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患者高某，女，68岁，患脑梗塞十余天，行走缓慢，表情痛楚，面容憔悴；患者曾分别于2002年和2005年患过两次脑出血，2009年患过一次脑梗塞，今为第四次因脑血管疾病入院，既往有高血压史。现有失语、饮水呛咳、吞咽困难等症状。头部MRI：可见大面积梗死，尤以桥脑部位为甚。

任务一　通过临床检查进行吞咽障碍评定

任务二　通过辅助检查进行吞咽障碍评定

吞咽障碍是指在食物经口腔、咽部、食管到达胃的过程中出现障碍的一种表现。患者的临床表现为对液体或固体食物吞咽时发生呛咳、哽噎。吞咽障碍分器质性和功能性两种。前者主要发生在口腔、咽、喉部的恶性肿瘤手术后，由解剖结构异常引起。后者则由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉疾病等引起，在解剖结构上没有异常，为运动异常引起的障碍。

吞咽功能障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命。因此，当患者出现吞咽功能不协调时，就应引起注意并及早治疗。

（一）正常的吞咽过程

正常的吞咽功能是保证人体获取足够营养的必要条件。吞咽动作的完成需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的相互协调。正常的吞咽涉及口、咽、喉部和食管共55块肌肉，9块喉软骨及上颌骨、腭骨、下颌骨，由6对颅神经、3对颈神经支配，受位于脑干和大脑皮质2个中枢的调控。由此可见，吞咽是人类最复杂的行为之一。食物由口腔传送到胃的过程可分为4个时期，分别是制备期、口腔期、咽期和食管期。

在制备期，食物置于口腔内，在神经的支配和唾液的帮助下，唇、齿、舌、颊将食物磨碎形成食团。这一过程需要舌的搅拌和面肌控制食团或液体，封闭嘴唇以防止食物漏出，所需时间由食物种类、进食量、进食习惯、情绪等决定。

舌将食团推至口咽部以触发吞咽反射。此期口唇紧闭，舌上举，口腔内压力上升，食团沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达吞咽反射的部位，所需时间约为1s。

咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一时期必须迅速、安全、有效，使呼吸仅有短暂的中断，并保护气道，以防止食团误吸入肺。咽期随着舌将食团推送至口腔后部，食团刺激软腭部的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩，使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻回通路；声带内收，喉头升高并紧贴会厌，封闭了咽与气管的通路；呼吸暂时停止；由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽部被挤入食管。这一期进行的极快，通常约需1s。

食团由环咽括约肌处送到胃。食管平滑肌和横纹肌收缩产生的蠕动波推动食团，使食团由环咽括约肌处移动到贲门。正常人完成食管期需要8～20s。

（二）引起吞咽障碍的常见疾病

1．神经系统疾病

（1）脑血管疾病：脑出血、脑梗死、脑血管畸形等。引起吞咽障碍的主要表现为食物或液体从口中漏出、鼻反流、吞咽时咳嗽、食物清除不完全、气道堵塞等。

（2）脑外伤：表现有吞咽启动延迟、舌控制能力下降、咽肌收缩力下降等。

（3）帕金森病：特点是因张力增高及震颤所致的口、咽、舌肌僵硬、吞咽频率下降、流涎等。

（4）脊髓损伤：可导致真性球麻痹吞咽障碍。

2．非神经系统疾病

（1）头颈部肿瘤：喉部肿瘤切除术后，喉上提困难，不能封闭呼吸道。放射治疗后可导致咽喉部水肿、感染。

（2）咽喉炎症：如急、慢性咽喉炎等。

（3）食管贲门肿瘤：可导致食管期吞咽障碍。

（一）吞咽障碍的评定方法

近年来，随着对吞咽障碍的不断研究，发现其发病率较高，尤其是在老年人群中。一份关于老年人进食困难的调查发现，有87%接受调查的老年人有不同程度的进食困难，其中，68%的表现为明确的吞咽障碍，46%的有经口摄食困难，35%的有进食姿势不良。此外，在脑血管意外、脑外伤和帕金森病患者中，其发病率也高达20%～40%。吞咽障碍会严重影响患者的生活质量，甚至导致患者死亡。因此，在临床工作中开展对吞咽障碍的评定，明确诊断吞咽障碍的性质及其部位，显得尤为重要。

