项目三 儿童言语发育迟缓评定
一、项目要求
【知识要求】
（1）掌握儿童言语发育迟缓的定义。
（2）了解儿童言语发育迟缓的病因。
（3）熟悉儿童言语发育迟缓的主要表现。
（4）掌握儿童言语发育迟缓的评定方法。
【能力要求】
（1）能运用日本S－S言语发育迟缓检查法对儿童言语发育迟缓实施评定。
案例引导
患者孙某，男，4岁，其母怀孕期间营养不良，出生时体重2kg，出生后一直与父母一起生活，父母身体健康，正常喂养。患者现在已经4岁，但言语能力明显落后于同龄小孩，表现为言语技能较低，在交流过程中多只能用单词而缺乏完整的句子，时而也用手势表达个人想法。
请对患者进行言语功能评定，明确有无言语功能障碍，以及言语功能障碍的类型。
二、工作任务
任务一 运用日本S－S言语发育迟缓检查法对言语发育迟缓患儿实施评定
三、背景知识
（一）定义
言语发育迟缓是指语言发育期的儿童其言语发育没有达到与其年龄相应的水平，以至于不能够与正常儿童同样用言语符号进行语言理解、表达及交流。表现为说话延迟、语言理解和表达障碍，是由于言语功能发育障碍所致。
（二）儿童言语发育迟缓的病因
影响儿童言语发育的原因很多，常见的有视觉障碍（聋、重听等）、交往障碍（自闭症、自闭倾向等）、智力发育迟缓、不适当的语言环境异常、发音器官的形态或运动异常、脑发育不全及脑损伤等。
1．听觉障碍
听觉障碍对儿童的言语发育影响是最为明显的，如果在言语发育期间长期存在对口语信息的输入障碍，则言语信息的接受和信息发出会受到影响，导致言语发育迟缓。
2．视觉障碍
视觉障碍是指儿童对言语信息中表示方位的名词、表示色彩的形容词理解（信息输入）受到影响，导致这些词在运用时显示出明显的障碍。
3．儿童自闭症
自闭症导致儿童对作为言语交流对象的存在及言语刺激本身不关心，而影响其言语的发育。在言语表现上，有模仿言语及与场合不符的自言自语，人称代词的混乱使用，没有抑扬顿挫的单调讲话方式等。
4．智力发育迟缓
智力发育迟缓所致的言语发育迟缓所占的比例较大。表现为患儿言语的接受（理解）和发出（表达）均较实际年龄迟缓，常有模仿语言。在行为方面常伴有注意力不集中、多动等异常行为。
染色体异常、胎儿期感染性疾病、新生儿窒息、核黄疸、脑炎及脑膜炎、先天性代谢异常、脑肿瘤等是智力发育迟缓的常见原因。
5．不良的言语发育环境
在儿童口语发育的1～3岁阶段，如果言语环境过于复杂，或长时间脱离母语环境，或者亲子之间语言沟通不足，都势必会影响儿童语言信息的获得，导致言语发育迟缓。
6．构音器官的异常
如因脑性瘫痪所致的构音器官运动障碍，因唇腭裂所致的构音器官结构异常等，均会引起言语发育迟缓。
（三）儿童言语发育迟缓的主要表现
1．言语表达障碍
言语发育迟缓的患儿口语表达能力明显低于同年龄小儿，或伴有发音的异常，但患儿的非语言交流能力（如运用手势等）正常。表现为2岁多的小孩只会讲单字，3岁多的小孩词汇量少、语法错误多、讲话过短、句子结构幼稚、常忽略开头和结尾。由于说的话不被人理解，患儿可出现焦虑不安甚至哭闹情绪、社交困难、行为问题、多动注意力缺陷等。
2．对事物或口语理解障碍
患儿在表达障碍的同时，也可表现为对事物或他人口语的理解障碍，尤其是智力发育迟缓的患儿，可能与其长时间内掌握新的词句困难有关。
3．交流障碍
部分言语发育迟缓的患儿因言语或非言语交流障碍，表现为发音含糊不清，令人难以理解或回答问题时出现鹦鹉学舌样表现；3岁以下的小儿表现为经常使用手势或发出声响来表达自己的欲望，避免与父母或其他家庭成员进行眼神接触等。
