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患者刘某，女，17岁。于8个月前骑自行车摔伤。受伤后马上入院进行脑部手术。手术2个月后，患者开始进行康复治疗。3个月前，患者到脑外科进行颅骨修补术。手术后再次转到康复医学科进行康复训练，请通过环境评定，了解患者的躯体运动功能、精神意识状况、言语功能、日常生活活动能力等情况。

任务一　对患者实施居住环境的评定

任务二　对患者实施工作环境的评定

任务三　对患者实施社区环境的评定

（一）环境的定义

环境（environment）是指环绕物、外界及其周围的情况。ICF的术语注解为：环境因素是ICF的一个成分，它是指形成个体生活背景的外部或外在世界的所有方面，并对个人功能发生影响。这里要特别指出，由于环境包括物质环境、社会环境和态度环境，且物质环境又包括自然环境和人造环境两大类，本章所指的“环境”和“环境评定”，仅针对人造环境，而不对自然环境、社会环境和态度环境进行评定。

（二）障碍与无障碍环境的定义和作用

障碍（barriers），ICF的术语注解为：障碍是个人环境中限制功能发挥并形成残疾的各种因素。它包括许多方面，例如，有障碍的物质环境、缺乏相关的辅助技术、人们对残疾的消极态度，以及既存在又妨碍所有健康人全部生活领域里的服务、体制和政策。

“无障碍环境（accessibility）”一词最早见于1993年12月联合国大会第48/96号决议《残疾人机会均等标准规则》中；在2006年12月13日第61届联合国大会通过的《残疾人权利公约》中将其译为“无障碍”。为实现残疾人能平等参与社会活动并构建和谐社会，就要使残疾人在任何环境里进行任何活动都没有障碍，才能称之为无障碍环境。实际上，完全无障碍环境只是理想环境，许多社会障碍对任何人都是不可避免的，如出国遇到语言障碍时只能求助于翻译。

由于我们生活在健全人社会，所以日常生活、学习、工作和公共场所中的绝大部分人造环境是为健全人建立的。这就导致只有一部分人造环境能被残疾人直接享用，而另一部分人造环境不能被残疾人享用，他们存在着融入环境的障碍。如盲人对环境中的光信号和耳聋者对环境中的声信号无能为力，以至于影响了残疾人和环境的交流、融合，致使他们在健全人的环境中处于不利地位，更谈不上机会均等和共享文明。为此要创造一切条件来改变或新建无障碍环境，才能实现残疾人的平等、参与、共享，并为社会作贡献。

随着人们物质文明和精神文明的提高，无障碍环境的范畴从最初的道路、建筑物等发展到信息交流，从而提出了信息无障碍的概念，它是指获得信息和进行信息交流无障碍，包括信息技术无障碍和网络无障碍。目前，世界各国都非常重视无障碍环境建设。

（三）环境评定的目的

患者（残疾人）出院后回归家庭生活，能否真正独立，能否参与社会生活，除了身体因素外，环境也是重要的硬性因素。通过评价各种环境，可以达到以下目的。

（1）了解患者在家庭、社区及工作环境中的功能水平、安全性及舒适性，以及方便程度。

（2）找出影响功能活动的环境障碍因素。

（3）针对不同的环境障碍因素，为患者、雇主及家属甚至政府提出符合实际的解决方案。

（4）评定患者是否需要合理使用辅助用具或设备。

（5）协助患者及家属为出院做准备。

（四）环境评定方法

1．环境评定分级

环境评定的分级要参照ICF和ICF量表，可用“障碍”或“帮助”来判断。每项环境因素都按5个级别来评定，采用0～4级来表示。对环境的评定若根据环境的障碍程度来判断时，则障碍分值从无障碍的0到完全障碍的4；若根据在该环境下需要帮助的程度来判断时，则在帮助分值前要冠以＋号，从无需帮助的0到完全帮助的＋4。具体的环境评定的分级见表6－3－1。

2．环境评定应用

对残疾人的环境进行评定时，既要考虑残疾人的障碍类型，又要考虑环境类型。虽然需要评定的环境共9种，但个案评定时可能只需几种。为尽量减少主观性，建议环境评定时，最好由协作组来进行，可通过问卷调查和观察以及必要的实地考察来打分。

1）肢体残疾人的环境评定

对肢体残疾人来说，除交流环境外的8种环境都或多或少存在着障碍。根据个案障碍的部位和程度的不同，其环境障碍也不同。一级肢残者需要全方位护理，显然生活环境和公共环境是完全障碍，其移动环境对多数一级肢残者是完全障碍，对个别者是重度障碍，其余各环境基本上都是重度障碍，而不能说是完全障碍。例如，教育环境和就业环境只能说是重度障碍，因为接受教育的渠道很多，就业的方式也很多。二级肢残者的生活环境和公共环境是重度障碍，其余各环境可以说是中度障碍。三级肢残者的生活环境和公共环境是中度障碍，而其余环境要根据个案分析，可以从中度障碍到无障碍。四级肢残者的各环境都是轻度障碍或无障碍。综上所述，可以得出肢体残疾人的环境评定值变化范围，如表6－3－2所示。