评定时，患者若意识清晰，病情稳定，能够遵循指令，运动控制较好，能经口摄入全部热量、营养、药物，可以进行吞咽评定。患者若吞咽时喉上抬缺失或明显减退、中至重度构音障碍、重度智力障碍、严重的肺部疾病和保护性咳嗽缺失，则不适合进行吞咽评定。

目前，对吞咽障碍的评定方法，主要有临床检查和辅助检查两大类。前者主要包括一般检查、口腔功能评估、吞咽及摄食过程的评估等，后者主要包括放射学检查、内窥镜检查、食管测压检查等。

临床检查是吞咽障碍最基本的评估方法。其目的是：了解患者病史，检查吞咽障碍是否存在；弄清吞咽障碍的病因，为吞咽障碍的进一步检查和治疗提供依据。具体的检查包括：一般检查、口腔功能评估、吞咽功能评估等。

（1）询问患者在主观上吞咽异常的详细描述：吞咽困难的持续时间、频率、加重和缓解的因素、症状、继发症状、食物的性状及冷热的影响。

（2）相关的既往史：一般情况、家族史，以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史，目前的治疗和用药情况。

（3）临床观察：胃管、气管切开情况，营养、脱水、流涎、精神状态。

（4）言语功能、体重、吞咽肌和结构等。

2）口腔功能评估

因口腔是吞咽与发音共用器官，所以对口腔功能评估常采用Frenchay构音障碍评估表中有关吞咽过程口腔肌肉活动功能的项目进行评估。包括：

（1）唇的运动：在静止状态下唇的位置、做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音以观察会话时唇的动作。

（2）颌的位置：在静止状态下颌的位置，言语时颌的位置。

（3）软腭运动：观察进食时是否有反流入鼻腔；发“a”音5次，观察软腭在抬升、言语时是否有鼻腔漏气。

（4）喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性。

（5）舌的运动：在静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。共6项检查，每项最低分为1分（e级），最高分为5分（a级），16分以上为相对安全。

3）吞咽功能评估

常用的简单、实用的吞咽功能评估法有两种：反复唾液吞咽试验和饮水试验。

（1）反复唾液吞咽试验

患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30s内患者吞咽的次数和活动度，高龄患者30s内完成3次即可。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令时，可在口腔和咽部做冷按摩，以观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。

饮水试验（表5－4－1）由日本学者洼田俊夫在1982年提出，主要通过饮水，观察患者的吞咽功能，故又俗称为洼田饮水试验。让患者像平常一样喝下30mL水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，并进行评价。

4）摄食－吞咽过程的评估

通过意识程度，进食情况，唇、舌、咀嚼运动，食团运送情况，吞咽后有无食物吸入、残留等相关项目，来观察和评估患者在摄食－吞咽过程中各个阶段出现的问题。

（1）吞咽X线荧光透视检查

吞咽X线荧光透视检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是利用X线透视检查观察患者吞咽各时期的运动情况，评定吞咽障碍的部位及程度，是临床诊断吞咽功能障碍的首选措施。具体检查方法是在X线透视下观察患者吞咽不同黏稠度的、由钡剂包裹的食团和不同容积的食团的情况，并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段（包括口腔期、咽期、食管期）的情况进行评估，同时将荧光屏和录像机连接，将吞咽全过程的图像资料完整地记录下来，以便于进行详细的评估和分析。VFSS也能观察舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的转运过程。