在现实生活中，言语发育迟缓发生在患儿个体身上，往往出现：①过了说话的正常年龄仍不会说话，或说话很晚；②开始说话后，比别的正常孩子发育慢或出现停滞；③虽会说话，但言语技能较低；④词汇和语法均差于同龄儿童；⑤只会用单词，不会用句子表达；⑥交流技能低；⑦回答问题反应差；⑧言语理解和遵循指令困难。
（四）评定目的
儿童言语发育迟缓评价的目的主要有以下三点。
（1）发现和确定患儿是否存在言语发育迟缓。
（2）确定言语发育迟缓的类型。
（3）确定患儿的言语水平与正常儿童相比处于哪一个阶段。
评定的结果是制订训练计划的依据。患儿在初诊时由于不能很好地配合评定往往导致评定结果不够客观，所以不能仅仅满足于初期的评定结果，在训练过程中要进一步密切观察患儿表现，最后完成评定。在训练过程中，患儿的言语会发生变化或取得不同程度的改善，因此必须进行多次评定。这样才能为修订下一步的训练计划提供依据。
四、项目实施
（一）评定方法
儿童言语发育迟缓的检查方法很多，主要有日本S－S言语发育迟缓检查法（简称SS检查法）、美国ITPA检查法，这两种方法是单纯针对儿童言语发育水平检查的，还有些是在检查智力水平的方法中设定了与言语密切相关的语言功能区，以此来检查言语发育水平，如WISC－R韦氏学龄儿童智力量表、WPPSI韦氏学龄前儿童智力量表等。其中，日本S－S言语发育迟缓检查法是根据符号形式－指示内容关系制定的。
目前，我国采用的是中国康复研究中心根据日本S－S言语发育迟缓检查法，结合中国儿童言语发育的规律和汉语的语言体系制作而成的CRRC版S－S言语发育迟缓检查法。该法可查出言语发育迟缓儿童的言语发育年龄与实际生活年龄的差距、言语发育各个侧面的平衡情况以及其言语发育迟缓的状况与性质。其检查内容包括符号形式－指示内容关系、基础性过程、交流态度三个方面，但以符号形式－指示内容关系为核心，并将其标准化为五个阶段，见表5－3－1。
表5－3－1 符号形式－指示内容关系的阶段
1．第一阶段———事物、事物状态理解困难阶段
此阶段儿童对语言尚未掌握，并且对事物、事物状态尚处于未分化阶段。
此阶段儿童对物品的抓握、舔咬、摇动、敲打一般为无目的性的，属于自娱性质。例如：拿起勺子不是为了吃饭而是放到桌上敲打，在床边玩，放到嘴里啃咬，甚至扔到地上等。此时的儿童对于自己的欲求也不能用某种手段来表现与实现。在日常生活中常可见到他们毫无目的的玩、摇晃、唱歌（哼自己的歌），或玩耍中毫无缘由的拍手笑，或突然哭、闹、扔东西等，还常可见到自我刺激的行为，如将排泄物抹到床上、手上等。
2．第二阶段———事物性基础概念阶段
此阶段的儿童也是语言尚未获得阶段，但是与第一阶段不同的是此阶段的儿童对事物开始概念化，能根据常用物品的用途进行操作，对事物的状况也开始能够理解，并且能将人领到物品面前，利用呈现物品的行动来表达自己的要求。第二阶段的儿童其发育水平也有高低不同，可进一步分出三个亚项阶段：2－1阶段事物的机能性操作；2－2阶段的匹配；2－3阶段的选择。其中匹配与选择都是利用示范项进行操作，因为检查顺序不同，对儿童来说，意义也不同，因此分为两项。
（1）2－1阶段：事物的机能性操作。此阶段的儿童开始能进行对事物的机能性操作。例如，由原来拿起电话听筒就乱敲乱打发展到能将电话听筒放到耳朵上做打电话状，或拿起听筒能像成年人一样，用手指装模作样的拨弄号码盘等，此阶段儿童在日常生活中经过帮助与促进，对事物的机能性操作还是可以完成的。此检查分三项进行：事物，配对事物，镶嵌板。
（2）2－2阶段：匹配。此阶段儿童能够辨别出事物A与事物B之间的差距，能在规定范围之内进行比较匹配成对事物。如电话－听筒、书－书架等。如能够将画报、书本之类的东西归类放到书架上；能够将积木等玩具放到玩具柜里，这些行动就是“匹配行动”。检查也分三项进行，即三种事物，三种成对事物，三种镶嵌板。