2）视力残疾人的环境评定

视力残疾人（即盲人）遇到的环境障碍非常多，主要是移动环境和交流环境。对盲人来说，移动环境和公共环境是重度障碍，需要护理者、导盲犬、盲杖等协助；而其余环境都是中度障碍，例如，教育环境，盲人虽可到盲校就学，但科目有限，也属于中度障碍；又如就业环境，盲人能从事的职业很少，如按摩师、调音师、盲文校对人员等，也是中度障碍。而对低视力者来说，各种环境都是轻度障碍或无障碍。综上所述，可以得出视力残疾人的环境评定值变化范围，如表6－3－3所示。

3）听力残疾人的环境评定

听力残疾人（即耳聋者）的环境障碍主要是交流环境，以及随之而来的在其他环境中的交流障碍。听力残疾人的生活环境和移动环境基本上都是无障碍，居家环境的障碍也不大。对耳聋者来说，教育环境和就业环境是重度障碍。虽然他们可以到聋哑学校就学，课程也有所选择，有些耳聋者能找到工作，但也很困难。其余环境是中度障碍，例如，公共环境，耳聋者应对突发事件有一定困难，而对中轻度听力残疾人的各环境要根据个案分析，可以从中度障碍到无障碍。综上所述，可以得出听力残疾人的环境评定值变化范围，如表6－3－4所示。

4）言语残疾人的环境评定

言语残疾人的环境障碍主要是交流环境，以及随之而来的在其他环境中的交流障碍。言语残疾人的移动环境是无障碍。对一级言语残疾人来说，正常就学和就业都是重度障碍，交流环境是中度障碍，其余环境是轻度障碍。对二级言语残疾人来说，其交流环境、教育环境和就业环境是中度障碍，其余环境是轻度障碍。而对三级言语残疾人和四级言语残疾人来说各环境都是轻度障碍或无障碍。综上所述，可以得出言语残疾人的环境评定值变化范围，如表6－3－5所示。

5）智力残疾人的环境评定

智力残疾人在9个环境里都或多或少存在障碍。特别是一级智力残疾人伴有多重残疾，显然其教育环境和就业环境是完全障碍，生活环境和交流环境是重度障碍，移动环境和公共环境是中度障碍，其余环境是轻度障碍。二级智力残疾人也伴有多重残疾，教育环境和就业环境都是重度障碍，生活环境和交流环境是中度障碍，其余环境是轻度障碍。而对三级和四级智力残疾人来说，教育环境和就业环境是中度障碍或轻度障碍，其余环境则是轻度障碍或无障碍。综上所述，可以得出智力残疾人的环境评定值变化范围，如表6－3－6所示。

6）精神残疾人的环境评定

实际上，精神残疾人的活动限制和参与受限主要是由残疾人的自身障碍引起的，所以需要环境提供更多支持。由于一级精神残疾人全部需他人监护，则除移动环境外的各环境都是完全障碍；二级精神残疾人除移动环境外的各环境都是重度障碍；三级精神残疾人除移动环境外的各环境都是中度障碍或轻度障碍；四级精神残疾人的交流环境、教育环境和就业环境存在轻度障碍，其余环境是无障碍。综上所述，可以得出精神残疾人的环境评定值变化范围，如表6－3－7所示。

综合考虑分别对六类残疾人的9个环境评定结果汇总后，并取平均值得出各自总体障碍的分值，即为环境评定的最终结果。环境评定值最终结果的变化范围如表6－3－8所示。

由表中的总计平均值可见，精神残疾人的环境障碍最大，肢体残疾人的环境障碍第二，智力残疾人的环境障碍第三，然后依次是视力残疾人、听力残疾人和言语残疾人。应该指出，表中给出的六类残疾人的环境评定值的范围是很粗略的，仅供参考。只有待大量个案数据统计分析后，才能得出比较准确的结论。

从残疾人居住环境、工作环境、社区环境三个残疾人日常生活所需的环境进行评定。

（一）居住环境评定

居住环境通常在患者开始出院时进行，康复治疗师观察患者的住宅内、外部结构，内部结构，如床边、卧室、洗手间等；外部结构，如楼梯、地面、入户通道、客厅、餐厅、应急紧急通道等。

（二）工作环境评定

工作环境评定的目的是康复治疗师寻找建立最佳的工作方法、环境及人体姿势等，以使人体与工作模式相适应。首先是工作分析，即针对不同的残疾人解决该项工作的组成、特点及完成该项工作的环境特点。例如，患者的躯体功能的评定，如肌力、姿势、耐力、手眼灵活性、视力、听力、交流能力、手指灵活性等；患者工作区的评定，如照明设施、座椅、活动空间等；公共设施，如下楼梯、乘电梯、去洗手间、使用电话等评定。