VFSS通过对吞咽时口腔内的咀嚼运动、喉部的上提及关闭、咽部的蠕动及环咽肌的开放，钡剂包裹的食团通过的路径，吞咽后口腔、梨状隐窝、会厌谷的食物残留，吸入量及患者清除吸入物的能力等各方面的观察，评估口咽部结构及参与吞咽的肌肉的协调性。具体的评定标准如下（表5－4－2）：其中10分为正常，7～9分为轻度异常，2～3分为中度异常，0分为重度异常。

吞咽X线荧光透视检查简单易行，对于发现吞咽运动的细微异常改变较敏感，能区分造成吞咽障碍的结构异常和功能异常，因此，VFSS在临床上得到了较广泛的使用，也被称为诊断吞咽障碍，并成为确定口咽功能紊乱机制的金标准。

（2）纤维内镜吞咽检查（fibreoptic endoscopic exploration of swallowing，FEES）

检查时，患者取坐位，局部麻醉后将纤维内镜顺一侧鼻腔至口咽部插入，先评价舌、软腭、咽及喉的解剖结构和功能。然后让患者吞咽经染色技术染成蓝色的液体、浓汤及固体等不同黏稠度的食团，以观察患者的吞咽情况，即检查咽壁、喉和会厌运动，观察咽期吞咽活动速度，记录会厌和梨状隐窝是否存在残留物，以及误吸的程度及清除食团的能力等。

（3）食管测压检查

用于判断食管的运动功能，是目前唯一能定量分析咽部和食管力量的检查手段。对于吞钡检查结果正常或不能确定吞咽困难的患者可进行测压检查。检查时用专用的导管测定上食管括约肌（UES）的静息电压及松弛情况、咽部的收缩及蠕动，并以此来评价吞咽过程。测定过程中应特别关注UES的松弛与咽部收缩的协调性。

通过放置超声探头了解制备期、口腔期和咽期的软组织运动情况。超声检查操作简单，且无创伤性，尤其适用于了解有吞咽障碍的儿童的舌部协调运动障碍的检查。

（二）吞咽障碍的评定标准

根据误咽的程度及食物在口腔内的加工能力将吞咽障碍分为7级，具体评定标准见表5－4－3。

患者高某，患脑梗塞十余天，有失语症状，问诊资料无法采集，家属代为主诉。通过观察发现，患者静止时嘴角偏向右侧，不能完成闭唇鼓腮动作。对患者进行洼田饮水试验，患者饮水时多次出现呛咳，无法将水全部饮完。根据洼田饮水试验的评定标准，患者存在吞咽异常。

神经源性吞咽障碍根据病变部位不同可分为真性球麻痹吞咽障碍及假性球麻痹吞咽障碍，两者表现及预后不同，应予以鉴别（表5－4－4）。

表5－4－4　真性球麻痹吞咽障碍与假性球麻痹吞咽障碍的鉴别

［1］　窦祖林．吞咽障碍评估与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2009．

［2］　窦祖林，郭铁成．关注吞咽障碍的临床康复与研究［J］．中华物理医学与康复杂志，2009，31：793－794．

［3］　李俊樱，窦祖林．吞咽障碍的功能性检查进展［J］．中华物理医学与康复杂志，2003，25：505－508．

［4］　恽晓平．康复疗法评定学［M］．北京：华夏出版社，2005．

［5］　周菊芝，周立峰．康复评定技术［M］．北京：人民军医出版社，2008．

［6］　卓大宏．中国康复医学［M］．北京：华夏出版社，2003．

一、单项选择题

1．咽期是指（　　）。

A．口腔内　　　　　　B．从口腔到咽　　　C．从口腔到食管

D．沿食管下行到胃　　E．从咽到食管上端的环咽括约肌处

2．形成食团是在吞咽过程中的哪个时期？（　　）

A．制备期　　　B．口腔期　　C．咽期　　D．食管期　E．咀嚼期

3．洼田饮水试验时，患者喝30mL水，两次以上喝完，有呛咳，吞咽障碍程度为（　　）。