（3）2－3阶段：选择。此阶段儿童能够根据他人给予呈示的示范项，从几个选择项中将与示范项有关的成对事物选择出来。与2－2阶段不同点在于：匹配是儿童拿物品去匹配示范项，而选择是在几种选择项中选择出一个与示范项成对的事物。
选择检查时，儿童与呈示的示范项之间要有一定程度的空间距离，也就是说使儿童抓不到物品为好。另外，儿童的视线不转向示范项的话，那么示范项就起不到示范作用。发育水平低的儿童视线转移很困难，因此选择行动很难成立。
3．第三阶段———对事物用符号的理解、表达阶段
此阶段的儿童符号形式－指示内容关系开始分化。语言符号大致分为2个阶段，即受事物特性限制的象征性符号———手势符号、幼儿语阶段；与事物的特性相关连性极少的任意性符号———成人语阶段。
本检查法将手势符号、幼儿语、成人语全部包括在第三阶段里，但又分别做了具体的亚项分类。
（1）3－1阶段：手势符号。此阶段儿童开始学习运用手势符号来理解与表达事物。可以通过他人的手势表达开始理解表达的是什么，还能够用手势向他人表达自己的要求等。
手势符号与幼儿语并不是同一层次的符号体系。从神经感觉回路来看，手势符号为视觉→运动回路，而幼儿语则为听觉→言语回路；视觉→运动回路无论是感觉还是运动，都与指示内容的关系都是直接的、鲜明的，而且是“一目了然的”。而听觉→言语回路比视觉→运动回路反应复杂，更难以掌握。在此检查法中将此两项分为3－1阶段手势符号及3－2阶段言语符号两种。
（2）3－2阶段：言语符号。此阶段儿童能将语言符号与事物相联系。从语言发展的角度来看，儿童是按照以下规律掌握语言符号的：①能用手势符号、幼儿语、成人语三种符号进行表达的事物名称；②只能用手势符号及成人语两种符号进行表达的事物名称；③只能用幼儿语及成人语两种声音语言符号进行表达的事物名称；④仅能用成人语进行表达的事物名称。
本检查方法在3－2阶段言语符号中共选了事物名称16个词汇，其中身体部分词汇6个、动词词汇5个、表示性状的词汇2个。3－1阶段手势符号的检查词汇中，使用的是第二阶段事物性基础概念中的词汇，以及3－2阶段语言符号词汇中相对应的手势符号。
4．第四阶段———组句（主要句子成分言语规则）阶段
此阶段儿童能将事物及事物状态用2～3个词组合连成句子，此阶段又根据句子的长短及语法关系将两词句和三词句分为两个阶段。
（1）4－1阶段：两词句。此阶段儿童开始学习用2个词组合起来表现事物、事物状态。儿童在此阶段能理解及表达的两词句各种各样，在本检查法中仅举了四种形式，即事物的性状（大小）＋事物；事物的性状（颜色）＋事物；主语＋宾语；谓语＋宾语。
（2）4－2阶段：三词句（言语规则）。此阶段儿童能够理解与表达三词句，但句子的表现形式及语法关系是多种多样的，在此检查法中只限定了具有代表性的两种形式，即①事物的性状（大小）＋事物的性状（颜色）＋事物，例如，大的红色的帽子（或大红帽子），小黄鞋等；②主语＋谓语＋宾语，例如，妈妈吃苹果，弟弟洗香蕉等。
在第四阶段中，要求句子的非可逆态，只要儿童能够理解句子的结构成分是不能互相颠倒的即可（主语与宾语）。例如，“弟弟吃苹果”而不能为“苹果吃弟弟”。
5．第五阶段———句子形式阶段
此阶段的儿童能够用三词句理解与表达事物状态，但与第四阶段的不同点在于，此阶段的句子为可逆状态。如“小鸡追小鸭”可逆为“小鸭追小鸡”，但句子的意思却完全不同。这种类型的句子比非可逆句复杂，对儿童来说难度较大，在语言发育阶段如果达不到第五阶段的儿童，常常将主语与宾语互相颠倒。5－1阶段为主动语态，如“小鸡追小鸭”；5－2阶段为被动语态，如“乌龟追小鸡”、“小鸡被乌龟追”。