（三）社区环境评定

康复治疗师评定残疾人能否利用交通工具及各种社区服务，如公共汽车、商店、餐馆、剧院、学校等。

环境评定后如何解决评定中遇到的问题，而且在环境评定时也必然要考虑解决方案，即环境改造，不能只评定不改造而将问题束之高阁。只有通过环境改造或创建新的物质环境后，才能使残疾人的活动和参与的障碍降低到最小，甚至无障碍。考虑到内容的连续性，并作为环境评定时的参考，在“知识拓展”里将对环境改造作简单介绍。

患者刘某，因脑外伤导致左侧偏瘫。术后通过提问回答病情等了解到患者意识正常，言谈中情绪低落，言语不流畅。经运动功能检查发现，头、颈、上肢和下肢能活动，左下肢的运动控制、本体感觉欠佳，难做分离运动，平衡能力减弱，生活难以自理。每月开康复评定会，分析此患者功能恢复情况。通过分析案例，认识环境评定分类、实施方法，思考如何让患者再次回到学校上学及独立地生活，如走路的需要，交通、课堂、如厕的需要，穿脱衣裤鞋袜、上下楼梯、斜路上步行、逛街等需要，改造家居环境的需要，改造学校生活环境的需要。

根据我国行业标准《城市道路和建筑物无障碍设计规范》，现将一些主要内容摘要如下，可供环境改造时参考。

（一）物质环境无障碍

主要要求：城市道路、公共建筑物和居住区的规划、设计、建设应方便残疾人通行和使用，如城市道路应满足坐轮椅者、拄拐杖者通行和方便视力残疾人通行，建筑物应在出入口、地面、电梯、扶手、厕所、房间、柜台等设置残疾人可使用的相应设施，以方便残疾人通行。

（二）国际通用的无障碍设计标准

在一切公共建筑的入口处设置取代台阶的坡道，其坡度应不大于1/12。在盲人经常出入处设置盲道，在十字路口设置的利于盲人辨别方向的音响设施门的净空宽度要在0．8m以上，采用旋转门的须另设残疾人入口。所有建筑物走廊的净空宽度应在1．3m以上，公厕应设有带扶手的坐便器，门隔断应做成外开式或推拉式，以保证内部空间便于轮椅进入。电梯的入口净宽均应在0．8m以上。

（三）《城市道路和建筑物无障碍设计规范》

该规范于2001年8月1日起正式实施。

城市中心区、商业区、居住区及主要公共建筑设置的人行天桥和人行地道应设符合轮椅通行的轮椅坡道或电梯，坡道和台阶的两侧应设扶手，上口和下口及桥下防护区应设提示盲道；桥梁、隧道入口的人行道应设缘石坡道，桥梁、隧道的人行道应设盲道；立体交叉的人行道口应设缘石坡道，立体交叉的人行道应设盲道。

2．城市道路无障碍设计

（1）人行横道：城市中心区道路、广场、步行街、商业街、桥梁、隧道、立体交叉及主要建筑物地段的人行横道应设盲道；人行天桥、人行地道、人行横道及主要公交车站应设提示盲道。坡道与梯道：城市主要道路、建筑物和居住区的人行天桥和人行地道，应设轮椅坡道和安全梯道；在坡道和梯道两侧应设扶手。城市中心地区可设垂直升降梯取代轮椅坡道。

（2）标志：在城市广场、步行街、商业街、人行天桥、人行地道等无障碍设施的位置，应设国际通用无障碍标志；城市主要地段的道路和建筑物宜设盲文位置图。

3．公共厕所和专用厕所

公共厕所无障碍设施与设计应符合规定要求，如洗手盆两侧和前沿50mm应设安全抓杆，小便器两侧和上方应设安全抓杆；男、女公共厕所应各设一个无障碍隔间厕位，其结构和尺寸应符合规定要求，且应设水平抓杆和垂直抓杆等；专用厕所无障碍设施与设计应符合规定要求，如面积不小于2m×2m，对门扇、坐便器、洗手盆、放物台、挂衣钩、呼叫按钮均应符合规定要求等。

4．建筑物无障碍标志

在城市广场、步行街、商业街、人行天桥、人行地道等无障碍设施的位置，应设国际通用无障碍标志；城市主要地段的道路和建筑物宜设盲文位置图。

［1］　王玉龙．康复评定学［M］．北京：人民卫生出版社，2008．

［2］　周菊芝，周立峰．康复评定技术［M］．北京：人民军医出版社，2008．

［3］　卓大宏，戴红．我国康复治疗技术岗位任务分析的研究［J］．中国康复医学杂志，2004，19（6）：411－412．

［4］　南登崑．康复医学［M］．北京：人民卫生出版社，2008．

［5］　恽晓平．康复评定疗法学［M］．北京：华夏出版社，2005．

一、单项选择题

1．对环境障碍评定时可分为几级？（　　）

A．2级　　B．3级　　C．4级　　D．5级　　E．6级

2．人造环境有两大类型的几个环境？（　　）

A．3　　B．5　　C．7　　D．9　　E．11

3．我国六类残疾人中，每类残疾评定标准分为几个等级？（　　）

A．2　　B．3　　C．4D．5　　E．6

4．环境评定后进行环境改造时，优先考虑的原则是（　　）。