIA）2000年的标准，选定10块代表运动神经平面的标志性肌肉作为关键肌，进行徒手肌力评定，以肌力至少为3级的那块关键肌为运动神经平面（表7－2－1）。由于每个节段的神经根支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉受一个以上神经节段支配，所以在选择肌力3级以上作为运动平面的同时，其上一级关键肌肌力必须达4级以上。比如：L₄无收缩，L₃为3级，L₂为5级，则L₃为运动平面。为了便于进行定量评定，ASIA同时制定了运动指数评分表（moter index score，MIS），左、右两侧各10块关键肌，分别进行徒手肌力评定，测得肌力1级评1分，2级评2分，以此类推，5级评5分，正常左、右侧各50分，总分100分，如图7－2－5所示。

3．感觉神经平面

感觉神经平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段。根据ASIA标准，选定28个代表感觉神经平面（图7－2－6）的皮肤标志性部位作为关键点（表7－2－2），进行针刺觉和轻触觉检查，并按三个等级分别评定打分：0＝缺失；1＝障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2＝正常；NT＝无法检查。同时制定感觉指数评分表（sensory index score，SIS），左、右侧各28个关键点评定针刺觉和轻触觉，正常总分为224分（图7－2－7）。

（二）损伤程度的评定

确定脊髓损伤是完全性损伤还是不完全性损伤，在脊髓损伤临床康复工作中是很重要的一个环节。完全性损伤是指脊髓横贯性损伤，平面以下运动、感觉完全丧失，没有骶部保留；不完全性损伤根据残存功能多寡有不同的级别，不完全性损伤的预后较完全性损伤的要好，各种康复措施尽可能达到最好效果。目前，评定脊髓损伤程度主要是采用ASIA修改的Frankel标准（表7－2－3）。评定步骤：先确定脊髓休克期是否已过，再行肛黏膜和肛指诊检查确定骶部感觉和运动是否保留，最后检查平面以下关键肌肌力。

1．判断脊髓休克期

进行球海绵体肌反射的检查，方法为刺激阴茎或阴蒂，若产生肛门外括约肌收缩则为阳性，表明脊髓休克的消失（平面以下出现任何反射、运动和痉挛也可表明），可以进一步判断脊髓损伤是否为完全性损伤。球海绵体肌反射阴性说明患者处在脊髓休克期，此时所有反射阴性，不存在骶保留，无法进行损伤是否完全性的判断。

骶残留（sacral sparing）是指骶部神经传导束免于损伤，是不完全损伤的重要特征。原因是脊髓损伤多属于挫裂伤，中央灰质容易出血坏死，而皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠外侧，因而能幸免。检查方法：①肛黏膜皮肤反射：针刺肛黏膜与皮肤处产生肛门外括约肌收缩为阳性，无收缩为阴性，阳性说明骶部感觉残留。②肛指诊反射：手指在肛门提插；产生肛门外括约肌收缩为阳性，无收缩为阴性，若为阳性说明有骶部运动残留。

确定了损伤平面及损伤程度即可制订康复计划，并能进行初步的预后判定。不同平面的完全性损伤的预后判定如表7－2－4所示。以生活能否自理、能否独立使用轮椅、能否步行为主要判断依据。C₇～C₈平面是关键，上肢功能基本保留，经过训练可以达到生活自理。

（三）日常生活活动能力的评定

康复治疗的最终目标是在最大程度上提高患者日常生活活动能力和生存质量。由于脊髓损伤患者均有不同程度日常生活活动能力障碍，所以对患者进行日常生活活动能力评定，判断日常生活活动能力水平，不但可以为康复治疗提供依据、判断康复治疗的效果，同时也可为科学研究提供量化数据。在脊髓损伤患者的日常生活活动能力评定方法的选择上，临床上最常用的是Barthel指数评定；功能独立性评定也是目前较多采用的全面评定脊髓损伤患者日常生活活动能力的一种方法。这两种方法可参见本书相关章节。

（四）其他评定

对脊髓损伤患者的全面评定还要包括关节活动度、反射、平衡、肌张力、内脏功能、心理功能、并发症等方面的评定（方法可参见本书相关章节）。根据患者的功能状况和特点，有针对性地选择评定内容和评定方法。

患者张某，车祸后发生四肢活动障碍，MRI检查提示颈髓损伤，目前病程1月余。面对这样一个患者，作为康复治疗师，在实施康复治疗前首先要为该患者设定有针对性的评定项目。根据简短病史，患者目前可能的障碍是：躯体运动功能、感觉、肌张力、括约肌功能、自主神经功能、反射、平衡、日常生活活动能力等方面的障碍；由于患者已卧床1月余，为排除某些并发症还需进行关节活动度、压疮、感染、肢体围度等方面的评定。实施相应的评定项目，并记录结果。将该患者初期、中期、末期评定结果绘总如表7－2－5所示。