（二）评定结果
1．评定总结
以上检查结束后，对检查结果和收集的病史资料进行综合、分析，作出诊断。日本S－S言语发育迟缓检查法检查结果显示的阶段要与实际年龄语言水平阶段进行比较，如低于相应阶段，可诊断为语言发育迟缓，各阶段与年龄的关系见表5－3－2。
表5－3－2 符号形式－指示内容的关系及年龄可通过阶段
2．分类
（1）按交流态度分类 分为两群：Ⅰ群，交流态度良好；Ⅱ群，交流态度不良。
（2）按符号形式－指示内容的关系分群 分为A、B、C三个主群。
再根据符号形式－指示内容相关的检查和操作性课题（基础性过程）的完成情况相比较，将以上的A群和C群又共分为6个亚群。
A群：语言符号尚未掌握，符号形式－指示内容关系的检查在3－1阶段以下，不能理解口语中的名词。
A群a：操作性课题及符号形式－指示内容的相关检查均落后于实际年龄。
A群b：操作性课题好于符号形式－指示内容的相关检查。
B群：无亚群，但应具备以下条件：①实足年龄在4岁以上；②词句理解在4－1阶段以上；③一般可以用数词表达；④言语模仿不能，或有波动性；⑤上述②～④的状态持续1年以上；⑥无运动功能障碍。
C群：语言发育落后于实际年龄，符号形式－指示内容的相关检查在3－2阶段以上。亚项分类如下。
C群a：操作性课题和符号形式－指示内容相关的理解和表达全面落后。
即 操作性课题＝语言符号的理解＝表达
C群b：操作性课题好于符号形式－指示内容的相关情况。
即 动作性课题＞语言符号的理解＝表达
C群c：语言符号的理解好于表达，操作性课题检查基本与语言符号理解相当。
即 动作性课题＝语言符号的理解＞表达
C群d：语言符号表达尚可，但理解不好，此亚群多见于孤独症或有孤独倾向的儿童。
案例解析
患者孙某，4岁，根据其母亲怀孕期间营养不良病史、出生后语言学习环境正常，以及其言语功能表现等情况，初步考虑为言语发育迟缓。康复治疗师要针对患者实施失语症评定。在实施评定前，先与患儿及家长进行相应的沟通。治疗师可以选用日本SS言语发育迟缓检查法作为言语发育迟缓的评定的方法。通过评定，明确患儿言语发育迟缓的存在，并进一步明确言语发育迟缓的类型，为康复计划提供依据。
五、知识拓展
儿童言语发育的分期
儿童言语发育可以分为四个时期。
第一期：（1～1岁半）单字句期。该阶段幼儿表达自己的需求几乎全用单字句。
第二期：（1岁半～2岁）双字期或多字句期。该阶段幼儿发现什么东西都可予以命名，并热心问事物的名字。用语除名词外出现动词、形容词，表达意思常用双字句叙述。
第三期：（2～2岁半）接受各语言社会的传统，学习成人文法。
第四期：（2岁半～3岁）用复杂句为其特征。由使用单纯的并列法进入使用从属法条件句和附属句等复杂句型。特别喜欢问“为什么”，这时期儿童进入好问期。
一般儿童的语言学习从一岁开始，经过上述四个时期才能大致完成。
参考文献
［1］ 廖鸿石．康复医学理论与实践［M］．上海：上海科技出版社，2001．
［2］ 卓大宏．中国康复医学［M］．2版．北京：华夏出版社，2003．
［3］ 南登崑．康复医学［M］．4版．北京：人民卫生出版社，2008．
［4］ 顾建安．康复医学［M］．4版．北京：科学出版社，2008．
［5］ 王玉龙．康复功能评定［M］．北京：人民卫生出版社，2008．
［6］ 李胜利．语言治疗学［M］．北京：人民卫生出版社，2008．
［7］ 姜泗长．言语语言疾病学［M］．北京：科学出版社，2005．
复习思考题
一、单项选择题
1．下列不属于言语障碍的是（ ）。
A．失语症 B．构音障碍 C．语言发育迟缓
D．语言失用 E．口吃
2．失语症的言语功能障碍问题不包括（ ）。
A．语言符号的感知 B．语言符号的理解 C．语言符号的表达
D．语言符号的组织运用 E．出生后一直不能表达言语
3．控制言语表达的语言中枢部位是（ ）。
A．Wernicke区 B．Broca区 C．颞横回
D．额叶后部 E．以上均不是
4．失语症的主要语言症状不包括（ ）。
A．听理解障碍 B．口语表达障碍 C．声音沙哑
D．书写障碍 E．阅读障碍
5．能说几个固定的词或短语，如“妈妈”、“滴滴答答”、“沙发”，有时会发出无意义的声音，应为（ ）。
A．错语 B．找词困难 C．刻板语言 D．复述困难 E．发音障碍
6．目前，英语国家普遍采用的失语分类方法是（ ）。
A．西方失语成套测验 B．改良波士顿诊断性失语症检查
C．波士顿诊断性失语症检查 D．明尼苏达失语症测验
E．以上均是
7．表现为说话不流畅、缓慢，并伴有全身用力、叹气及附加表情和手势，应为（ ）。
A．语法错误 B．说话费力 C．错语 D．复述困难 E．刻板语言
8．口语理解障碍、口语表达相对较好的情况，常见于（ ）。
A．Broca失语 B．完全性失语 C．传导性失语
D．命名性失语 E．Wernicke失语
9．命名性失语病灶部位是（ ）。
A．丘脑或基底节、内囊 B．颞上回后部 C．颞中回后部
D．左弓状束及缘上回 E．分水岭区
10．目前，我国汉语失语症评定常用的方法是（ ）。
A．BDAE评定法 B．WAB评定法 C．ABC评定法
D．Frenchay评定法 E．S－S检查法
11．言语表达不流畅，理解较好，复述差的失语症是下列哪一种？（ ）
A．完全性失语 B．Broca失语 C．Wernicke失语
D．传导性失语 E．命名性失语
12．下列哪种不是构音障碍的正确类型？（ ）
A．痉挛型构音障碍 B．运动过强型构音障碍 C．器质型构音障碍
D．功能型构音障碍 E．传导型构音障碍
13．下列哪种是构音障碍正确的语言特征？（ ）
A．口语表达障碍，自发语言不流利
B．听理解、语法正常，能正确选择词汇
C．口语理解障碍，自发语言流利
D．自发性找词困难，用迂回语言表达
E．听理解、文字理解、命名、复述、读词、书写均出现严重障碍
14．中国康复研究中心构音障碍评定法的构音检查范围及方法项目不包括下列（ ）。
A．单词检查 B．音节复述检查 C．文章水平检查
D．构音类似运动检查 E．运动速度检查
15．以下哪项不属于儿童语言发育迟缓的主要表现？（ ）
A．语言交流能力（如运用手势等）正常
B．表达障碍的同时，也可有口语的理解障碍
C．发音含糊不清，令人难以理解或回答问题时出现鹦鹉学舌
D．发声困难、发音不准、咬字不清、音调和音量异常
E．只会用单词，不会用句子表达
16．儿童语言发育迟缓的S－S检查法中核心检查内容是（ ）。
A．符号形式－指示内容关系B．基础性过程C．交流态度
D．手势符号E．被动语态
二、名词解释
1．失语症
2．构音障碍
3．言语发育迟缓
三、简述题
1．简述失语症的主要言语症状。
2．简述失语症的分类及其临床特征。
3．简述失语类型的评定方法。
4．简述中国康复研究中心构音障碍评定法的评定内容。
5．简述日本S－S言语发育迟缓检查法对语言发育迟缓的分类。
部分参考答案
一、单项选择题
1．D 2．E 3．B 4．C 5．C 6．C 7．B 8．E 9．C 10．C 11．B 12．E 13．B 14．E 15．D 16．A
（杨 毅）