对评定结果进行分析如下。

（1）初次评定时患者系不完全损伤中最严重的一种，平面以下感觉保留、运动丧失，为Frankel分级的B级；运动与感觉平面一致，左C₇，右C₆；下肢肌张力增高，伴神经源膀胱和自主神经障碍，有抑郁倾向，日常生活活动基本上全部依赖；有轻度的关节活动受限及轻度压疮等并发症。治疗上可针对上述障碍行肌力训练、感觉训练、括约肌训练、日常生活活动能力训练、关节活动度训练等功能训练及对症治疗。

（2）关节活动度、压疮康复治疗前后都有较明显的改善，说明积极正确的康复治疗能有效防治并发症。

（3）患者为不完全损伤，治疗后平面下降一个节段，且平面以下出现部分运动功能，损伤程度变为C级，而且随治疗进展，还有恢复的可能。说明不完全损伤恢复的潜力很大，康复治疗要全面、积极。

（4）虽然运动平面下降不明显，但患者括约肌功能、自主神经反射、日常生活活动能力在治疗后都有明显改善，说明脊髓损伤患者康复治疗的必要性。

（5）患者预后判定：轮椅实用，能独立完成各种转移，日常生活活动大部分可自理；随着下肢肌力部分恢复，有可能戴支具行走。

（6）通过分析发现康复评定在康复临床工作中的重要性：通过康复评定可以发现患者存在功能障碍的种类、性质、范围、程度，并以此为依据制订治疗方案；通过康复评定可以评价康复治疗效果，了解患者的功能转归；通过康复评定可以对患者进行预后判定；同时，量化的评定结果也是科学研究、论文写作强有力的依据。

国际脊髓损伤自主神经功能评定标准（international standards for the neurological classification of spinal cord injury，ISNCSCI）是评价脊髓损伤患者运动和感觉功能损害的金标准，但是不能评价脊髓损伤患者保留的自主神经功能。2004年5月美国脊髓损伤协会（American spinal injury association，ASIA）开始制定自主神经功能评定标准，并于2009年1月发表于《Spinal Cord》杂志。该标准包括解剖学诊断，一般自主神经功能评定包括下尿道、直肠、性功能、尿流动力学的评定四部分。

［1］　王茂斌．康复医学［M］．北京：人民卫生出版社，2009．

［2］　全国卫生专业技术资格考试专家委员会．全国卫生专业技术资格考试指导———康复医学和治疗技术［M］．北京：人民卫生出版社，2010．

［3］　缪鸿石．中国康复理论和实践［M］．上海：上海科学技术出版社，2000．

［4］　南登崑，黄晓林．实用康复医学［M］．北京：人民卫生出版社，2009．

［5］　李建军，周红俊，孙迎春，等．脊髓损伤神经学分类国际标准（第6版，2006）．

中国康复理论与实践［J］．2008，14（7）：693－698．

一、单项选择题

1．感觉神经平面的关键点中脐水平为（　　）。

A．T₉　B．T₁₀　C．T₁₁　D．T₁₂　E．T₈

2．小指外展肌功能保存提示脊髓损伤运动水平在（　　）。

A．C₆　B．C₇　C．C₈　D．T₁　E．C₅

3．感觉神经平面的关键点中膝关节内侧为（　　）。

A．L₃　B．L₁　C．L₄　D．L₂　E．L₅

4．肱三头肌功能保存提示脊髓损伤运动水平在（　　）。

A．C₆　B．C₇　C．C₈　D．T₁　E．C₅

5．踝关节内侧感觉功能保存提示脊髓损伤感觉水平在（　　）。

A．L₁　B．L₂　C．L₃　D．L₄　E．L₅

6．确定C₆为脊髓损伤运动平面的关键肌是（　　）。

A．三角肌　B．肱二头肌　C．肱三头肌　D．腕伸肌　E．指屈肌

7．关于脊髓损伤预后的判断：能进行家庭功能性步行的脊髓平面是（　　）。

A．L₁～L₃　B．C₃～C₅　C．C₆～C₈　D．T₆～T₁₂　E．L₄以下

8．脊髓损伤时，损伤平面以下保留感觉功能，无运动功能，Frankel分级为（　　）。

A．A级完全性损伤　　　B．B级不完全损伤　　　C．C级不完全损伤

D．D级不完全损伤　　　E．E级正常

三、简述题和案例分析题

1．简述截瘫与四肢瘫的区别。

2．案例1：汪某，女，39岁，脊髓损伤。体格检查如下。感觉：左侧脐水平以上浅感觉存在（脐以下及下肢消失），右侧膝关节内侧以上浅感觉存在（小腿、大腿后外侧及肛周消失）。肌力：双上肢肌力正常，左下肢髂腰肌肌力5级，股四头肌肌力3级，其余肌力0～1级；右下肢髂腰肌、股四头肌肌力5级，胫前肌肌力3级，其余肌力1～2级。问：该患者左、右运动平面，感觉平面如何？

3．案例2：患者朱某，男，脊髓损伤。入院4周进行康复评定时，查球海绵体肌反射阳性，肛黏膜皮肤反射阳性，肛门指诊反射阳性，双上肢肌力正常，左下肢髂腰肌肌力5级，股四头肌肌力3级，其余肌力0～1级；右下肢髂腰肌、股四头肌肌力5级，胫前肌肌力3级，其余肌力1～2级。问：ASIA残损指数Frankle分级为几级？